Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Болезнь Паркинсона

Болезнь Паркинсона

 паралич,

 паркинсонизм)

 —

дегенеративно-атрофическое заболевание экстрапирамидной системы головно-

го мозга, манифестирующее преимущественно в пожилом и старческом возрас-

те и проявляющееся преимущественно экстрапирамидными нарушениями (тре-

мор, мышечная ригидность и гипокинезия), а также различными психическими

расстройствами (изменения личности, депрессия, деменция и др.).

Заболевание названо по имени врача Джеймса Паркинсона, впервые

описавшего его в 1817 г. под названием "дрожательный паралич". Сам

Паркинсон считал, что симптомы заболевания связаны с органическим

поражением нижних отделов ствола головного мозга и шейного отдела

спинного мозга, полагая, что при этом "чувство и интеллект не страдают".

Лишь позднее J.M.Charcon (1880) отметил наряду с двигательными рас-

стройствами нарушение психических способностей и утрату памяти (цит. по

S.J.Huber,

 1992).

Современные представления о нейроанатомии заболевания связаны с

работами К.П.Третьякова (1919), детально описавшего морфологический

субстрат заболевания, в котором главная роль отводилась дегенерации ней-

ронов черной субстанции. Позднее были описаны дегенеративные измене-

ния в полосатом теле, голубом пятне и других подкорковых структурах, а

также в коре головного мозга.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Болезнь Паркинсона относится к числу наиболее распространенных невро-

логических расстройств. Ее частота в населении, по данным разных авторов,

колеблется в диапазоне от 0,08 до 0,2 %

 R. et

 1992]. Установлено,

что частота деменции среди пациентов с болезнью Паркинсона значительно

выше, чем в популяции того же возраста. В частности, по данным R.L.Sut-

cliffe и соавт. (1985), у 11 % таких больных обнаруживаются симптомы

деменции, а частота когнитивных нарушений различной тяжести колеблется

от 4 до 93 % [Huber S.J.,

 J.L., 1992].

Мужчины страдают болезнью Паркинсона в 2 раза чаще, чем женщины

[Doshay L.J., 1960].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Возраст начала болезни Паркинсона колеблется от 45 до 70 лет, однако чаще

всего заболевание манифестирует в 50—65 лет.

Клиническая картина болезни Паркинсона складывается из триады

основных симптомов, которые характеризуют свойственные этому заболе-

ванию двигательные нарушения. К основным (облигатным) симптомам

относятся тремор, мышечная ригидность и гипокинезия, различная сте-

пень выраженности которых определяет форму синдрома паркинсонизма

(акинетическую, акинетико-ригидную, ригидно-дрожательную и дрожа-

тельную).

Облигатными симптомами заболевания считают также вегетативные

нарушения (парасимпатической направленности), которые могут иметь ха-

рактер перманентных или пароксизмальных расстройств. К числу обязатель-

112

ных болезненных проявлений принадлежат и изменения личности, опреде-

ляющиеся прежде всего нарушениями в эмоционально-мотивационной

сфере (обеднение побуждений, снижение активности, обеднение эмоцио-

нальных реакций, замкнутость, эгоцентричность, склонность к депрессив-

но-ипохондрическим формам реагирования), которые могут сопровождать

уже начальный этап развития болезни.

Психопатологические расстройства при болезни Паркинсона возника-

ют примерно у 50—60 % больных. Наиболее часто наблюдаются депрессив-

ные состояния различной степени выраженности, обычно неглубокие, нередко

психогенно окрашенные. Но возможны и более тяжелые депрессии, в том

числе с суицидальными тенденциями. Примерно у 12 % больных депрес-

сивные симптомы предшествуют дебюту двигательных нарушений. Депрес-

сии чаще обнаруживаются у женщин [Celesia G.G.,

 W., 1972].

В настоящее время полагают, что депрессия при болезни Паркинсона имеет

не только психогенный характер, но непосредственно патогенетически свя-

зана с дефицитом моноаминов — дофамина и норадреналина [McClure D.J.,

1991].

Иногда наблюдаются рудиментарные бредовые расстройства с харак-

терным для лиц позднего возраста содержанием (бредовые идеи ущерба и

мелкого преследования). На поздних стадиях заболевания нередко возника-

ют острые психотические эпизоды: состояния спутанности с возбуждением,

делирий, а также галлюцинозы (зрительные и тактильные). Весьма харак-

терны висцеральные галлюцинозы с мучительной гиперпатической окрас-

кой. Полагают, что причиной психотических расстройств экзогенно-орга-

нического типа чаще всего является лекарственная интоксикация в связи с

применением антипаркинсонических средств, в частности L-ДОФА [Celesia

G.G., Wannamaker W., 1972, 1976].

Признаки явного когнитивного дефицита обнаруживаются у 14—53 %

больных [Pollock M., Hornabrook R.W., 1966;

 G., 1968]. При исполь-

зовании более строгих диагностических критериев (например, DSM-IIIR)

частота деменции при болезни Паркинсона составляет 15—25 % [Арте-

мьев

 Глозман Ж.М., 1995]. Когнитивные расстройства в виде наруше-

ния скорости, устойчивости и избирательности психических процессов

выявляются у всех пациентов. У пожилых лиц указанные особенности

психических процессов значительно более выражены, что приводит к вто-

ричным дефектам памяти, праксиса и оптико-пространственной деятель-

ности.

При выраженной церебральной атрофии, как правило, на поздних

стадиях заболевания, у пожилых больных наблюдаются не только признаки

вторичных корковых дисфункций, обусловленные нарушениями регулятор-

ных факторов (т.е. подкорковыми механизмами), но и проявления первич-

ной дефицитарности корковых функций [Артемьев

 1996]. Признаки

синдрома деменции у таких больных напоминают деменцию альцгеймеров-

ского типа, однако нарушения вербальной памяти, а также запоминания,

воспроизведение моторных навыков и выполнение оптико-пространствен-

ных задач у дементных больных с болезнью Паркинсона достигают большей

тяжести, чем в случае аналогичной тяжести слабоумия при болезни Альц-

геймера [Sullivan E.V. et

 1989; Pillon В. et

 1991; Owen A.M. et

1992]. Попытки установить с помощью проспективных исследований кор-

реляции между выраженностью моторных нарушений и риском развития

когнитивного дефицита привели к выводу о том, что билатеральная пред-

ставленность моторных нарушений уже на раннем этапе заболевания, а

113

8—1701

также более высокая степень замедления движений рук являются факторами

риска развития в дальнейшем отчетливого мнестико-интеллектуального сни-

жения [Viitanen M. et

 1994].

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Болезнь Паркинсона относится к наследственным заболеваниям с невысо-

кой пенетрантностью (25 %) и передается по аутосомно-доминантному типу.

Большинство авторов признают ее принадлежность к системным дегенера-

тивно-атрофическим заболеваниям головного мозга. Описаны семьи, в ко-

торых, кроме болезни Паркинсона, встречались другие формы системных

 (болезнь Пика, хорея Гентингтона и др.). Установлено также, что

родственники первой степени родства пробандов, страдающих болезнью

Альцгеймера, имеют приблизительно втрое более высокий риск заболевания

болезнью Паркинсона по сравнению с общей популяцией

 К. et al.,

1990], что свидетельствует, по мнению авторов, о возможной общей гене-

тической этиологии (по крайней мере части случаев) болезни Паркинсона

и болезни Альцгеймера.

Основная роль в генезе симптомов болезни Паркинсона принадлежит

нарушениям функций дофаминергических систем мозга, связанным с деге-

нерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, гибель которых

влечет за собой ряд биохимических и нейродинамических эффектов как в

нисходящих, так и в восходящих проекциях черной субстанции. В черной

субстанции расположены тела нейронов, аксоны которых, составляющие

нигростриарный путь, проходят через ножки мозга, внутреннюю капсулу и

оканчиваются в неостриатуме в виде широкого сплетения терминальных

микровезикул с высоким содержанием дофамина. Именно этот путь явля-

ется определяющим для формирования синдрома паркинсонизма. Полага-

ют, однако, что патогенетические механизмы болезни Паркинсона не ис-

черпываются дефицитарностью дофаминергической системы.

Современные представления о биохимических основах заболевания

опираются на признание сложного характера медиаторных нарушений. На

основе этих представлений предложена концепция, согласно которой при

паркинсонизме нарушается равновесие между двумя сложными системами:

системой серотонин — гистамин, с одной стороны, и системой дофамин —

ацетилхолин — с другой [Вейн A.M. и др., 1981]. Первая биохимическая

система, по мнению A.Barbeau (1962), ответственна за возникновение тре-

мора, вторая — за формирование гипокинезии и ригидности. В патологи-

ческий процесс могут вовлекаться и другие биохимические системы, в

частности серотонинергическая и

 Локализация основных

морфологических и нейрохимических нарушений на уровне стволовых обра-

зований, где сосредоточены важные структуры неспецифических интегратив-

ных систем мозга (в частности, активирующая ретикулярная система), лежит

в основе не только основных составляющих триады синдрома паркинсониз-

ма (тремор, ригидность и гипокинезия), но и многообразия наблюдаемых

при этом заболевании психических и неврологических нарушений.

Деменция при болезни Паркинсона связана, по мнению

 Jellinger

и соавт. (1993), с полиструктурными мозговыми повреждениями — дефекта-

ми различных нейрональных субкортико-кортикальных структур и вызван-

ной их повреждением нейротрансмиттерной недостаточностью: допаминер-

гической (повреждение substantia

 норадренергической (locus ceruleus),

114

серотонинергической (dorsal raphe nuclei) и холинергической (nucleus basalis

of Meynert) систем в сочетании с патологией альцгеймеровского типа в

корковых и/или лимбических структурах. Установлено, что утрата нейронов

в норадренергических и серотонинергических ядрах более выражена у де-

ментных больных с болезнью Паркинсона по сравнению с пациентами без

признаков деменции [Jellinger

 1990, 1991]. Полагают, однако, что

повреждения этих и других подкорковых систем недостаточно для развития

деменции. Только присоединение повреждений кортикальных структур

альцгеймеровского типа (или типа Lewy bodies патологии) достаточной ин-

тенсивности приводит при болезни Паркинсона к развитию слабоумия

[Jellinger

 Bancher С, 1994].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При полной триаде основных симптомов диагностика болезни Паркинсона

обычно не вызывает затруднений. На различных стадиях заболевания кли-

ническая картина двигательных расстройств нередко исчерпывается каким-

либо одним из проявлений триады. В связи с этим диагноз психических

нарушений (особенно депрессии и личностных изменений), возникающих

на начальном этапе болезни, может вызывать серьезные трудности.

Гипокинезию — основное проявление акинетической формы паркинсо-

низма необходимо дифференцировать от различных форм депрессий (затор-

моженной, апатической). Необходимо помнить, что выявление депрессив-

ного состояния еще не позволяет исключить болезнь Паркинсона, ибо

депрессивные симптомы при этом заболевании могут быть предшественни-

ками двигательных расстройств. При диагностике начальных проявлений

дрожательной формы болезни Паркинсона необходимо учитывать возмож-

ность появления тремора и при других неврологических и психических

заболеваниях, например при эссенциальном треморе, в структуре невроло-

гических состояний и т.д. Болезнь Паркинсона необходимо отграничивать

от проявлений синдрома паркинсонизма иной этиологии: чаще всего ате-

росклеротического, лекарственного (особенно нейролептического), постэн-

цефалитического и др.

К числу неврологических заболеваний, которые необходимо иметь в

виду при диагностике болезни Паркинсона, относятся следующие: синдром

 (акинетико-ригидный синдром в сочетании с ортостати-

ческой гипотензией, ангидрозом, атонией мочевого пузыря); эссенциальный

тремор (моносимптомное доброкачественное, часто семейное заболевание с

преобладанием тремора в верхней половине тела — голове и руках); гепато-

лентикулярная дегенерация, ранние проявления которой могут исчерпы-

ваться акинетико-ригидным синдромом, однако заболевание возникает в

молодом (до 30 лет) возрасте, часто отмечаются проявления геморрагичес-

кого синдрома, желудочно-кишечные расстройства, эйфория (для уточнения

диагноза необходимы исследование медно-белкового обмена и офтальмо-

скопическое исследование); артериосклеротическая мышечная ригидность

Фёрстера (выраженная быстро прогрессирующая мышечная ригидность —

"окоченение" при малой выраженности или отсутствии тремора), для кото-

рой характерно быстрое присоединение деменции с тяжелыми вегетативно-

дистрофическими изменениями и кахексией; прогрессирующий супранук-

леарный паралич (сочетание офтальмоплегии, псевдобульбарного паралича

и акинетико-ригидного синдрома с быстрым прогрессированием заболева-

115

ния и возможным присоединением умеренно выраженной деменции);

оливо-понто-церебеллярная дегенерация (сочетание мозжечковой симпто-

матики в виде нарушений походки, скандированной речи с акинетико-ри-

гидным синдромом и тремором, а также с эйфорией и снижением интел-

лекта); прогрессирующая паллидарная атрофия (начинается в юношеском

возрасте с ригидности в ногах и медленно прогрессирует, помимо тяжелой

ригидности, наблюдаются разнообразные распространенные гиперкинезы,

на поздних стадиях — генерализованная ригидность, контрактуры, псевдо-

бульбарные симптомы); стрионигральная дегенерация, дифференциальный

диагноз с которой очень сложен из-за большого сходства клинических

проявлений (верификация диагноза возможна только с помощью аутопсии).

При синдроме деменции в случае болезни Паркинсона требуется дифферен-

циация с другими первично-дегенеративными заболеваниями головного

мозга, которые описаны в данной главе.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Лечение болезни Паркинсона комплексное. Ведущей является лекарствен-

ная терапия L-ДОФА и содержащими ее препаратами (мадопар, синемет,

наком), уменьшающими дефицит дофамина, лежащий в основе двигатель-

ных нарушений, а также отчасти — и депрессивных расстройств, когнитив-

ного дефицита и личностных изменений. Поскольку нарушение баланса

между дофаминергической и холинергической системами вносит существен-

ный вклад в патогенез основных проявлений болезни Паркинсона, препара-

ты L-ДОФА обычно комбинируют с препаратами антихолинергического

действия: мидантаном (амантадин), акинетоном (бипериден), паркопаном,

 и

В качестве дополнительной используется общеукрепляющая терапия.

Имеются данные об успешном применении бромокриптина, парлодела и

других средств, непосредственно стимулирующих дофаминовые рецепторы,

а также блокаторов МАО-В оксидазы (селегилин, юмекс, когнитив), кото-

рые способствуют повышению уровня дофамина в головном мозге за счет

уменьшения его биотрансформации.

Для лечения депрессивных состояний у пациентов с болезнью Паркин-

сона нередко бывает достаточно назначения препаратов L-ДОФА. Послед-

ние могут служить также средством профилактики депрессивных рас-

стройств.

Необходимо помнить о возможности психотических побочных эффек-

тов антипаркинсонических средств: спутанности сознания, делирия, галлю-

цинозов, психомоторного возбуждения со страхом, гипоманиакальных со-

стояний и т.п. Такие явления чаще всего возникают в первую неделю

применения L-ДОФА-содержащих препаратов, но возможны и на поздних

этапах терапии. Особенно предрасположены к таким осложнениям больные

с психоорганическими расстройствами, поэтому при назначении этих пре-

паратов требуются тщательная оценка психического состояния пациента и

постепенное наращивание доз. При возникновении психотических рас-

стройств целесообразно применять наряду с постепенным уменьшением доз

(вплоть до полной отмены) антипаркинсонических средств и дезинтоксика-

ционной терапией небольшие дозы нейролептиков, избегая назначения пре-

паратов, вызывающих явления паркинсонизма.

На начальных этапах болезни у пожилых больных рекомендуется при-

116