Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

100—200 мг в день, а также сонапакс (10—20 мг в день). Из антисудорожных

средств предпочтительны ламотриджин и депакин.

Для коррекции расстройств сна могут применяться транквилизаторы,

гипнотики и средства, направленные на нормализацию циркадного ритма

сон — бодрствование, в частности мелатонин. Последний был предложен

для лечения нарушений сна при синдроме Ретта [Arthur A., 1996].

Положительный эффект оказывает нейропротективная терапия. Общее

улучшение состояния больных в некоторых случаях дает лечение церебро-

лизином [Башина В.М. и др., 1996].

Есть отдельные сообщения о возможности использования в некоторых

случаях налтрексона, клонидина, пропранолона и др. При проведении фар-

макотерапии необходима особая осторожность, так как больные с аутисти-

ческими расстройствами в силу возрастных особенностей и характера самого

заболевания (в структуру которого могут входить многочисленные сомати-

ческие и неврологические отклонения) нередко оказываются повышенно

чувствительными к медикаментозным воздействиям (возможны необычные

реакции и осложнения). Для предупреждения последних во всех случаях

требуется тщательное обследование, включающее биохимические исследо-

вания крови, функции печени и почек, компьютерную томографию,

электроэнцефалографию и др. Кроме того, необходимо учитывать, что такая

терапия проводится не в обычном психиатрическом стационаре, а часто в

условиях дома и детского сада, т.е. вне медицинского учреждения.

Психотерапия

 при детском аутизме направлена как на самого ребенка,

так и на его родных. В первом случае целью ее является коррекция пове-

денческих расстройств и снятие у ребенка тревожности, страхов, во втором —

на смягчение эмоциональной напряженности и тревоги у членов семьи,

особенно у родителей, и привлечение их к повседневной работе с ребенком

после ознакомления с приемами правильного обращения с ним, обучения

особенностям воспитания.

Психотерапия при детском аутизме является неотделимой частью

общей психокоррекционной работы и поэтому проводится различными спе-

циалистами. Оптимальный состав группы специалистов, осуществляющих

лечение и психолого-педагогическую коррекцию детей-аутистов: детские

психиатры, неврологи, логопеды, психологи, педагоги-воспитатели, сестры-

воспитательницы, музыкальные работники (эвритмисты).

 работа

 при детском аутизме осуществляется поэтапно.

Эти этапы определяются индивидуально в соответствии со степенью выра-

женности аутистического дизонтогенеза. Практическое осуществление кор-

рекционной работы основано на специальных программах обучения и ор-

ганизации целенаправленных занятий и игр, адаптированных для специа-

лизированных детских садов и обычных детских ясель и садов, а также на

применении их в домашних условиях и дневном стационаре

1

. В зависимости

от особенностей состояния больных используются два режима лечения —

щадящий и активирующий. Поскольку в большинстве случаев коррекцион-

ная работа проводится с детьми раннего возраста, то большое место в ней

занимает использование индивидуальной и групповой игротерапии.

На предварительном этапе в коррекционных программах на основе

простейших тактильных, пантомимических и других видов контактов с ре-

 В последнее время появились специализированные дневные стационары для

детей-аутистов.

702

бенком в условиях свободного выбора и полевого поведения проводится

оценка уровня его развития, запаса знаний и поведенческих навыков спе-

циалистами разного профиля. Эта оценка служит основой для разработки

индивидуального плана лечебно-коррекционных мероприятий.

В большинстве случаев к периоду начала работы с детьми запас знаний

у них и характер игровой деятельности отстают приблизительно на 2—3

возрастных порядка. У них преобладает манипулятивная игра, отсутствует

партнерство, нет соотнесения игры с истинным назначением игрушек, не

возникает ориентировочной реакции на новые игрушки и лиц, участвующих

в игре, нет реакций подражания.

На первых этапах работы с ребенком отрабатывается реакция оживле-

ния и слежения, формируется зрительно-моторный комплекс. Далее, в про-

цессе манипуляций с предметами развивают тактильное, зрительно-тактиль-

ное, кинестетическое, мышечное восприятие. Одновременно вырабатывают-

ся связи между определенными частями тела, их словесными обозначениями

и видами движений. Все это дает возможность сформировать у ребенка

представление о собственном теле (его частях, правой и левой сторонах).

Затем проводится работа по воспитанию навыков самообслуживания, учас-

тия в элементарной целенаправленной деятельности.

На следующем этапе задача усложняется переходом от манипулятивной

игры к сюжетной. Наиважнейшим направлением работы остается побужде-

ние к деятельности,

 повторение одних и тех же игр, форми-

рование игровых штампов с постоянным использованием зрительно-мотор-

ного комплекса. Постепенно осуществляется переход от более простых к

более сложным формам игр и к самой моторной деятельности. Конкретно,

последовательно, многократно излагается и показывается порядок всех иг-

ровых действий. Словесные комментарии даются в максимально краткой,

однообразной форме.

Собственно педагогические программы направлены на обучение детей

понятиям числа, счету, определению временных категорий, углублению

ориентировки в форме предметов и в пространстве. Дети-аутисты с трудом

переходят от одного вида движений к другому, не подражают, не воспроиз-

водят последовательной цепи действий, в особенности моторных, сочетан-

ных с речевыми ответами. Им трудно по требованию врачей воспроизводить

недавно усвоенные знания и особенно знания из долговременной памяти

(но такие знания могут легко всплывать аутохтонно, вне связи с контекстом

занятий). Следует учесть, что при становлении речи у них обнаруживается

декодирование слов.

От этапа к этапу решается задача усложнения деятельности. Следует

обратить внимание на увеличение предлагаемого объема навыков и знаний.

Любые задания следует по возможности предлагать в наглядной форме.

Речевые объяснения должны быть всегда простыми, одинаково выраженны-

ми, повторяющимися по нескольку раз, в одной и той же последователь-

ности, голосом разной громкости (от тихого до громкого) и тональности.

После усвоения определенных программ деятельность ребенка начинает

постепенно видоизменяться и иногда скачкообразно может перейти на более

высокий уровень. В этом случае дети переходят от пассивного к осознан-

ному овладению некоторыми навыками, у них формируются осознание "Я"

и способность к отграничению себя от других лиц. Задачей последующих

этапов коррекционной работы является постепенное усложнение деятель-

ности с переходом от индивидуальных к групповым занятиям, еще позднее —

к сложным играм и упражнениям в группах из 3—5 детей.

703

Логопедическая работа

 после определения речевой патологии должна

быть направлена на развитие слухового внимания, фонематического и ре-

чевого слуха. Осуществляются постановка звуков, их автоматизация, вводят-

ся дыхательные, голосовые упражнения. Особенно важными являются зада-

чи расширения словарного запаса, развития способности к составлению

предложений по картинкам, их сериям, работа над текстом, состоящим из

бесед, пересказа, проигрывания, "драматизации" разных тем, воспроизведе-

ние стихотворной речи и др. В оценке эффективности логопедической

работы нужно иметь в виду, что речь как наиболее молодая функция

страдает у аутистов в первую очередь и поэтому восстанавливается посте-

пенно и позднее других функций.

Психологическая коррекция

 также начинается с диагностики проявлений

психического дизонтогенеза ребенка в условиях общей и игровой деятель-

ности. Основной задачей такой коррекции является вовлечение детей-ау-

тистов в разные виды индивидуальной и групповой деятельности, форми-

рование способности к регуляции поведения. В этом случае используются

игры с жесткой последовательностью событий и действий, их многократное

проигрывание. Освоение системы игровых штампов способствует формиро-

ванию у этих детей памяти, внимания, восприятия. В процессе таких заня-

тий создается возможность переноса усвоенного в игровой ситуации на

предметно-практическую ориентировку в окружающем.

Коррекционная работа в целом может рассматриваться как коррекци-

онная реабилитация. Такая реабилитация обычно охватывает физиологичес-

ки благоприятные для развития ребенка сроки — возраст 2—7 лет. Но кор-

рекционные мероприятия необходимо продолжать и в последующие годы

(8—18 лет). Они должны заключаться в систематическом проведении кор-

рекционных занятий ежедневно в течение месяцев и лет, ибо только в этом

случае может быть достигнута социальная адаптация больных.

Клиническую и педагогическую работу на всем ее протяжении жела-

тельно дополнять нейрофизиологическими исследованиями (электроэнце-

фалографией). Такие исследования позволяют объективизировать структур-

но-функциональное созревание ЦНС у детей с аутизмом в процессе онто-

генеза и терапии.

АКСЕЛЕРАЦИЯ

Акселерация

 —

 ускорение (в среднем на 1—2 года) физического, интеллектуаль-

ного и сексуального развития, в целом или

 Для парциальной

акселерации характерны дизритмичность и неравномерность психофизичес-

кого развития.

Феномен акселерации особенно в старших детских возрастах много-

кратно освещался в литературе [Лебединская

 1970; Личко Л.Е., 1979;

Ковалев

 1985; Winter К., 1975; Oudschoorn D., 1993]. Тем не менее его

причины остаются малоизученными. Среди них упоминаются урбанизация,

смешанные межнациональные браки, улучшение питания (особенно в раз-

витых странах) и даже радиация. Не изучена и распространенность акселе-

рации как психопатологического феномена. Психическая акселерация, как

правило, сопровождается ускорением физического развития.

Акселерация может быть  г а р м о н и ч н о й . Так называют те случаи,

когда отмечается соответствие уровня развития не только психической и

соматической сфер, но и отдельных психических функций. Но гармоничная

704

акселерация встречается исключительно редко. Чаще наряду с ускорением

психического и физического развития отмечаются выраженные соматовеге-

тативные дисфункции (в раннем возрасте) и эндокринные нарушения (в

более старшем). В самой психической сфере наблюдается дисгармония,

проявляющаяся ускорением развития одних психических функций (напри-

мер, речи) и незрелостью других (например, моторики и социальных навы-

ков), а иногда соматическая акселерация опережает психическую. Во всех

этих случаях имеется в виду  д и с г а р м о н и ч н а я акселерация. Типич-

ным примером последней является сложная клиническая картина, отражаю-

щая сочетание признаков акселерации и инфантилизма.

Акселерация в раннем детском возрасте имеет ряд особенностей. Ус-

корение психического развития по сравнению с возрастной нормой даже на

 всегда делает ребенка "трудным", уязвимым к стрессовым, осо-

бенно к психологическим ситуациям, которые не всегда улавливаются взрос-

лыми.

Акселерация может быть как самостоятельным клиническим феноме-

ном, так и наблюдаться в рамках других психопатологических синдромов.

В связи с этим может быть упомянут диспропорциональный вариант ин-

фантилизма с характерным для него обилием "взрослых" черт в речи,

мимике и поведении, а также эндокринный тип инфантилизма — "малень-

кие старички" при гипофизарном субнанизме. Большой интерес представ-

ляет социально-психологический вариант психической акселерации, кото-

рый развивается при излишне "интеллектуализированном" воспитании ре-

бенка (обычно среди взрослых) и социальной депривации в виде изоляции

его от детского коллектива. В последнем случае речь может идти как об

особом типе воспитания, так и вынужденной изоляции в связи с тем или

иным неврологическим и соматическим заболеванием,

 ограничи-

вающим подвижность ребенка (детский церебральный паралич, пороки

сердца и т.п.).

Прогноз изменения психического развития в виде акселерации в целом

благоприятен, ибо, как правило, ее проявления с возрастом сглаживаются.

В редких случаях интеллектуальная акселерация сохраняется, проявляясь

выраженной одаренностью в той или иной, а иногда и во многих сферах

психической деятельности.

ПСИХИЧЕСКИЙ ИНФАНТИЛИЗМ

Термин "инфантилизм" был введен E.Lasegue в 1864 г. Он обозначает

относительно равномерную задержку темпа психического и физического

развития человека.

Психический инфантилизм

 —

 незрелость личности с преимущественным

отставанием в развитии эмоционально-волевой сферы и сохранением детских

качеств личности.

 У детей психический инфантилизм проявляется в сохра-

нении черт поведения, присущих более младшему возрасту. Но в раннем

возрасте признаки эмоционально-волевой незрелости и

 уровня

поведенческих мотиваций выявляются с трудом. Поэтому о психическом

инфантилизме по существу можно говорить лишь начиная со школьного и

подросткового возраста, когда присущие психическому инфантилизму осо-

бенности начинают выступать более отчетливо. Достаточно типичными для

детей этого возраста являются преобладание игровых

 над учеб-

ными, непонимание и неприятие школьной ситуации и связанных с ней

45—1701

дисциплинарных требований, что приводит к социальной и школьной дез-

адаптации.

Во взрослой психиатрии симптомы психического инфантилизма рас-

сматриваются в рамках изменений личности при различных психических

заболеваниях (E.Kraepelin).

По отношению к детям с задержками развития термин "психический

инфантилизм" был введен в начале XIX в. немецким психиатром G.Anton,

но он рассматривал его как "парциальный инфантилизм" (в отличие от

"тотального инфантилизма" при олигофрении). В отечественной психиат-

рии эта тема получила свое развитие в трудах М.О.Гуревича, Г.Е.Сухаревой,

В.В.Ковалева, К.С.Лебединской и др.

В раннем детском возрасте в связи с присущей ему физиологической

гипертимией и большой зависимостью эмоциональных характеристик от

условий социальной среды воспитания и индивидуальных особенностей

установление психического инфантилизма, особенно его легких форм, за-

труднено. Однако педиатры и неонатологи [Долецкий

 1976; Гаврю-

шов

 1982] отмечали инфантильные особенности эмоционально-воле-

вой сферы и личности детей, формирующиеся в условиях длительной и

частичной госпитализации, при повторных хирургических операциях и др.

Исходя из анализа психологических и психопатологических проявлений,

М.О.Гуревич (1932) и В.В.Ковалев (1985) считали, что наряду с эмоциональ-

но-волевой незрелостью для психического инфантилизма в детстве харак-

терны "моторный инфантилизм" и большая или меньшая пограничная

интеллектуальная недостаточность. Динамика и исходы психического ин-

фантилизма изучены недостаточно и требуют специальных исследований.

 психического инфантилизма, по данным психиат-

рической эпидемиологии детского возраста, довольно значительна — 1,6 %.

Причинами психического инфантилизма

 чаще всего являются относитель-

но легкие поражения головного мозга — инфекционные, токсические и дру-

гие, включая травмы и асфиксию плода. Особенно неблагоприятными счи-

таются в этом отношении последний триместр внутриутробного периода и

период родов. Предполагается также избирательность поражения функцио-

нальных систем головного мозга, определяющаяся асинхронностью их ин-

тенсивного формирования и тропностью действия того или иного фактора

в соответствующий, наиболее чувствительный период. Не меньшая роль в

генезе инфантилизма отводится и конституционально-генетической пред-

расположенности, а также психогенным факторам

 виде особенностей

воспитания — гипо- или гиперопеки, деспотического воспитания и т.п. [Ле-

бединская К.С., 1982; Ковалев

 1985].

Различают 4 основных варианта инфантилизма:

 гармонический (про-

стой), дисгармонический, органический

 и

 психогенный.

Наиболее существенными признаками психического инфантилизма яв-

ляется эмоционально-волевая незрелость, которая выражается в несамосто-

ятельности, повышенной внушаемости, стремлении к получению удоволь-

ствия от игровой деятельности, беспечность, незрелость чувства долга, от-

ветственности, неумение подчинять свое поведение требованиям, неспособ-

ность сдерживать проявления чувств, волевого напряжения. Предпосылки

психического инфантилизма в первые годы жизни: слабый уровень мотива-

ций, низкий исследовательский интерес, симбиотическая привязанность к

матери, отсутствие стремления к самостоятельности. О снижении темпа

созревания эмоциогенных структур мозга свидетельствуют длительно сохра-

няющаяся диффузная, склонная к генерализации общая двигательная, ми-

706