Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

с интеллектуальным уровнем здоровых членов семьи и не достигает степени олиго-

френии. На рентгенограмме черепа, как правило, выявляются черты открытой ги-

дроцефалии.

Непрогредиентную умственную отсталость патогенетически связывают с гетерото-

пией нейронов. Предположительно заболевание обусловливается аутосомно-доминант-

ным геном с почти полной пенетрантностью и резко варьирующей экспрессивностью.

 Специфического лечения болезни не существует. Применяют хи-

рургическое вмешательство по удалению опухолей.

При симптоматическом лечении противопоказано применение стимулирующих

препаратов из-за возможности усиления роста опухолей.

Туберозный склероз

 (эпилойя, болезнь Прингла — Бурневиля) описан в конце

прошлого века. Данные о его частоте в разных популяциях различны: от 1:20 000 до

1:100 000. Среди детей с глубокой умственной отсталостью это одно из нередких

менделирующих наследственных заболеваний.

В контингенте больных медико-генетического отделения его частота дости-

гает 1 %.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Первым признаком поражения, часто присутст-

вующим уже с момента рождения ребенка, является наличие депигментированных

пятен на коже. Число их может быть различным — от единичных пятен до несколь-

ких десятков; диаметр различный, иногда превышает 1 см; форма пятен, как пра-

вило, овальная, округлая или листовидная.

Другим характерным признаком является adenoma

 которая появля-

ется и к

 году жизни и представляет собой бледное или

узелковое высыпание в виде просяных зерен, плотных на ощупь. Расположена сыпь

главным образом на лице в виде бабочки и на подбородке. Следует отметить, что

название "сальные аденомы", данное этим образованиям в прошлом веке, не соот-

ветствует их гистологическому строению. Структура этих опухолей обусловлена

гиперплазированными сосудами, разрастанием фиброзной ткани и незрелыми воло-

сяными фолликулами.

Реже отмечаются такие изменения кожи, которые также возникают с возрас-

том, — участки "шагреневой кожи", обычно расположенные в пояснично-сакраль-

ной области, фибромы вокруг ногтевых лож, очаги и гиперпигментации. Поражение

глаз характеризуется факоматозными изменениями сетчатки. Реже встречаются дру-

гие глазные симптомы: катаракта, узелковые изменения конъюнктивы, пигментная

ретинопатия.

На рентгенограмме наблюдаются внутримозговые петрификаты, признаки ги-

дроцефалии, очаги склероза в костях свода черепа. У некоторых больных обнаружи-

ваются явления микроцефалии, гемиатрофии мозга, а также участки разрежения

костной ткани.

Неврологическая картина может характеризоваться легкой пирамидной симп-

томатикой, реже бывают параличи и парезы. Общей диспластичности, свойственной

больным нейрофиброматозом Реклингхаузена, у детей с туберозным склерозом не

наблюдается. У больных более старшего возраста проявляется склонность к развитию

опухолей, особенно часто встречаются рабдомиома сердца и опухоли почек. На-

рушения нервной системы проявляются главным образом судорогами и умственной

отсталостью.

У детей психопатологическая симптоматика и структура интеллектуального

дефекта зависят, помимо особенности течения заболевания, также от возраста, в

котором оно манифестировало [Калинина Л.М., 1973]. При злокачественном тече-

нии нервно-психические нарушения наступают уже на 1-м году жизни и носят

выраженный прогредиентный характер. Преобладают пароксизмы пропульсивные,

тонические и фокальные. Выражена склонность к серийному течению припадков.

Недоразвитие интеллектуальных функций часто соответствует идиотии или

глубокой имбецильности, наблюдаются состояния психомоторного возбуждения или

заторможенности с элементами застывания, двигательными стереотипами, что иног-

да придает заболеванию шизофреноподобную окраску.

Другим типом слабоумия при туберозном склерозе является органическая де-

662

 при относительно неглубоком общем психическом недоразвитии. Этот тип

слабоумия развивается чаще при возникновении заболевания в возрасте после 3 лет

и начале его прогрессирования в позднем дошкольном или школьном возрасте. При

этом эпилептиформные пароксизмы появляются в начале заболевания (в возрасте

3—4 лет) после периода нормального развития ребенка, но в дальнейшем не обна-

руживают выраженной прогредиентности. Усиление психических расстройств может

наблюдаться при возобновлении и утяжелении эпилептических приступов, часто с

появлением неврологических симптомов. Иногда преобладают изменения личности

по эпилептическому типу [Калинина Л.М., 1973]. Помимо описанных, встречаются

и другие варианты умственной отсталости, в частности возможно неглубокое пси-

хическое недоразвитие олигофренической структуры без какого-либо проявления

судорожного синдрома. Позднее на этом фоне могут развиться симптомы текущего

органического поражения мозга с психозами и дальнейшим углублением интеллек-

туального дефекта.

Иногда проявления судорожного синдрома встречаются у интеллектуально пол-

ноценных больных. Отмечаются также изменения типа психопатий и психозов. По

разнообразию психопатологических нарушений у больных, различию глубины ин-

теллектуального дефекта, а также по вариабельности темпа прогрессирования пси-

хопатологических изменений туберозный склероз сходен с энцефалотригеминаль-

ным ангиоматозом и резко отличается от нейрофиброматоза Реклингхаузена. Эта

разница объясняется принципиальными патогенетическими различиями: возмож-

ным разнообразием локализации и темпа прогрессирования текущего патологичес-

кого процесса при туберозном склерозе и синдроме Стерджа — Вебера и внутри-

утробно возникшем нарушении строения мозга при нейрофиброматозе.

Диагноз туберозного склероза при наличии наиболее патогномоничного симп-

тома — adenoma

 — несложен. В раннем возрасте внезапно появившиеся

судороги у ребенка, сопровождающиеся остановкой или быстрым регрессом психи-

ческого развития, и наличие депигментированных множественных пятен на коже

также настолько специфичны в своем сочетании, что позволяют диагностировать

туберозный склероз еще до появления "сальных аденом".

Анатомически изменения в мозге заключаются в наличии гладких, серых или

перламутрово-белых узелков, состоящих из глиальной ткани; большая часть их

 Изменения затрагивают главным образом большие полушария,

но встречаются и в стволе мозга, мозжечка и в спинном мозге. Расположение узелков

в эпендиме желудочков может вести к гидроцефалии. Встречаются опухоли мозга,

сердца, почек — гамартомы, рабдомиомы. Возможны также костные изменения

черепа, кисти, утолщения кортикального слоя костей и др.

Заболевание вызывается аутосомно-доминантным геном с очень варьирующей

экспрессивностью и почти полной пенетрантностью. Более 80 % случаев обусловле-

но вновь возникающими мутациями. В основе действия мутантного гена лежит

аномалия развития мезодермы и эктодермы. Выделено 2 генных локуса туберозного

склероза — 9q24 и 16з13 [Tovey S. et

 1994].

 Специфического лечения нет. Больные с эпилептиформным син-

дромом нуждаются в постоянной противосудорожной терапии. Однако судорожный

синдром с трудом поддается лечению. Нередко больные с тяжелой формой заболе-

вания погибают от эпистатуса.

Умственная отсталость при неврологических

и

 заболеваниях

Среди наследственных заболеваний, затрагивающих мышечную и нервную
системы, очень велика доля тех форм, которые могут сопровождаться ин-

теллектуальным дефектом. При некоторых из этих заболеваний интеллекту-

альный дефект имеет врожденный непрогредиентный характер, при других —
проявляется очень рано и медленно прогрессирует. Итак, наследственные

663

неврологические и нервно-мышечные заболевания должны встречаться и
встречаются в контингенте умственно отсталых детей. Только среди врож-

денных или рано начавшихся атаксий и

 насчитывается не менее

40 генных дефектов, сопровождающихся умственной отсталостью [Калмы-

кова

 1976]. Однако большинство из них встречается очень редко;

многие описаны только в единичных семьях, часто у потомков родителей,
находящихся в кровно-родственном браке.

По-нашему опыту, в контингенте умственно отсталых детей, обследо-

ванных в

 консультации, вся группа прогрессирующих

заболеваний нервной и мышечной систем в целом составляет небольшую

долю. Самые частые из них — миопатия Дюшенна и миотоническая дистро-

фия. Дети, страдающие этими заболеваниями, до развития выраженных

проявлений со стороны мышечной системы нередко попадают под наблю-

дение детского психиатра с диагнозом "олигофрения".

Миотоническая дистрофия (атрофическая миотония, дистрофическая миотония,

болезнь Штейнерта — Баттона). Впервые заболевание было подробно описано в

1909 г. Его частота варьирует от 1:50 000 до 1:10 000. Необычно высокая распростр-

аненность миотонической дистрофии (1:3000) обнаружена в Северной Швеции.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Заболевание очень резко варьирует по клини-

ческой картине и срокам начала. При типичной картине оно начинается на

десятилетии жизни и характеризуется развитием следующих симптомов: миотонии,

атрофии мышц, особенно лица, шеи, дистальных отделов конечностей, катаракты,

раннего облысения, атрофии гонад. Однако умственная отсталость встречается при

внутриутробном начале этого заболевания.

Самый характерный симптом внутриутробного поражения — резко выражен-

ный двусторонний парез лицевой мускулатуры, так называемая лицевая диплегия:

лицо амимично, рот открыт, больной не может наморщить лоб, зажмурить глаза,

улыбнуться. При этом родители нередко отмечают такое лицо у ребенка с первых

недель жизни. Дети очень плохо сосут, не улыбаются. Для врожденной миотоничес-

кой дистрофии характерна также общая мышечная гипотония. Мышцы мягкие,

тестоватые на ощупь. Сухожильные рефлексы резко снижены или отсутствуют.

Дыхание вследствие поражения дыхательной мускулатуры учащенное, поверхност-

ное. Глотание часто затруднено, крик очень слабый. Нередко встречаются врожден-

ные уродства — косолапость, гиперостозы и асимметрия черепа, артрогрипоз; небо

всегда резко сужено, оно высокое, арковидное.

Дистрофические и особенно миотонические симптомы, характерные для забо-

левания при его обычном, позднем начале, у детей с внутриутробной формой

болезни выявляются только в более старшем (дошкольном) возрасте, но и тогда в

отличие от пораженных взрослых бывают выражены слабо. Катаракты (весьма час-

тый симптом при позднем начале заболевания) у детей, как правило, не бывает.

У детей старшего возраста уже появляются и атрофические изменения в мыш-

цах. Можно отметить и такие характерные для взрослых больных симптомы, как

западения в области височных ямок вследствие атрофии мышц, легкая атрофия

мышц голеней. Иногда отмечается своеобразный рост волос на лбу — залысины с

обеих сторон. Миотонические симптомы у детей школьного возраста иногда уже

легко выявляются при клиническом осмотре: дети медленно, с трудом разжимают

 в кулак пальцы при повторном действии.

Умственная отсталость при внутриутробном начале заболевания встречается у

всех пораженных: IQ от 20 до 70 ед.

Вопрос о наличии прогредиентности в интеллектуальном снижении у детей

является спорным. Истинная прогредиентность на клиническом уровне отсутствует.

Более того, отмечается некоторая положительная динамика в развитии моторики и

речи. Больным свойственны выраженная вялость, беспомощность даже при отсут-

ствии заметных двигательных нарушений. Как правило, они робки и послушны.

664

Очень характерна тяжелая дизартрия вследствие изменений лицевой мускулатуры и

мышц языка. При этом речь имеет выраженный носовой оттенок из-за фарингеаль-

ного пареза.

Диагноз ставят на основании клинической картины; окончательно он может

быть подтвержден в сомнительных случаях электромиографией, которая выявляет

изменения, характерные для миотоний, а также молекулярной диагностикой мутант-

ного гена.

Заболевание вызывается аутосомно-доминантным геном с резко варьирующей

экспрессивностью.

 ген передается практически всегда матерью. Насле-

дование дефекта от матерей, возможно, связано с резкими эндокринными наруше-

ниями у пораженных мужчин, приводящими к бесплодию. Механизм действия

мутантного гена и патогенез умственной отсталости неясны. Но определены струк-

тура и локализация мутации. Заболевание вызывается (аналогично синдрому Мар-

тина — Белл) амплификацией, т.е. повышением числа нуклеотидов в определенном

регионе одной из хромосом

 Число повторов нуклеотидов увеличивается

при передаче мутации из поколения в поколение. Тяжесть заболевания четко кор-

релирует с численностью этих повторов. Наибольшее их число определяется

 при

врожденной тяжелой форме заболевания [Brook J.D. et

 1992]. Выявленный

механизм объясняет феномен антиципации — утяжеления и все более раннего нача-

ла болезни в нисходящих поколениях.

 Специфического лечения не существует. При наличии атрофии

применяют анаболические стероиды (ретаболил, неробол), общеукрепляющую тера-

пию. В тех случаях, когда имеется значительно выраженная миотоническая симпто-

матика, назначают курсы дифенина по 0,03—0,05 г 3 раза в день, длительностью 2—3

нед. Предполагают, что дифенин оказывает угнетающее действие на синаптическую

проводимость и снижает посттетаническую активность в мышцах [Гехт

 Ильина

Н.А., 1982].

В настоящее время доступна пренатальная диагностика носительства гена мио-

тонической дистрофии.

Прогрессирующая мышечная дистрофия

 (миопатия Дюшенна) как самостоятель-

ная клиническая форма в группе мышечных дистрофий достаточно хорошо изучена.

Впервые она была подробно описана в

 г. Частота в популяции — 1:30 000.

К л и н и ч е с к а я  к а р т и н а . Наблюдается почти исключительно у мальчи-

ков. Основная симптоматика заболевания заключается в прогрессирующем нараста-

нии дистрофических изменений с постепенным обездвиживанием больного.

Поражаются прежде всего нижние конечности. Первые симптомы появляются,

как правило, в возрасте 2—4 лет, хотя до этого, уже на

 году жизни, двига-

тельная активность больных обычно снижена. Дети позднее начинают ходить,

 не

бегают, не влезают на стулья и т.п. В дальнейшем развивается специфическая

("утиная") походка с переваливанием из стороны в сторону.

Характерны псевдогипертрофии икроножных мышц при нарастании диффуз-

ной мышечной атрофии. Икроножные мышцы становятся плотными, увеличиваются

в объеме. Сухожильные рефлексы исчезают, но в ранней стадии заболевания они

могут быть даже несколько повышены.

Процесс имеет восходящий характер: помимо ног, мышечная слабость распро-

страняется на мышцы спины, грудной клетки, верхних конечностей. К

 годам

больные, как правило, полностью обездвижены. Смерть наступает в конце 2-го

десятилетия чаще всего от острой сердечной недостаточности или от пневмонии.

По данным разных авторов, 30—70 % больных миопатией Дюшенна страдают

умственной отсталостью. Последняя предшествует появлению мышечных наруше-

ний и не нарастает, несмотря на прогрессирование самого заболевания [Dubolitz V.,

1965,

 и др.].

Степень интеллектуального недоразвития может быть различной. Преобладают

больные с негрубым снижением интеллекта, но встречаются случаи олигофрении в

степени имбецильности.

 Врожденный характер интеллектуального дефекта в сочетании с

симптомами миопатии, проявляющимися на ранних стадиях главным образом за-

665

паздыванием в становлении моторики, нередко является причиной диагностических

ошибок при обследовании ребенка в раннем возрасте. В этих случаях иногда диа-

гностируют остаточные явления органического поражения мозга с умственной оста-

лостью и атонической формой детского церебрального паралича.

При дифференциальном диагнозе должен учитываться характер мышечных

нарушений: более резкое поражение проксимальных отделов мышц конечностей по

сравнению с дистальными, очень резко выраженная гипотония мышц. В сомнитель-

ных случаях диагноз уточняют с помощью электромиографии. На ЭКГ — изменения,

характерные для поражения мышц.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна вызывается рецессивным

геном, локализованным в Х-хромосоме.

П а т о г е н е з умственной отсталости при этом заболевании до конца полнос-

тью неясен. Анатомических изменений в мозге, как правило, не обнаруживают, хотя

описывают в отдельных случаях изменения корковой цитоархитектоники с гетеро-

топией нейронов.

 Эффективной патогенетической терапии нет. Проводят общеукреп-

ляющее лечение, включающее биогенные стимуляторы, аутогемотерапию, витамины.

Используются в лечении больных препараты, улучшающие синтез белка, в

частности анаболические гормоны (неробол, ретаболил). Наблюдался положитель-

ный эффект от применения аллопуринола — ингибитора ксантиноксидазы, участ-

вующей в распаде пуринов, а также препаратов из группы р-адреноблокаторов.

При решении вопроса о прогнозе потомства у женщин с установленным носи-

тельством гена миопатии Дюшенна методом выбора является определение пола

плода.

УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ

Этиология заболеваний этой группы чрезвычайно разнообразна. В части

случаев доказана или предполагается этиологическая роль наследственных

факторов. Вместе с тем нередко эти формы возникают в связи с воздейст-

вием различных факторов внешней среды. Именно к этой группе заболева-

ний наиболее применимы широко известные понятия гено- и фенокопиро-

вания.

Клиницисты хорошо знают, что не существует фенокопий болезни

Дауна, ФКУ, туберозного склероза и многих других наследственных забо-

леваний, характеризующихся множественными поражениями, а также тех,

для которых известен первичный биохимический дефект. Вместе с тем

многие давно дифференцированные формы интеллектуального недоразви-

тия чрезвычайно полиэтиологичны (микроцефалия, гидроцефалия и др.).

Они могут быть обусловлены самыми различными наследственными и сре-

довыми патогенными факторами. Характерно, что эти клинические формы

выделяются по какому-либо одному общему патогенетическому звену, они

не имеют множества патогномоничных признаков. Понятно, что существо-

вание фенокопий более вероятно именно в этих случаях, а не тогда, когда

выражен плейотропный эффект того или иного наследственного фактора.

В то же время, чем ближе диагностика заболевания к первичному биохи-

мическому дефекту, вызванному генной мутацией, тем меньше у этого

заболевания сходства с другими, прежде объединяемыми в одну группу.

Примером генетической гетерогенности в этом отношении является гипотире-

оз — единая форма на уровне клинической картины и патогенеза поражения

тканей (в том числе мозга). Однако при углубленном изучении это состояние

оказалось чрезвычайно гетерогенным при выявлении причин и механизмов,

обусловливающих дефицит гормонов щитовидной железы.

666