Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

ности (обобщение, абстрагирование, критика) нарушаются уже на началь-

ном этапе развития болезни. Корковые очаговые расстройства также имеют

определенные особенности.

Преобладают нарушения речи, представляющие собой не только обя-

зательные, но и ранние проявления болезни. Наблюдается постепенное

обеднение речи, снижение речевой активности до "кажущейся немоты" и

появление речевых

 "стоячих оборотов", которые на поздних

этапах болезни представляют единственную форму речевой продукции. Для

поздних этапов болезни Пика характерно полное разрушение речевой функ-

ции (тотальная афазия), тогда как симптомы апраксии появляются довольно

поздно и обычно не достигают степени тяжелого распада, характерного для

болезни Альцгеймера. Неврологические симптомы (за исключением амимии

и мутизма) обычно отсутствуют даже на отдаленной стадии болезни Пика.

Дифференциальный диагноз с хореей Гентингтона необходимо прово-

дить при наличии в клинической картине деменции хореоподобных гипер-

кинезов. В случаях болезни Альцгеймера гиперкинезы возникают только на

отдаленных этапах течения на фоне далеко зашедшей деменции и при

выраженных корковых очаговых расстройствах, что нехарактерно для хореи

Гентингтона, когда они появляются с самого начала заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Поскольку до сих пор этиология большинства случаев болезни Альцгеймера

не установлена, этиологически ориентированной терапии заболевания нет.

Существующие в настоящее время стратегии терапевтического воздействия

представлены следующими основными направлениями: 1) компенсаторная

(заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттер-

ного дефицита; 2) протективная терапия — применение нейропротекторов

и нейротрофических факторов; коррекция нарушений свободнорадикальных

процессов, а также обмена кальция; 3) противовоспалительная терапия;

4) психофармакотерапия продуктивных психопатологических расстройств;

5) психологическая коррекция (когнитивный тренинг).

Компенсаторная (заместительная) терапия.

 Компенсаторные терапевти-

ческие подходы основаны на попытках восполнения холинергической не-

достаточности, которой отводят ведущую роль в патогенезе нарушений

памяти и когнитивных функций.

Наиболее эффективный подход в лечении болезни Альцгеймера осно-

ван на использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы. Из них наиболее

известен

 (когнекс)

1

, эффективность которого в отношении когни-

тивных дисфункций по результатам тестирования и общей клинической

оценки была показана в нескольких мультицентровых исследованиях [Gra-

 S.I., 1996]. Однако наличие серьезных гепатотоксических побочных

эффектов ограничивает возможности его применения.

 —

 отечественный препарат, ингибитор ацетилхолинэстеразы,

обладающий также способностью активировать проводимость нервного во-

локна. Он прошел клинические испытания в нескольких гериатрических

клиниках России и рекомендован для клинического применения — лечения

 альцгеймеровского типа и церебрально-сосудистой деменции.

В данном разделе приведены препараты, зарегистрированные и не зарегистриро-

ванные в

92

Препарат улучшает мнестико-интеллектуальные функции (по результатам

тестовой оценки), повышает спонтанную активность при одновременном

положительном влиянии на организацию поведения, проявления раздражи-

тельности и суетливости. Отмечено также уменьшение явлений спутанности.

Рекомендуемые дозы от 40 до 80 мг в день (в 2 приема); средняя суточная

доза 60 мг. Длительность курсового лечения не менее 2

 Эффективность

препарата зависит от тяжести деменции: препарат малоэффективен или

неэффективен в стадии тяжелой деменции. Препарат хорошо переносится

и не вызывает серьезных побочных эффектов.

Представитель нового поколения ингибиторов ацетилхолинэстеразы —

экселон (ривастигмин). Экселон — псевдообратимый ингибитор ацетилхо-

линэстеразы карбаматного типа, оказывающий селективное действие на

ацетилхолинэстеразу в ЦНС, прошел успешно клинические испытания в

США и нескольких европейских странах в двух больших мультицентровых

(двойных слепых) исследованиях [Anand R., Gharabaw G., 1996]. Проведен-

ное в НЦПЗ РАМН клиническое изучение экселона также дало чрезвычайно

обнадеживающие рузультаты как в отношении терапевтической эффектив-

ности, так и клинической безопасности длительного (6 мес) применения

препарата у больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией альцгей-

меровского типа. Особенностью применения экселона является индивиду-

альный подбор оптимальных терапевтических дозировок — максимально

переносимых доз от 3 до 12 мг/сут и возможность его сочетания с другими

лекарственными средствами, нередко необходимыми больным пожилого

возраста.

Поскольку, помимо выраженного холинергического дефицита, при бо-

лезни Альцгеймера установлены недостаточность других нейротрансмиттер-

ных систем, в частности серотонинергической, глютаматергической, а также

нарушения активности моноаминооксидазы (МАО) типа В [Baker G.B.,

Reynolds СР., 1989; Lowe S.L. et

 1990; Blennow K. et

 1992], то другие

виды заместительной терапии направлены на коррекцию этих видов нейро-

трансмиттерной недостаточности.

Юмекс (сележелин) зарегистрирован в России, применяется для лече-

ния паркинсонизма, является селективным ингибитором

 Был пред-

ложен для терапии болезни Альцгеймера в связи с установленным в разных

исследованиях повышением активности

 оксидазы в мозгу пациен-

тов. Были проведены предварительные клинические испытания, которые

показали некоторое улучшение когнитивных функций и поведения пациен-

тов. Однако необходимы дальнейшие исследования его эффективности и

безопасности применения при болезни Альцгеймера.

Частота депрессии при болезни Альцгеймера (особенно на ранних ее

этапах) и данные о серотонинергической недостаточности привели к попыт-

кам применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в

частности

 Проведенное в Скандинавских странах мультицент-

ровое исследование этого препарата [Nyth A.L., Gottfries C.G., 1990] обна-

ружило достоверное улучшение в эмоциональной сфере, уменьшение про-

явлений спутанности и небольшое уменьшение поведенческих симптомов

при деменции альцгеймеровского типа.

Акатинол мемантин является модулятором глютаматергической систе-

мы, играющей важную роль в процессах обучения и памяти. Он успешно

прошел клинические испытания в двух гериатрических клиниках России и

был рекомендован для клинического применения [Гаврилова  С И . и др.,

1995]. Препарат назначают больным мягкой и умеренной деменцией альц-

93

геймеровского типа (суточная доза 20 мг в 2 приема). Курс лечения — 2

Было установлено несомненное положительное действие препарата на па-

мять и другие интеллектуальные функции, а также на коррекцию эмоцио-

нальных и моторных нарушений. Кроме того, при его приеме отмечены

повышение уровня спонтанной активности, улучшение концентрации вни-

мания и увеличение темпа деятельности. Поведение больных становилось

более мотивированным и организованным. Установлены хорошая перено-

симость препарата и отсутствие серьезных побочных эффектов.

Протективная терапия.

 Эта терапия направлена на сохранение и по-

вышение жизнеспособности (выживаемости) нейронов. Она включает лече-

ние ноотропами, вазоактивными средствами и препаратами, обладающими

нейротрофическими свойствами.

Применение ноотропов —

 (ноотропила),

 (энце-

фабола), — улучшающих мозговой обмен, не дало достоверных позитивных

результатов при лечении деменции альцгеймеровского типа. Использование

больших доз этих препаратов может оказать даже отрицательный эффект,

поскольку имеются данные о возможном нейротрансмиттерном истощении

при их применении.

Достоверные данные о терапевтических эффектах вазоактивных средств

до последнего времени отсутствовали. Однако проведенное недавно двойное

слепое исследование клинической эффективности вазоактивного препарата

 (сермиона) при болезни Альцгеймера показало статистически

достоверное улучшение состояния больных по показателям трех различных

оценочных шкал после 6- и 12-месячного его приема [Battaglia A. et

1995]. У больных улучшались мнестико-интеллектуальные функции и воз-

можности повседневной деятельности. В стандартных дозах препарат не

вызывал серьезных побочных эффектов. Авторы связывают терапевтическое

действие препарата с его способностью увеличивать мозговой кровоток и

улучшать энергетический обмен в ткани мозга.

Новые направления патогенетической терапии болезни Альцгеймера,

основанные на современной концепции нейропротекции, связаны с созда-

нием препаратов, содержащих нейротрофины. Несмотря на значительные экс-

периментальные достижения в этой области, пока нет доступного для пери-

ферического введения и проникающего через гематоэнцефалический барьер

препарата, содержащего фактор роста нервной ткани (NGF). Однако суще-

ствует препарат с нейротрофическими свойствами — церебролизин.

 —

 препарат, применяющийся в неврологии в течение ряда

лет для лечения инсульта и других форм церебрально-сосудистой патологии.

В последние годы его используют для лечения

 альцгеймеровского

типа. Церебролизин состоит из аминокислот и биологически активных

нейропептидов с низкой молекулярной массой и обладает мультимодальным

действием: регулирует мозговой метаболизм, проявляет нейропротективные

свойства и уникальную нейронспецифическую активность, сходную с ак-

тивностью NGF. В отличие от NGF олигопептиды церебролизина легко

преодолевают гематоэнцефалический барьер, оказывая непосредственное

воздействие на нейрональные и синаптические системы головного мозга в

условиях периферического введения препарата.

Независимые клинические исследования, проведенные в разных стра-

нах мира (в том числе двойные слепые испытания), доказали эффективность

препарата для лечения болезни Альцгеймера при внутривенном введении

20—30 мл препарата, а также показали отсутствие каких-либо побочных

эффектов при его введении в течение месячного курса терапии [Ruether E.

94

et

 1994]. Выполненное в Научном центре психического здоровья РАМН

исследование подтвердило клиническую эффективность и безопасность це-

ребролизина при лечении деменций альцгеймеровского типа на стадии

мягкой и умеренной

 Препарат в дозе 20—30 мл ежедневно вво-

дили внутривенно капельно в 150 мл изотонического раствора натрия хло-

рида в течение 5 дней в неделю (с последующим 2-дневным перерывом) на

протяжении 4 нед.

Выводы о клинической эффективности лечения церебролизином осно-

вываются на статистическом анализе показателей, оценивающих память и

когнитивные функции (статистически достоверные результаты получены по

трем различным оценочным шкалам и нейропсихологическим тестам), а

также на общем поведенческом улучшении и расширении возможностей

повседневного функционирования больных [Селезнева Н.Д. и др., 1997;

Гаврилова  С И . и др., 1998].

Важно отметить, что улучшение, достигнутое в процессе терапии це-

ребролизином, по большинству показателей сохраняется на неизменном или

слегка сниженном уровне даже через 1 мес, а по данным M.Windisch (1996),

даже через 6 мес после окончания курса терапии.

К новому поколению нейропротекторов относятся блокаторы кальци-

евых каналов, антагонисты NMDA-рецепторов, пропентофиллин, антиок-

сиданты, лазароиды

 блокаторы ферментов, стабильные

аналоги эндогенных нейротрофинов и факторов роста, полученные метода-

ми рекомбинантных ДНК.

Противовоспалительная терапия.

 Подход, ориентированный на противо-

воспалительное лечение, находится еще в стадии изучения [Rich J.B. et

1995]. Основанием к разработке соответствующих видов терапии послужили

эпидемиологические данные о том, что у лиц, длительно получавших не-

гормональную противовоспалительную терапию, достоверно реже отмечает-

ся болезнь Альцгеймера. Кроме того, существуют также экспериментально-

теоретические представления о возможном вовлечении иммунных и воспа-

лительных процессов в генез повреждения нейронов. Что касается послед-

них, то пока не ясно, играют ли они роль первичного механизма или

являются реакцией на происходящие патологические изменения, в частнос-

ти, связанные с продукцией

 [Goldgaber D. et al., 1989; Bauer J.

et al., 1992]. Проведенное клиническое испытание

 индометацина

 при болез-

ни Альцгеймера показало, что у больных, получавших его в течение 6 мес,

была отмечена стабилизация психического состояния, тогда как в группе

больных, получавших

 плацебо,

 за этот период произошло по ряду параметров

его ухудшение [Rogers J., 1993].

Психофармакологическая терапия.

 Лечение продуктивных психопатоло-

гических расстройств и поведенческих нарушений приобретает особую зна-

чимость в связи с тем, что именно из-за таких проявлений возникают

трудности при обследовании больных, проведении реабилитационных ме-

роприятий и особенно при уходе. Вместе с тем чрезвычайно важно правиль-

но оценить происхождение психотических симптомов, например состояния

спутанности. Делирий, спутанность и другие психотические состояния эк-

зогенного типа обычно развиваются у страдающих деменцией больных при

присоединении дополнительных экзогенных вредностей — чаще всего ин-

теркуррентных соматических заболеваний или при утяжелении соматичес-

ких дисфункций (например, при атонии кишечника и запорах), а также в

результате лекарственной или иной интоксикации. Каждый случай возник-

новения расстройств экзогенного типа требует обязательного тщательного

95

(с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований)

выяснения его причины и устранения ее соответствующими лечебными

препаратами.

При деменциях альцгеймеровского типа психофармакологические пре-

параты следует применять с большой осторожностью. Неадекватное назна-

чение психотропных средств может вызвать утяжеление симптомов демен-

ции и даже развитие состояний спутанности [Morrison R.L., Katz I.R., 1989;

Francis J., Kapoor W.N., 1990; Bowen J.D., Larson E.B., 1993]. Наиболее часто

такими эффектами сопровождается назначение препаратов с антихолинер-

гическим действием (например, трициклических антидепрессантов), а также

нейролептиков, (3-блокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков.

Поэтому избегание по возможности назначения таких препаратов является

принципом лекарственного лечения деменций альцгеймеровского типа.

Специальному изучению целесообразности назначения нейролептиков

для коррекции поведенческих нарушений при болезни Альцгеймера до сих

пор уделялось мало внимания. Немногочисленные плацебоконтролируемые

исследования показали, что применение таких средств оказалось малоэф-

фективным [Schneider L.S., Sobin

 1991].

Имеющиеся данные о дефицитарности серотонинергической системы

при болезни Альцгеймера в совокупности с наблюдениями о частоте деп-

рессивных симптомов, особенно на относительно ранних этапах развития

болезни, позволяют считать назначение антидепрессантов-ингибиторов об-

ратного захвата серотонина не только симптоматическим средством для

лечения депрессии и тревоги, но и методом патогенетической терапии. Так,

проведенное изучение эффективности

 циталопрама

 (ингибитора обратного

захвата серотонина) при лечении

 альцгеймеровского типа (без

признаков депрессии) показало, что препарат уменьшает повышенную воз-

будимость и агрессивность больных [Gottfries C.G. et

 1992; Leblhuber F.,

1994]. Аналогичные результаты были получены и при двойном слепом

исследовании другого представителя этой группы антидепрессантов —

 флу-

 (прозак,

 Поэтому ингибиторы обратного захвата серото-

нина должны рассматриваться как средство выбора при наличии в состоя-

нии больного с деменцией альцгеймеровского типа таких психопатологи-

ческих продуктивных расстройств, как депрессия, тревога, раздражитель-

ность, возбудимость и агрессивность.

Нейролептики следует использовать только у пациентов с тяжелыми

поведенческими или психотическими симптомами, причем должны назна-

чаться препараты, не имеющие холинергических эффектов. Трициклические

антидепрессанты таким больным противопоказаны, а бензодиазепиновые

производные, в том числе гипнотики, могут назначаться лишь кратковре-

менно. Только при резко выраженной агрессивности ингибиторы обратного

захвата серотонина назначают в комбинации с нейролептиками.

Психологическая коррекция (когнитивный тренинг).

 Этот вид терапии

очень важен для улучшения или поддерживания когнитивных возможностей

пациентов и сохранения уровня их повседневного функционирования. К со-

жалению, он получил признание только в последние годы

 S., 1992,

1996]. В противоположность укоренившимся представлениям о безуспеш-

ности применения каких-либо обучающих программ у таких больных не-

давно проведенные исследования показали, что пациенты с относительно

недалеко продвинувшимся (главным образом на стадии мягкой

нарушением когнитивных функций могут усваивать когнитивную поддержку

при соблюдении некоторых условий: а) обучение навыкам должно проис-

96