Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Существует мнение, что он встречается и как самостоятельное психическое
расстройство позднего возраста. Именно этим обстоятельством, а также тем,

что тактильные галлюцинозы свойственны преимущественно позднему воз-
расту, и объясняется их рассмотрение в разделе, посвященном особым
формам психозов позднего возраста.

Сочетание тактильного галлюциноза с бредом одержимости кожными парази-

тами описывалось в психиатрической и дерматологической литературе под разными

названиями:

 с паразитофобией", "локальная (ограниченная) ипохонд-

рия", "навязчивый зоопатический галлюциноз", "пресенильный дерматозойный

бред", хронический тактильный галлюциноз, бред одержимости паразитами. Столь

же различны и точки зрения исследователей на психопатологическую оценку этого

расстройства, его место в систематике психических болезней.

Одни авторы [Шахматов Н.Ф., 1976;

 К., 1938] рассматривали тактиль-

ный галлюциноз как разновидность пресенильных (инволюционных) бредовых пси-

хозов; другие [Harbauer H., 1949; Fleck U.,

 Schwartz H., 1959] описали развитие

этого синдрома при эндогенных депрессиях. Н.С.Иванова (1966),

 (1972),

H.Weitbrecht (1973) наблюдали его при шизофренических психозах, a N.Bers,

rad (1954), H.Kehrer (1959),

 (1963) указывали на его органическую при-

роду. N.Bers, K.Conrad

 определяли это расстройство как хронический тактиль-

ный галлюциноз и сближали его с проявлениями экзогенного типа реакций.

В отличие от них Н.С.Иванова показала возможность развития тактильного галлю-

циноза при различных эндогенных и органических психозах позднего возраста.

В связи с расхождениями в диагностике и трактовке этого галлюцинаторно-

бредового расстройства достоверных сведений о его распространенности нет.

По мнению большинства исследователей, среди больных с тактильным галлю-

цинозом преобладают лица позднего, особенно инволюционного (50—65 лет) воз-

раста. Женщины заболевают в 3—4 раза чаще, чем мужчины.

Собственные и изложенные в литературе клинические наблюдения

показывают, что синдрому тактильного галлюциноза свойственна опреде-

ленная возрастная предпочтительность, но он встречается и при различных

органических (сосудистых, атрофических, опухолевых) и эндогенных забо-

леваниях. Некоторые авторы [Harbauer H., 1949] высказали мнение, что для

возникновения этого синдрома обязательно наличие кожного поражения
или реальных

 (например, при диабете и т.п.). Однако для пре-

обладающего большинства случаев это предположение остается недоказан-
ным. При некоторых органических заболеваниях не исключены церебраль-
ные основы патологических ощущений. В отношении большинства случаев
патогенез синдрома остается невыясненным.

Структура синдрома зависит от заболевания, в рамках которого он развивается.

В наиболее типичных и развернутых случаях тактильного галлюциноза больные

испытывают постоянные мучительные патологические ощущения на поверхности

кожи, под ней и на слизистых оболочках в виде зуда, жжения, укусов, уколов, боли

и т.п. По убеждению больных, эти ощущения вызывают многочисленные, обычно

чрезвычайно мелкие паразиты ("микробы", жучки, червячки и т.п.). Нередко боль-

ные чувствуют шевеление, передвижение или скопление этих существ под кожей.

Как правило, больные напоколебимо убеждены в том, что причиной всех мучитель-

ных ощущений являются паразиты. В большинстве случаев бред ограничивается

убеждением в пораженности организма этими мелкими существами. Как правило,

больные проявляют большую и неутомимую бредовую активность, постоянно обра-

щаются к врачам, в частности к дерматологам. Не получая, по их мнению, помощи

и не встречая понимания, они сами активно борются против паразитов (лечатся

мазями, втираниями, внутренними средствами и т.п., без конца моются, меняют,

127

стирают, дезинфицируют белье и т.д.). Тактильный галлюциноз обычно сопровож-

дается зрительными иллюзиями — больные собирают грязь, шелушащиеся слои

кожи, нитки и т.п. и показывают их окружающим как обнаруженных паразитов.

Нередко бывают ипохондрические расстройства, в частности появляются опасения,

а затем и убежденность, что паразиты наносят большой вред здоровью. Иногда

ипохондрические идеи достигают степени нигилистического бреда; в таких случаях

больные говорят о проникновении паразитов в мозг, внутренние органы и т.д.

Настроение становится подавленным и тревожным. Кожные ощущения имеют пред-

почтительную локализацию (лицо, руки, гениталии, задний проход и др.). Во многих

случаях, особенно при шизофренических психозах, патологические ощущения более

разнообразны: конкретные, предметные ощущения, характерные для тактильных

галлюцинаций, сочетаются с сенестопатиями и парестезиями. Бредовые идеи пре-

следования присоединяются к бреду одержимости кожными паразитами только в

редких случаях (преимущественно при шизофрении).

Варианты синдрома соответствуют заболеванию, в рамках которого он разви-

вается. Например, при органических заболеваниях он бывает более простым и

однообразным, ограничивается тактильными галлюцинациями и бредовой убежден-

ностью в существовании кожных паразитов. При органических процессах старчес-

кого возраста возможны варианты синдрома, при которых больные высказывают

бред пораженности кожи неодушевленными предметами (песок, осколки стекла и

т.п.). Тактильный галлюциноз органического генеза чаще бывает регредиентным или

Синдром тактильного галлюциноза, возникающий в структуре эндогенных деп-

рессий [Harbauer H., 1949; Fleck U., 1955; Schwarz H., 1959, и др.], характеризуется

подавленным настроением, выраженным чувством болезни и ипохондрическими

опасениями. По выходе из депрессии все расстройства полностью исчезают. При

шизофренических психозах (обычно малопрогредиентных) патологические ощуще-

ния наиболее разнообразны. К тактильным галлюцинациям часто присоединяются

сенестопатии, ипохондрический и в том числе нигилистический бред, а иногда и

отдельные бредовые идеи преследования. Эти шизофренические психозы бывают

весьма затяжными.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Лечение больных галлюцинозами проводится психотропными препаратами.

При этом необходимо учитывать наличие связанных с процессами старения

факторов риска (соматические заболевания, психоорганические измене-

ния), которые могут существенно менять реакцию больных на психотроп-
ные препараты и обусловливать тяжелые осложнения. Поэтому предпочти-

тельно использование так называемых мягких нейролептиков (сонапакс —

до 50—100 мг/сут, хлорпротиксен — до 100 мг/сут). Назначение галопери-
дола допустимо лишь в низких дозах (0,5—1,5 мг/сут). Опыт применения

новых атипичных нейролептиков в геронтопсихиатрии незначителен. При
использовании этих препаратов требуется крайняя осторожность. Назнача-
ют их в небольших дозах (клозапин — по 50 мг/сут, рисперидон — от 0,5 до

2 мг/сут).

Терапия обычно проводится в стационаре. Уход за больными в этих

случаях аналогичен таковому при функциональных психозах позднего воз-
раста (см.). Некоторые больные могут лечиться амбулаторно.

Трудовая и

 экспертиза:

 большинство больных

нетрудоспособны. Вопрос о дееспособности больных галлюцинозами позд-
него возраста решается индивидуально.

Прогноз

 галлюцинозов позднего возраста из-за их затяжного течения в

большинстве случаев неблагоприятный. Реже галлюциноз бывает волнооб-

128

разным, с периодами затухания и обострения болезненных явлений. Исклю-

чительно редки случаи практического выздоровления. Прогноз зависит не

только от психического, но и от неврологического и соматического состо-

яния больных.

 4

СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга —

группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушений моз-

гового кровообращения разной этиологии и патогенеза.

Атеросклероз, гипертоническая болезнь, внутричерепные аневризмы,

васкулиты и амилоидоз мозговых сосудов могут вызывать как острые (ин-

сульты, преходящие нарушения, кризы), так и хронические расстройства

мозгового кровообращения, что находит отражение в различных по глубине

и характеру психических отклонений. Сосудистое поражение головного

мозга и обусловленные им психические расстройства могут развиваться в

любом возрасте, однако они значительно учащаются во второй половине

жизни, достигая пика своего распространения в старости. Психические

нарушения церебрально-сосудистого генеза составляют 28,1 % всех слу-

чаев психической патологии у лиц старше 60 лет, обращающихся в общую

поликлинику, и около 40 % среди лиц старше 74 лет [Михайлова

1996].

В последние годы резко улучшились возможности диагностики сосу-

дистых заболеваний головного мозга. Это произошло благодаря внедрению

в клиническую практику прижизненной визуализации (КТ,

 однофо-

тонно-эмиссионной томографии, позитронно-эмиссионной томографии и

др.) мозговых структур, позволяющих наблюдать и количественно оценивать

структурные, гемодинамические и метаболические изменения в мозге. Все

это привело, с одной стороны, к выработке более строгих и четких критериев

диагностики сосудистого мозгового процесса, а с другой — к значительному

пересмотру подходов, принципов типологии и классификации психических

нарушений при сосудистой патологии головного мозга, особенно стойких

когнитивных расстройств (деменции).

Современные оценка и подходы к дифференциации психических рас-

стройств, наблюдающихся при сосудистых заболеваниях головного мозга, во

многом определяются и новыми подходами к классификации психических

заболеваний

 с их преимущественно синдромологическим прин-

ципом, а также использованием количественной оценки психопатологичес-

ких состояний. В силу этого различные психопатологические явления (бре-

довые, депрессивные, мнестико-интеллектуальные), возникающие при од-

ном и том же сосудистом заболевании головного мозга, нередко оказыва-

ются в различных диагностических рубриках. Наиболее определенное поло-

жение в МКБ-10 занимает сосудистая деменция. Она отнесена к разделу

129

"Органические, включая симптоматические, психические расстройства"

(F.0), составляя общую рубрику F01 (от F01.0 до F01.9).

Причинно-следственные соотношения между сосудистыми заболева-

ниями головного мозга и наблюдающимися при них психическими рас-

стройствами весьма сложны. Во-первых, при наличии несомненных призна-

ков сосудистого поражения головного мозга далеко не всегда возникают

нарушения психики. Во-вторых, даже в тех случаях, где эти нарушения

развиваются, их связь с сосудистой патологией может иметь довольно раз-

личную степень очевидности — от бесспорной до весьма сомнительной. Это

в значительной мере обусловлено как характером сосудистого поражения

мозга (его выраженностью, остротой, локализацией), так и возможностью

одновременного наличия у больных (особенно пожилого и старческого

возраста) другой соматоневрологической патологии (мультиморбидность) и

прежде всего такой, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь

сердца, сахарный диабет, являющихся "факторами сосудистого риска", а

также дегенеративных заболеваний головного мозга (болезнь Альцгеймера,

болезнь Паркинсона и др.). Кроме того, имеют значение и конституцио-

нально-генетические особенности больного.

При сосудистом заболевании мозга, как и при любой иной органичес-

кой его патологии, можно наблюдать, с одной стороны, психические рас-

стройства экзогенно-органического ряда

1

, которые более непосредственно

с ней связаны — "основные" (по Ю.Е.Рахальскому, 1964) или "облигатные"

сосудистые психические нарушения

 J.Quind, 1975), а с другой — так

называемые эндоформные (эндогеноморфные) психические нарушения —

"условные" (по Э.Я.Штернбергу, 1969), "акцидентальные"

 F.Stern,

1930), связь

 с сосудисто-мозговой патологией более опосредована

и проблематична.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Различают три группы психических нарушений сосудистого генеза: экзоген-

но-органические психические расстройства — преходящие и стойкие; сосу-

дистую деменцию и эндоформные психические расстройства.

ЭКЗОГЕННО-ОРГАНИЧЕСКИЕ

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Эти расстройства могут быть преходящими и стойкими. К преходящим

экзогенно-органическим расстройствам относятся оглушенность, спутан-

ность, корсаковский синдром и др., к стойким — хронические астенические

состояния, психоорганические расстройства, не достигающие степени де-

менции, и сосудистое слабоумие. Поскольку последнее представляет наибо-

лее клинически очерченное и значимое состояние, оно рассматривается

отдельно.

 Понятие "экзогенного" в данном случае имеет отношение не столько к генезу,

сколько к особенностям симптоматики болезни. Именно в этом смысле оно

используется нами в тексте этой главы.

130

ПРЕХОДЯЩИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Эти расстройства представлены целым рядом клинических вариантов.

Оглушенность

 возникает во время острых нарушений мозгового крово-

обращения (инсульты, транзиторные нарушения мозгового кровообраще-

ния, гипертонические кризы). Ее глубина и продолжительность являются

одним из основных показателей тяжести нарушения мозгового кровообра-

щения.

Спутанность

 также является типичным психопатологическим призна-

ком острого расстройства мозгового кровообращения. Она наблюдается в

 % случаев ишемического инсульта, в 53—88 % случаев геморрагичес-

кого инсульта и в 29 % случаев преходящих нарушений мозгового кровооб-

ращения [Gustafson Y., 1991]. При состоянии спутанности наряду с легкой

оглушенностью (обнубиляцией) отмечаются выраженная истощаемость и

неустойчивость внимания, фрагментарность мышления, дезориентировка во

времени и месте, порой с ложной ориентировкой, ослабление памяти. Часто

наблюдаются делириозные и онирические элементы. Спутанность может

протекать как на вялоапатическом или благодушно-эйфорическом эмоцио-

нальном фоне, так и сопровождаться страхом, тревогой с выраженным

двигательным беспокойством. Нередки, особенно у больных старческого

возраста, экмнестические элементы, порой с картинами "жизни в про-

шлом", с имитацией фрагментов из былой профессиональной деятельности

или семейно-бытовых сцен ("острый старческий делирий" — по С.Г.Жис-

лину, 1967). Типичны флюктуации состояния. Характерно усиление явлений

спутанности в ночное время. Степень выраженности спутанности в каждом

конкретном случае бывает различной: от легкой, когда больные несколько

заторможены или суетливы и при этом растеряны и рассеяны, — до грубой

инкогеренции с речевой бессвязностью. В широких пределах колеблется и

ее продолжительность — от нескольких дней до нескольких недель и даже

месяцев. Такие затяжные состояния подострой спутанности могут ошибочно

оцениваться как слабоумие. Однако от последних они отличаются, во-пер-

вых, значительной лабильностью состояния, во-вторых, "противоречивос-

тью" мнестических нарушений, когда больной, например, может назвать

день недели или число, но неправильно определяет месяц или время суток;

не столько забывает текущие события, сколько путает их последователь-

ность; наконец, наличием повторяющихся кратковременных вечерних или

ночных эпизодов грубой дезориентировки с отрывочными зрительными или

слуховыми галлюцинациями с суетливостью. Состояния спутанности могут

быть (особенно в старости) основным клиническим проявлением наруше-

ния мозгового кровообращения (чаще микроинсульта или лакунарного ин-

фаркта) при рудиментарной неврологической симптоматике.

Предполагается, что в генезе острой спутанности, возникающей при

нарушении мозгового кровообращения, имеют значение угнетение функции

холинергической системы, а также повышение уровня кортизола, связанные

с ишемией мозга [Gustafson Y., 1991]. Указывается и на роль локализации

инсульта: чаще спутанность наблюдается при инфарктах задней мозговой

артерии правого полушария [Бабенкова СВ., 1971]. Спутанность при ин-

сульте является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетель-

ствующим о большой вероятности летального исхода или развития деменции

[Gustafson Y., 1991]. Впрочем, появление спутанности у больного старчес-

кого возраста с сосудистой патологией мозга далеко не всегда указывает на

острое нарушение мозгового кровообращения. Она может быть обусловлена

о* 131