Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

как и у более молодых людей, при тяжелых хронических заболеваниях,

приводящих к истощению организма. Уже было показано значение психо-

социальных (психогенных, ситуационных) факторов, которые нередко про-

воцируют заболевание или декомпенсацию состояния больных. К числу

патогенетических можно отнести и факторы, связанные с нарушением

функции анализаторов (зрительного, слухового) и оказывающие патоплас-

тическое влияние на картину болезни.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Терапия больных с острыми психозами проводится в стационаре психиат-

рического или психосоматического профиля. Основное значение при этом

имеют меры, направленные на улучшение их соматического состояния.

В некоторых случаях этого бывает достаточно для купирования психотичес-

кого состояния. Как правило, в связи с соматическими противопоказаниями

барбитураты используются очень ограниченно. Для лечения острых психозов

позднего возраста чаще всего применяют транквилизаторы (седуксен), обыч-

но парентерально. Нейролептические средства, которые сами по себе могут

усилить состояние спутанности, применяют только по строгим показаниям,

осторожно и в значительно сниженных по сравнению с обычными дозах (до

 обычной

Реабилитационные мероприятия ограничены соматическим состоянием

и возрастом больных. Возможна лишь элементарная трудовая терапия в

отделении.

Трудовая и

 экспертиза:

 больные острыми пси-

хозами нетрудоспособны, недееспособны и невменяемы.

Прогноз

 острых экзогенно-органических психозов старческого возраста

различен и в целом весьма серьезен. Летальный исход, по данным Д.М.Га-

лабаевой (1973), M.Roth (1955), F.Post

 наблюдается в значительной

части случаев

 50%, а по данным J.Wertheimer, P.Schwed (1972) —до

27 % случаев. Однако почти все авторы считают, что в большинстве случаев

возможен полный выход из психоза. Еще В.В.Срезневский (1940) указал на

определенную группу острых психозов позднего возраста, при которых ост-

рое психическое расстройство переходит в состояние дефекта (общее обед-

нение психики, нарушения памяти и ориентировки, снижение психической

активности, преобладание благодушно-эйфорического настроения). Пока не-

ясно, являются ли такие "состояния психической слабости" стационарными

(подобно аналогичным состояниям после тяжелых экзогенных психозов более

раннего возраста) или в дальнейшем происходит прогредиентное развитие

слабоумия, на начальном этапе которого, возможно, возник психоз.

ХРОНИЧЕСКИЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ

Это сравнительно редкие психические расстройства. Они манифестируют в

различные периоды позднего возраста (чаще в старости) и проявляются

галлюцинозом — зрительным, вербальным, тактильным, обонятельным или

смешанным. Эта группа психозов неоднородна как в психопатологическом,

так и в нозологическом отношении (хотя этот вопрос еще недостаточно

выяснен). Наряду с "чистыми" (изолированными) галлюцинозами, пред-

ставляющими собой разновидность "парциального помешательства" (по

122

терминологии старых авторов), в эту группу психозов включают некоторые

переходные формы между этими психозами и так называемыми бредовыми

галлюцинозами.

Нозологическая принадлежность большинства психозов, относящихся

к галлюцинозам позднего возраста, неясна, что оправдывает их выделение

в особую группу психических расстройств старческого возраста на основа-

нии чисто синдромальной характеристики. Достаточно обосновано их отне-

сение как к экзогенно-органическим расстройствам, так и к заболеваниям,

обусловленным эндогенными факторами.

Н.Ф.Шахматов (1976) пытался обосновать самостоятельность группы

галлюцинозов позднего возраста, с одной стороны, их близостью к бредовым

инволюционным психозам (параноидам малого размаха), а с другой — воз-

можностью перехода одного вида галлюцинаторных расстройств в другой.

Автор склоняется к причислению этих форм к функциональным психозам

позднего возраста (ранним и поздним вариантам инволюционных парано-

идов). Такая трактовка представляется правомерной только в отношении

части этих форм, тогда как остальные могут быть выделены лишь на син-

дромальной основе.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

О редкости галлюцинозов позднего возраста, описанных как немногочислен-

ные или единичные случаи, свидетельствуют наблюдения Н.Ф.Шахматова

(1976). По данным этого автора, хотя он определяет границы этой группы

психозов шире, чем другие исследователи, галлюцинозы занимают небольшое

место среди других психических расстройств позднего возраста (0,1—0,5 %).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ОСОБЫЕ ВЕРБАЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ СТАРОСТИ

Вербальные галлюцинозы встречаются наиболее часто среди галлюцинозов

старости. Они наблюдаются при разных психических заболеваниях позднего

возраста и особенно часто при сосудистых психозах и шизофрении (эти

формы рассматривались в предыдущих главах). В этой главе речь идет об

особых вербальных галлюцинозах старости — так называемых галлюцинозах

типа Шарля Бонне

1

 или галлюцинаторных расстройствах у глухих и туго-

ухих. Несмотря на редкость и небольшое практическое значение этих форм,

они представляют значительный теоретический интерес.

Галлюцинации и галлюцинозы типа Шарля Бонне описывали со второй

половины прошлого века, однако чаще в виде зрительных галлюцинозов

у слепых, нежели в форме вербальных галлюцинозов. В отечественной

литературе этот вопрос наиболее полно освещен в работах Е.А.Попова

(1941, 1946). Отдельные случаи были приведены В.М.Бехтеревым (1903),

В.А.Гиляровским (1949), Э.Я.Штернбергом (1959), J.Troisier, M.Nathan

(1923).

По фамилии швейцарского натуралиста начала прошлого века Cherles Bonnet,

описавшего у своего ослепшего деда зрительные галлюцинации без других при-

знаков психического заболевания.

123

Основные клинические особенности этих форм сформулировал de

sier (1930). К ним относятся развитие галлюцинаторных расстройств впервые

в позднем возрасте; отсутствие других проявлений психического заболева-

ния; сочетание галлюциноза с тяжелым заболеванием органов зрения или

слуха. В монографии Е.А.Попова содержится приблизительно такое же

описание основных особенностей этих галлюцинаторных расстройств. За-

болевание манифестирует обычно в глубоком старческом возрасте, но не-

сколько раньше (в среднем в 68,4 года), по сравнению с такими же зритель-

ными галлюцинозами. Течение бывает затяжным (в отдельных случаях более

15 лет). При этом нередко периоды усиления галлюцинаторных расстройств

("наплыва голосов") чередуются с периодами относительного их затухания.

Галлюциноз чаще бывает поливокальным, но мы наблюдали больную,

слышавшую "один и тот же крикливый женский голос". Нередко голоса как

бы вырастают из ушных шумов (треск, гудение, свист и т.п.) и на начальном

этапе болезни могут иметь сходство с этими шумами (например, больные

слышат голоса, похожие на шипение в ушах). Галлюцинации всегда истин-

ные, отличаются чувственной яркостью и проекцией в окружающее про-

странство. Вечером и ночью они обычно усиливаются. Содержание голосов,

обращенных, как правило, к больным, обычно неприятное (брань, угрозы

и т.п.); изредка бывают императивные голоса. В период усиления галлюци-

ноза больные убеждены в реальности голосов, критическое отношение к

ним утрачивается. Однако даже в периоды усиления галлюцинаторных рас-

стройств, когда голоса становятся совершенно реальными, не наблюдается

сколько-нибудь значительного развития бредовых построений (самостоя-

тельные или "объясняющие" голоса). Наплывы галлюцинаций сопровожда-

ются тревогой. Несмотря на затяжное, часто многолетнее течение, у больных

не развивается органическая деменция, хотя нередко бывают легкие при-

знаки общепсихического снижения.

Однозначная нозологическая трактовка галлюцинозов типа Шарля

Бонне весьма трудна. Безоговорочное причисление их к органическим (со-

судистым или атрофическим) процессам клинически недостаточно обосно-

вано. Наиболее правомерна точка зрения ряда отечественных авторов [Бех-

терев В.М., 1903; Попов Е.А., 1941; Гиляровский В.А., 1949; Штернберг Э.Я.,

1959], рассматривающих галлюцинозы типа Шарля Бонне как особую форму

парциального психического расстройства, в генезе которого наряду с

возрастными психическими изменениями существенную или даже решаю-

щую роль играет потеря слуха.

Напомним, что дефекты слуха также участвуют в патогенетических

механизмах хронических галлюцинозов при сифилисе мозга и хроническом

алкоголизме.

 (1933, 1936), например, описал сифилитические

галлюцинозы у больных с поражением внутреннего уха. Такие же наблюде-

ния принадлежат H.Schulte (1931). И.В.Стрельчук (1970) наблюдал пораже-

ния слуха у больных с хроническими алкогольными галлюцинозами.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ

Изолированные (чистые) зрительные галлюцинозы старости по клиничес-

ким

 и условиям возникновения в основном соответствуют

галлюцинозам типа Шарля Бонне. Отдельные наблюдения были описаны

В.М.Бехтеревым (1903),

 (1933),

 (1935),

Е.А.Поповым (1941, 1946), В.А.Гиляровским (1946, 1949), Э.Я.Штернбергом

124

(1960), Н.С.Ивановой (1966), Н.Ф.Шахматовым (1976),

 Morsier (1930),

F.Reimer (1970). Большинство приведенных в литературе случаев относятся

к заболеваниям глубокой старости, т.е. к людям старше 70—80 лет (собст-

венные наблюдения; наблюдения Н.С.Ивановой, определившей средний

возраст таких больных 80,2 года).

Общие клинические особенности зрительных галлюцинозов старческо-

го возраста в основном сходны с таковыми при вербальных галлюцинозах

старости. Они имеют следующие основные черты: 1) в наиболее типичных

случаях зрительный галлюциноз остается изолированным (парциальным)

психическим расстройством при ясном сознании, без бредовых расстройств

и нарушений поведения; 2) обычно сохраняется критическое отношение к

галлюцинаторным переживаниям, только в периоды наплыва галлюцинаций

они становятся полностью реальными; по отношению к галлюцинаторным

образам больные чаще всего остаются "зрителями", иногда даже заинтере-

сованными, страх и тревога, связанные с психотическими переживаниями,

возникают далеко не всегда; 3) к феноменологическим особенностям гал-

люциноза относятся множественность, подвижность и необычайная красоч-

ность (сценоподобность) зрительных обманов, преимущественно малые раз-

меры галлюцинаторных образов (лилипутские галлюцинации). Галлюцина-

ции всегда бывают истинными и проецируются в окружающее пространство.

В ряде случаев галлюцинаторные расстройства развиваются в определенной

последовательности [Штернберг Э.Я., 1960; Иванова Н.С., 1966]: сначала

возникают элементарные зрительные обманы, затем "картинные" (портрет-

ные) и "панорамные", т.е. расположенные в одной плоскости галлюцина-

ции, и лишь вслед за ними — объемные зрительные обманы, т.е. двигаю-

щиеся и действующие в пространстве фигуры. На этой стадии возможно

присоединение отдельных обманов других органов чувств — тактильных

(прикосновение) или обонятельных (запахи), реже элементарных звуковых;

4) зрительные галлюцинозы старческого возраста бывают затяжными или

волнообразными (чередование затухания и усиления галлюцинаторных об-

разов — "наплывов").

Клинические наблюдения указывают на неоднотипность зрительных

галлюцинозов. На одном полюсе этой группы психозов старости находятся

так называемые галлюцинозы типа Шарля Бонне, т.е. зрительные галлюци-

нозы у слепых или у лиц с небольшими остатками зрения [Бехтерев В.М.,

1903; Попов Е.А., 1941, 1946; Гиляровский В.А., 1946, 1949; Штернберг Э.Я.,

1960, и др.].

По поводу этих форм велась длительная дискуссия в литературе. Воз-

никла, в частности, концепция "периферического генеза" галлюцинаций и

галлюцинозов. Против этого предположения, однако, приводятся следую-

щие доводы: а) крайняя редкость этих наблюдений, резко контрастирующая

с частотой слепоты в старческом возрасте; б) отсутствие временной связи

между утратой зрения и возникновением психоза, так как такие галлюци-

нозы нередко возникают через много лет после наступления слепоты; в) явное

преобладание этих психических расстройств в старческом возрасте. Некото-

рые авторы [Бехтерев В.М., 1903; Попов

 1941; Штернберг Э.Я., 1960]

склонялись к признанию этих форм, хотя и сугубо предположительному,

"особым" (самостоятельным) психическим расстройством старческого воз-

раста, в генезе которого наряду со слепотой существенную роль играют

возрастной фактор и легкие органические изменения. В пользу предполо-

жения о ведущем значении слепоты среди других патогенетических факто-

125

ров может говорить клиническая близость этих форм к острым зрительным

галлюцинозам у офтальмопатов.

Однако, помимо типичных случаев галлюцинозов Шарля Бонне, в

некоторых наблюдениях галлюцинаторные расстройства возникали на фоне

отчетливых психоорганических изменений, в частности дисмнестических

расстройств. По клиническим особенностям эти психоорганические изме-

нения можно отнести к психическим нарушениям, обусловленным цереб-

ральным атеросклерозом. Описанные Н.С.Ивановой зрительные галлюци-

нозы глубокой старости, отличавшиеся от вышеприведенных наблюдений

регредиентностью и курабельностью, можно считать особым проявлением

старческого церебрального атеросклероза. Такой точки зрения придержива-

ется

 в своей монографии, посвященной зрительным галлюцинозам

(1970).

ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ

Обонятельные галлюцинозы позднего возраста в строгом понимании (т.е.

изолированные, "чистые" обонятельные галлюцинозы), очевидно, встреча-

ются крайне редко. Случаи, описанные Н.Ф.Шахматовым (1972, 1976),

являются по существу бредовыми галлюцинозами или "параноидами малого

размаха" со значительной долей обонятельных (и тактильных) галлюцина-

ций, т.е. в целом соответствуют формам, описанным в главе "Функциональ-

ные психозы позднего возраста". Название "обонятельный галлюциноз" не

совсем правомерно и для описанных D.Harbeck (1965) случаев с сенситив-

ным бредом отношения и обонятельными галлюцинаторными расстройст-

вами (запахи, исходящие от собственного тела) и ипохондрической фикса-

цией на них. D.Harbeck предположил, что его наблюдения относятся к

органическим церебральным заболеваниям; однако такие клинические кар-

тины, как известно, наблюдаются и в более молодом возрасте, в частности

при шизофрении [Mayer-Gross W., 1932].

Единичные случаи, рассматриваемые нами как особые обонятельные

галлюцинозы позднего возраста, отличались от наблюдений Н.Ф.Шахматова

(1976) отсутствием бреда преследования или ущерба, направленного против

соседей, и т.п. В этих случаях неприятные запахи, иногда в сочетании с

неприятными тактильными и висцеральными ощущениями, возникали у

больных только в определенной обстановке (например, в своей комнате),

но рассматривались ими как "случайные", как дефекты строительства дома

и т.п. Все же нельзя исключить розможность существования переходных

форм между поздними параноидными психозами с обонятельными галлю-

цинациями и крайне редкими "чистыми" обонятельными галлюцинозами,

нозологическая природа которых остается пока неясной.

ТАКТИЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ

Группа психических расстройств, объединяемых общностью основных син-

дромальных проявлений — преобладанием тактильного галлюциноза в соче-

тании с бредом одержимости (пораженности) кожными паразитами, носит

название тактильного галлюциноза, или пресенильного дерматозойного

бреда Экбома. Этот синдром в отличие от других (зрительных, вербальных

и обонятельных) галлюцинозов старости весьма различен по структуре.

126