Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

 комбинированной терапии блокаторами

 и анти-

оксидантами, что позволяет добиться стабилизации состояния без назначе-

ния L-ДОФА-содержащих средств.

Хирургическое (стереотаксическое) лечение болезни Паркинсона про-

водят преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста.

Лечение больных с нерезко выраженными психическими нарушениями

осуществляется в стационарах неврологического профиля. Пациентов с пси-

хотическими расстройствами госпитализируют в психиатрический стацио-

нар. В случаях болезни Паркинсона больные нуждаются в лечении у нев-

ропатолога, а при наличии психотических расстройств — в наблюдении пси-

хоневрологического диспансера.

Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза.

 Экспертное заключение

при болезни Паркинсона определяется как наличием психических рас-

стройств, так и собственно неврологическими проявлениями болезни. На

стадии выраженного заболевания больные нетрудоспособны. Решение су-

дебно-психиатрических вопросов зависит от выраженности и индивидуаль-

ных особенностей психических расстройств.

Прогноз

 в большинстве случаев (за исключением пациентов с синдро-

мом деменции) определяется не психическими нарушениями, а тяжестью

неврологических расстройств и прогредиентностью заболевания.

 3

ОСОБЫЕ ФОРМЫ

ПСИХОЗОВ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА

Особые формы психозов позднего возраста

 —

 группа психических заболеваний,

в развитии которых большая роль принадлежит эндогенно-органическим (ин-

волюционным) процессам, во многом определяющим патогенетически значимые

реакции на внешние

 и соответственно особенности возникновения

этих психозов и их клинических проявлений — сходство с экзогенными типами

реакций.

Положение рассматриваемых психозов в современных систематиках

различно и во многом зависит от нозологических представлений психиатров

разных школ, придающих большее значение органическому фактору или

экзогениям в их происхождении. В

 они входят в раздел F0 —

"Органические, включая симптоматические, психические расстройства"

(рубрики от F06.0 - F06.9)

1

.

В этой группе психозов принято выделять

 острые психозы

 и

 хронические

галлюцинозы.

 Учитывая определенную патогенетическую близость особых форм психозов позд-

него возраста к первичным атрофическим (дегенеративным) расстройствам и

сосудистым психическим заболеваниям, а также необходимость большей адапта-

ции отечественной классификации в МКБ-10, составители настоящего руковод-

ства сочли более правильным отнесение рассматриваемых в этой главе психозов,

а также сосудистых заболеваний головного мозга (глава 4) к эндогенно-органи-

ческим психическим заболеваниям.

117

Острые психозы в литературе обозначаются как "экзогенно-органические

психозы", "состояния спутанности"

 states), "острый мозговой

синдром" (acute brain syndrome), "острые состояния спутанности" (akute

 Эти определения свидетельствуют о том, что практи-

ческое отграничение психозов от острых психотических эпизодов при хро-

нических органических заболеваниях позднего возраста нередко сопряжено

со значительными трудностями, тем более что острые психозы особенно

часто возникают на фоне начального органического процесса. В большин-

стве случаев эти психозы существенно отличаются от острых экзогенных

психозов более раннего возраста не только условиями возникновения, но и

клиническими проявлениями. Их важно знать, так как при них возможны

и высокая смертность, и полное выздоровление. Здесь необходимы особенно

тщательная диагностика и правильная терапевтическая тактика.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Частота острых психозов среди всех психических заболеваний позднего

возраста, по данным литературы, колеблется в значительных пределах — от

4 до 20 %. Однако эти цифры вряд ли можно считать достоверными, по-

скольку они целиком зависят от того, какие клинические формы тот или

другой автор причислял к этой группе, а также от изученного контингента

больных (больные психиатрических или общесоматических больниц).

Вполне вероятно, что более частому возникновению экзогенных пси-

хозов в старости способствуют не только те или иные инволюционные

(органические) мозговые изменения, но и такие характерные для позднего

возраста факторы, как накопление и сосуществование (по И.В.Давыдовско-

му, 1966) различных соматических болезней, снижение сопротивляемости

организма соматическим вредностям.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Острые психозы в позднем возрасте отличаются некоторыми общими

клиническими особенностями, обусловленными влиянием возрастного фак-

тора, который нивелирует нозологические различия, свойственные острым

психозам более ранних возрастных периодов. Возникающие при острых

психозах позднего возраста клинические картины характерны для экзоген-

ного типа реакций, но они, как правило, в той или другой степени утрачи-

вают свой четкий синдромальный профиль. Лишь изредка наблюдаются

развернутые и типичные синдромы делирия, аменции, сумеречных состоя-

ний и т.п. В большинстве случаев картина психоза включает элементы

различных синдромов экзогенного типа, преобладают фрагментарные, дис-

социированные и рудиментарные клинические картины. А.В.Снежневский

(1949) считал, что предложенное M.Bleuler (1966) обобщенное обозначение

этих острых экзогенно-органических психозов нейтральным термином "со-

стояния спутанности" не лишено клинического обоснования.

Клинические особенности возникающих в позднем возрасте острых

психозов зависят прежде всего от состояния мозговой деятельности, на фоне

которого они развиваются. Чем отчетливее выражены предшествующие ост-

118

рому психозу психоорганические изменения, тем более редуцированную,

рудиментарную форму приобретают экзогенные психотические синдромы.

Если, например, острый психоз, вызванный дополнительными вредностями,

развивается на фоне отчетливого психоорганического снижения, то его

клинические проявления могут ограничиваться временным усилением ноч-

ного беспокойства или амнестической дезориентировки.

Наблюдающаяся в старости особая возрастная окраска экзогенных пси-

хозов нередко придает им значительное сходство с острыми психотическими

расстройствами при сенильной или сосудистой деменции. Отмечаются, на-

пример, те же признаки ночной суетливости со "сборами в дорогу" и

амнестической дезориентировки с элементами сдвига ситуации в прошлое,

а также особой деловитой активностью, которые считают характерными для

старческого делирия или псевдоделирия.

В результате свойственных старческому возрасту особых констелляций

патогенетических факторов могут развиваться и особые синдромальные кар-

тины острых психозов, встречающиеся лишь изредка у более молодых

людей. К ним относятся, например, сравнительно "чистые", т.е. протекаю-

щие при ясном сознании и без бредовых расстройств галлюцинозы, в

частности зрительные

 1970].

Необходимо отметить и некоторые общие особенности острых экзоген-

но-органических психозов в старческом возрасте. В отличие от острых

экзогенных психозов более раннего возраста наблюдаются преимущественно

кратковременные, транзиторные психотические расстройства, нередко

многократно повторяющиеся. Существует отчетливая зависимость между

возникновением эпизодов психоза и характерными для позднего возраста

нарушениями сна и ритма чередования сна и бодрствования.

Однако общевозрастные изменения клинической картины острых пси-

хозов позднего возраста необязательны. Г.П.Поппе (1966) отмечал, что в

старости возможны и более типичные для экзогенного типа реакций кли-

нические картины, в первую очередь делириозные. Этот же автор указал на

то, что возрастные атипии клинической картины острых психозов возрас-

тают не всегда строго параллельно увеличению возраста манифестации пси-

хоза. В целом, однако, сенильноподобные видоизменения клинической кар-

тины острых психозов с увеличением возраста больных в период манифес-

тации болезни становятся более выраженными и частыми [Галабаева Д.М.,

1973]. Наблюдения многих авторов [Поппе

 1966; Штернберг Э.Я., 1970;

Галабаева Д.М., 1973] указывают на то, что экзогенные психозы могут

развиваться даже в глубокой старости, т.е. у лиц старше 80 лет.

В обобщенном виде особенности острых экзогенно-органических пси-

хозов старости состоят в более редком развитии кататоно- и маниаформных

компонентов двигательного возбуждения, сравнительно малой выраженнос-

ти аффекта страха и галлюцинаторных расстройств, известной монотоннос-

ти клинической картины при наступающем обычно вечером или ночью

обострении психических расстройств, преобладании сенильных черт амнес-

тической дезориентировки (элементы "сдвига в прошлое" и "сенильной

деловитости") и возрастной тематики бредовых высказываний (идеи ущерба,

ограбления, разорения и обнищания и т.п.). Еще В.В.Срезневский (1940)

отмечал патопластическую сенильноподобную окраску даже при сравнитель-

но благоприятно развивающихся экзогенных психозах позднего возраста,

которые создают впечатление начинающейся деменции в связи с преобла-

данием грубых нарушений памяти и выраженности амнестической дезори-

ентировки, скудости и однообразия делириозных переживаний. Позднее

119

такие же наблюдения описывали зарубежные психиатры. Известный немец-

кий психиатр W.Poldinger (1971) выделял среди психозов спутанности стар-

ческого возраста особые "состояния амнестической спутанности". Англий-

ские психиатры [Roth М., 1952, 1959; Post F., 1955, 1965; Mayer-Gross W.,

Slater E., Roth M., 1960] описывали внутри группы острых психозов позднего

возраста особые "дисмнестические синдромы" и "состояния, приближаю-

щиеся к клинической картине сенильной деменции". Французские психи-

атры [Wertheimer J., Schwed P., 1972] различали в позднем возрасте "простые

состояния спутанности" с сенильноподобной клинической картиной и пре-

обладанием амнестических нарушений (преимущественно "церебрально

обусловленные") и сложные состояния "онирической спутанности" (etats

confuso-oniriques), близкие к экзогенным психозам более раннего возраста.

Двигательное беспокойство при острых экзогенно-органических психозах

позднего возраста также отличается определенными особенностями своих

проявлений и динамики. Близкое к сенильной деловитости и старческому

"бреду занятия" двигательное беспокойство на раннем этапе заболевания в

дальнейшем может переходить во все более однообразные, лишенные целе-

направленности движения и, наконец, в интеративное беспокойство, состо-

ящее из стереотипных фрагментов движений.

Среди факторов, играющих дополнительную патопластическую роль

при формировании клинической картины острых экзогенных психозов ста-

рости, по мнению ряда авторов [Поппе

 1966; Галабаева Д.М., 1972, и

др.], заметное место занимают расстройства зрения и реже слуха. При

острых психозах позднего возраста с картиной галлюцинаторной спутаннос-

ти

 наблюдала выраженные дефекты зрения у 44 % больных.

В таких случаях обычно возникают обратимые психопатологические рас-

стройства, которые следует квалифицировать как зрительный галлюциноз.

В его клинической картине нет помрачения сознания, выраженного аффекта

страха, внушаемости и двигательного беспокойства; ориентировка сохране-

на; бредовая трактовка выражена мало, нередко сохраняется частичная

критика. Этими клиническими особенностями зрительные галлюцинозы у

офтальмопатов отличаются от делирия. Существуют и определенные фено-

менологические особенности зрительных галлюцинаций: массовость, под-

виж- ность, повторяемость, обычно малые размеры зрительных образов (так

называемые лилипутские галлюцинации). Довольно часто больные остаются

"зрителями" по отношению к галлюцинаторным переживаниям: то без-

участными или даже заинтересованными, то встревоженными или испуган-

ными. При некоторых зрительных галлюцинациях возникают обманы и

других органов чувств (ощущение прикосновения, запахи, звуки и т.п.).

Течение таких зрительных галлюцинозов бывает различным. Часть из

них, особенно формы, возникающие остро после глазных операций (или

потери зрения) без предшествующих психоорганических изменений, бывают

полностью обратимыми. Другие формы, в частности те, при которых, кроме

зрительных, наблюдаются и другие галлюцинаторные расстройства, перехо-

дят в делириозные состояния. Наконец, третьей группе этих психозов свой-

ственно хроническое течение.

Некоторые наблюдения свидетельствуют о том, что в развитии острых

психозов типа зрительных галлюцинозов важную роль играет психологичес-

ки-ситуационный фактор. Уже E.Griinthal (1957, 1958) указал на возмож-

ность возникновения у стариков "фантастических зрительных образов"

после длительного закрытия глаз. Da Cameron (1963) доказал это положение

в следующих опытах. Он поместил больных старческого возраста с легкими

120

признаками органического снижения психической деятельности днем в тем-

ное помещение и наблюдал возникновение острых состояний спутанности

со зрительными галлюцинациями. Роль сенсорной депривации в развитии

некоторых острых психозов старческого возраста была, таким образом,

доказана с достаточной убедительностью.

Пока клинически недостаточно изучена особая группа острых психозов

старческого возраста, в генезе которых, по данным литературы, психогенные

и ситуационные факторы играют существенную патогенетическую или по

меньшей мере провоцирующую роль. Многие авторы описывали острые

психотические состояния с картиной галлюцинаторной спутанности, непо-

средственно связанные с психотравмирующими переживаниями (смерть суп-

руга или другого близкого человека) или резкими переменами жизненной

ситуации (переезд на новую квартиру, поступление в больницу или дом

инвалидов, уход на пенсию и т.п.). Возможно, что часть случаев, описанных

 (1955) как "пенсионное банкротство", также относится к этой

группе психозов. R.Schindler (1953),

 (1958) предположили существо-

вание "психических факторов сенильной декомпенсации". Такие же меха-

низмы лежат, возможно, и в основе динамики состояния престарелых боль-

ных с более или менее упорядоченным поведением в домашней обстановке.

У таких больных после поступления в больницу нередко отмечается резкое

ухудшение в виде острого состояния спутанности. Однако трактовка таких

случаев как психореактивных вряд ли обоснована. В наблюдавшихся нами

психозах такого типа можно было скорее всего говорить о ситуационно

обусловленной декомпенсации текущего, но до этого сравнительно медлен-

но прогрессирующего органического, сенильно-атрофического или сосудис-

того процесса.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез острых психозов позднего возраста чаще всего сложен. В их

генезе, несомненно, существенную роль играют общемозговые возрастные

и(или) сосудистые изменения, на фоне которых развивается психоз. Но его

развитие в большой мере обусловлено внешними и соматическими причи-

нами. Все же среди них преобладают присущие позднему возрасту инфек-

ционные процессы (в частности, инфекции дыхательных путей, легких и

урогенитального аппарата) и общесоматические заболевания (диабет, уремия

и др.); нередко причиной этих психозов становятся травмы (переломы

шейки бедра и др.). Особое место занимают сердечно-сосудистые заболева-

ния (инфаркт миокарда, декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности

и др.). Это дает основание согласиться с мнением И.В.Давыдовского (1966),

что у престарелых больных одновременно существует множество различных

по природе болезней. Особое практическое значение для диагностики этих

психозов имеет то, что соматические болезни при психозах позднего воз-

раста часто сопровождаются слабовыраженной или "немой" клинической

картиной (например, "немые" пневмонии без лихорадки и значительных

изменений крови у стариков).

При острых психозах позднего возраста также прослеживаются некото-

рые общие психопатологические закономерности. Так, наиболее выражен-

ные аментивные картины (сновидное помрачение сознания, бессвязность

мышления и речи, растерянность, страхи, глубокое нарушение алло- и

аутопсихической ориентировки) наблюдаются в позднем возрасте, так же

121