Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

особенно у мужчин. Среди получивших травму пожилых людей преобладают

женщины, среди детей — мальчики. В условиях учащающегося массового

поражения населения травматическому повреждению головы все больше

подвергаются дети, женщины и старики.

В структуре черепно-мозгового травматизма в России доминирует бы-

товой (40—60 %). Значительное место занимают умышленные нанесения

повреждений (до 45 %), обычно в состоянии алкогольного опьянения. Далее

следует дорожно-транспортный травматизм (20—30 %), половина которого

приходится на автодорожную травму. На долю производственного травма-

тизма приходится 4—12 %, на долю спортивного — 1,5—2 %.

Черепно-мозговая травма различается

 по виду повреждения мозга

 — оча-

говая, диффузная, сочетанная и по его

 тяжести

 — легкая (сотрясение и

легкий

 мозга), среднетяжелая (ушиб мозга средней тяжести) и тяже-

лая (тяжелый ушиб и сдавление мозга). Легкая травма составляет до 83 %

всех случаев черепно-мозговых травм, среднетяжелая — 8—10 % и тяжелая —

10 %. Выделяют

 острый, промежуточный, отдаленный периоды

 черепно-моз-

говой травмы.

Черепно-мозговая травма имеет многообразные последствия и ослож-

нения. Среди ликвородинамических нарушений часто отмечается гидроце-

фалия. Она развивается вследствие нарушения резорбции и продукции це-

реброспинальной жидкости, окклюзии ликворопроводящих путей. Нередки

гнойно-воспалительные осложнения — гнойный менингит, энцефалит и

абсцесс мозга, развивающиеся чаще при проникающих повреждениях мозга

[Харитонова

 1994] или как исход энцефалита [Верховский

 Хиль-

ко

 1994].

Успехи нейрохирургии и нейрореаниматологии обусловили увеличение

в стационарах числа больных с тяжестью травм, считавшихся раньше несо-

вместимыми с жизнью. Обращает на себя внимание и резкое удлинение

комы. Так, у больных, наблюдавшихся в 40-х годах, она длилась от несколь-

ких часов до нескольких дней, а кома большей продолжительности счита-

лась несовместимой с жизнью. М.О.Гуревич, например, в 1948 г. писал, что

"бессознательные состояния" в течение 2—3 нед оканчивались летально.

В современной же нейротравматологической клинике длительная кома (про-

должающаяся недели, месяцы) — обычное явление.

Наблюдения длительной комы не только расширили представление о

синдромах нарушений сознания, но и в известной степени усложнили

классификацию нарушений сознания в нейротравматологии. Возникла не-

обходимость прежде всего в строгой оценке самого термина "длительная

кома". Нейротравматологи при этом основываются чаще на критерии вы-

живания больного. В 1969 г. М.А.Мяги считал длительным "бессознательное

состояние" не менее 10 сут: "к этому времени у подавляющего большинства

больных проходят явления жизнеопасной комы". С 1980 г. "пролонгирован-

ной" стали называть кому, длившуюся свыше 2 нед [Bricolo A. et

 1980].

В дальнейшем в нейротравматологии существенное значение приобрел вто-

рой критерий — полнота восстановления психической деятельности после

комы. За предельную длительность комы стал приниматься период, после

выхода из которого возможно более или менее полное восстановление

 В настоящее время понятие "ушибы" в отечественной нейротравматологии упот-

ребляется чаще, чем "контузия".

157

психической деятельности. Поэтому в 90-е годы начали считать длительной

кому, продолжающуюся свыше 30 сут.

Восстановление долго отсутствовавшего сознания крайне затруднитель-

но, а порою и недостижимо. Из активной жизни при этом нередко выбы-

вают лица наиболее трудоспособного возраста. В случаях черепно-мозговой

травмы, сопровождающейся длительной комой, в комплексе терапевтичес-

ких мероприятий особенно большое значение приобретают психиатрическое

обследование и лечение. Психические расстройства при черепно-мозговой

травме отмечаются практически у всех больных, и спектр их очень широк.

Значительную часть психопатологии черепно-мозговой травмы составляют

разной степени расстройства сознания, а также астенические состояния.

Кроме того, возможно развитие продуктивных психических расстройств, а

также дефицитарных нарушений.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Психопатология при черепно-мозговой травме проявляется сразу же, а в

последующем отмечается ее частичный или полный регресс. Психические

нарушения при травме всегда сочетаются с неврологическими, отоневроло-

гическими, офтальмоневрологическими и различными висцеровегетативны-

ми расстройствами.

Нарушения сознания

 отмечаются почти у всех больных в остром и в

последующих периодах. В остром периоде главными являются нарушения

сознания в виде его угнетения (выключения), т.е. исчезновения всех его

элементов. Различают две группы синдромов, развивающихся в ответ на

разное поражение мозга. В первую группу входят

н а р у ш е н и я  с о з н а н и я —оглушение, сопор, кома, во вторую — син-

дромы

  н а р у ш е н и й  с о з н а н и я (при этих состояниях

есть изменения содержания сознания), к которым относятся сравнительно

редкие варианты помрачения сознания и более частые состояния спутан-

ности сознания, восстанавливающегося (реинтегрирующегося) после выхода

из комы. Синдромы второй группы также описывались как

 синдромы "дез-

интеграции" сознания.

 Существует представление, что синдромы первой

группы обусловлены в основном блокадой между большими полушариями

и срединными структурами мозга, основная же роль в возникновении "ка-

чественных нарушений", или "дезинтеграции" сознания, отводится первич-

но-корковым поражениям мозга (в развитии этих представлений значитель-

ную роль сыграли работы психиатров

 относящиеся к 1948

г., и М.О.Гуревича — 1949 г.).

СИНДРОМЫ УГНЕТЕНИЯ - ВЫКЛЮЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Умеренное оглушение

 — самое легкое угнетение сознания. Больной при этом

несколько замедлен в движениях, речи, лицо его маловыразительно, сни-

жена способность к активному вниманию. Отмечается удлинение пауз

между вопросом врача и ответом больного. В то же время пациент ори-

ентирован в собственной личности и ситуации, правильно оценивает боль-

ничную обстановку, хотя возможны ошибки, касающиеся ориентировки в

месте и времени. Такое состояние появляется сразу после легкой травмы,

158

длится несколько минут, и затем больной как бы оживает. Убыстряются

речь, движения. Может быть частичная амнезия на период оглушения

(конградная), когда больные не способны воспроизводить некоторые со-

бытия.

Глубокое оглушение

 характеризуется нарастающей после травмы сонли-

востью, вялостью, замедлением речи и движений. В этих случаях возможно

речевое общение с больным, но для получения от него ответов требуется

многократное повторение вопросов, а иногда похлопывание или нанесение

болевого раздражения. Ответы больного односложны ("да", "нет"). Но даже

такой

 контакт позволяет установить, что больной ориенти-

рован в собственной личности и ситуации, неточно ориентирован в окру-

жающем, дезориентирован в месте и времени. Его лицо амимично, движе-

ния резко замедлены. Пациент может потянуться рукой к месту болевого

раздражения, и координированная защитная реакция на боль сохранена.

Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. На период глубокого

оглушения наступает частичная амнезия: больной неспособен к воспроиз-

ведению большинства событий, происходивших около него, пока он нахо-

дился в этом состоянии. Сохраняются нечеткие воспоминания лишь неко-

торых событий.

Сопор

 — глубокое угнетение сознания, при котором невозможно рече-

вое общение с больным. Сохранены координированные защитные реакции —

открывание глаз на болевые, звуковые и другие раздражения. Больной

сонлив, лежит с закрытыми глазами. Возможно его выведение из состояния

сонливости с помощью различных стимуляций. Но оживление ограничива-

ется лишь открыванием глаз, проявлениями защитных реакций. Возможны

гиперемия лица и учащение сердцебиения как реакции на голос близкого

человека. Больной в этом состоянии способен локализовать боль (тянется

рукой к месту раздражения). Вне раздражений он неподвижен или совершает

автоматизированные стереотипные движения. Может проявиться страдаль-

ческая мимика лица в ответ на нанесение боли. На период сопора форми-

руется полная амнезия (конградная). Только у некоторых больных возника-

ют единичные отрывочные воспоминания, не связанные в их последова-

тельности друг с другом.

Кома

 бывает трех степеней в зависимости от ее глубины: умеренная

(кома I), глубокая (кома II) и терминальная (кома

 III).

 При всех степенях

комы отмечается полное выключение сознания: больной не проявляет ни-

каких признаков психической жизни. Характерна неразбудимость: невоз-

можно открывание глаз даже в ответ на сильные раздражители. На период

нахождения в коме любой глубины наступает полная амнезия. Но между

перечисленными вариантами комы имеются определенные различия.

При коме I сохранена реакция на болевое раздражение. В ответ на него

могут отмечаться защитные сгибательные и разгибательные некоординиро-

ванные, дистонического характера движения. Сохранены зрачковые и

роговичные рефлексы, угнетены — брюшные, вариабельны — сухожильные.

Повышены рефлексы орального автоматизма и патологические стопные

реакции.

При коме

 II

 отсутствуют реакции на любые внешние раздражения.

Разнообразны изменения мышечного тонуса (от горметонии до диффузной

гипотонии); менингеальные симптомы могут не сопровождаться ригиднос-

тью затылка при остающемся симптоме Кернига. Снижены или отсутствуют

многие рефлексы; мидриаз может быть односторонним, сохранены (с вы-

159

Стадия

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

Синдром

Кома
Вегетативный статус
Акинетический мутизм
Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями
Мутизм с пониманием речи
Дезинтеграция (реинтеграция) речи
Амнестическая спутанность
Интеллектуально-мнестическая недостаточность

Психопатоподобный синдром
Неврозоподобный синдром

Показатель

 по шкале

комы Глазго, баллы

3 — 7

7 — 9

7 — 1 0

7 — 1 0

11

1 2 — 1 3

14

15

15

15

160

Т а б л и ц а 2. Стадии восстановления психической деятельности

после длительной комы

раженным их нарушением) спонтанные дыхание и сердечно-сосудистая де-

ятельность.

При коме III наблюдаются двусторонний фиксированный мидриаз,

диффузная мышечная атония, выраженные нарушения витальных функ-

ций, расстройства ритма и частоты дыхания, апноэ; резчайшая тахикардия;

АД на нижнем критическом уровне или с помощью аппарата не опреде-

ляется.

В мировой

 широко распространена шкала комы Глазго с

количественной оценкой угнетения сознания по трем параметрам:

 открывание глаз

(спонтанное — 4 балла, в ответ на звук — 3, на боль — 2, отсутствие — 1);

 речевой

ответ

 (развернутый ориентированный — 5 баллов, спутанный дезориентированный —

4, бессвязная речь — 3, невнятная речь — 2, отсутствие — 1);

 двигательный ответ

(выполнение команды — 6 баллов, локализация боли — 5, отстранение от боли — 4,

патологическое сгибание — 3, патологическое разгибание — 2, отсутствие — 1). Наи-

более тяжелое нарушение сознания оценивается в 3—7 баллов (3 балла — это кома

III), среднетяжелое —

 баллов, легкое —

 баллов.

Для психиатров представляют особый интерес стадии выхода из дли-

тельной комы с постепенным восстановлением сознания больного. Эти

стадии были выделены с учетом клинико-электроэнцефалографических

[Доброхотова

 и др., 1985] и клинико-синдромологических признаков

[Зайцев О.С., 1993].

По отношению к коме (I стадия) были выделены II стадия — открыва-

ние глаз, или вегетативный статус; III стадия — фиксация взора и слежение —

акинетический мутизм;

 стадия — различение близких — акинетический

мутизм с эмоциональными реакциями; V стадия — понимание речи и вы-

полнение инструкций — мутизм с пониманием речи; VI стадия — восстанов-

ление собственной речевой деятельности — синдром дез- или, точнее, ре-

интеграции долго отсутствовавшей речи; VII стадия — восстановление сло-

весного общения — амнестическая спутанность; VIII, IX и X стадии — синд-

ромы интеллектуально-мнестической недостаточности, психопатоподобные

и неврозоподобные расстройства. В табл. 2 приводится сопоставление вы-

деленных стадий с показателями по шкале комы Глазго.

Стадии II и III — вегетативный статус и акинетический мутизм — пред-

ставляют собой обратимые посткоматозные состояния. Психиатрическое их

изучение трудно, поскольку психическая деятельность в этих состояниях

отсутствует и это может длиться 10—15 лет. Могут появляться лишь своего

рода "предшественники" психической деятельности (некоторые висцерове-

гетативные процессы, фиксация взора, слежение глазами и др.). Но деталь-

ное знание этих состояний необходимо для понимания возможности воз-

вращения психической жизни и мер планирования психиатрической реаби-

литации больных.

Вегетативный статус.

 Под обратимым вегетативным статусом пони-

мается состояние относительной стабилизации висцеровегетативных функ-

ций, начинающееся после комы с первого открывания глаз, возможности

бодрствования и завершающееся первой попыткой фиксации взора, затем и

слежения. Это состояние было описано

 (1940) как "апаллический

синдром". Но более точно отражает клиническую сущность состояния и его

обратимость термин "вегетативный статус" [Plum F., Posner J., 1980].

Вегетативный статус уже можно дифференцировать от комы. В этом

случае важно отказаться от его негативной характеристики, столь распро-

страненной в специальной литературе. Например, авторы отмечают, что

больной "окружающих предметов не фиксирует; на обращения, зов, дотра-

гивания и оптические раздражители не реагирует; привлечь внимание боль-

ного невозможно, эмоциональные реакции отсутствуют; больной неспосо-

бен говорить или выполнять целенаправленные действия; больные остаются

"полностью бесконтактными, не фиксируют взора, невозможно обнаруже-

ние никаких высших психических функций" [Мяги М.А., 1969]. Полезнее

позитивная характеристика, даже если речь идет лишь о предикторах возоб-

новления психической жизни (нормализация висцеровегетативных процес-

сов, цикла сон — бодрствование, затем — фиксация взора, реакции слеже-

ния глазами и др.).

Важно выявление каждого нового симптома. К концу стадии вегетатив-

ного состояния появляются спонтанные движения без признаков их произ-

вольности. Последняя, как известно, уже свидетельствует о том, что движе-

ние становится психомоторным актом (психический компонент в этом случае

выражается в побуждении к совершению движения, его программировании,

осознании и достижении цели, предвидении результатов движений).

В клинической картине вегетативного статуса особенно важно выявить

и зачатки "эмоциональных реакций". Первыми замечаются гримасы боли

или очень слабое подобие улыбки (широко раскрытый рот с малоподвиж-

ными языком, губами при невыразительности взгляда, мимики лица). В

последующем выражение лица становится все больше соответствующим

переживаниям больного: значительную роль играют взгляд, движения око-

логлазных мышц, губ.

В обратном развитии вегетативного состояния можно выделить не-

сколько стадий.

Стадия разрозненных реакций

 с краткими периодами бодрствования,

когда больной лежит с открытыми глазами. Смена периодов бодрствования

и сна не всегда совпадает со временем суток, хотя бодрствование чаще

наблюдается днем. Глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие

движения. Децеребрационная поза переходит в декортикационную: руки

больных согнуты, приведены к туловищу, ноги разогнуты. Отмечается раз-

розненность висцеральных, вегетативных, моторных и сенсорных реакций.

Возможны экстрапирамидные явления, жевательные, сосательные,

 -

161

11—1701