Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

туалета — направляется в противоположную от него сторону, не может оп-

ределить

 длительность тех или иных событий, ошибаясь, как

правило, в сторону удлинения. Утром больной может сказать, что идет

-послеобеденное время, а 5-минутную беседу оценивает как продолжающую-

ся полчаса и более. Для больных как бы не очерчен смысл слов "теперь" и

"здесь", "тогда" и "там". В окружающих лицах пациенты нередко "узнают"

своих знакомых.

При благоприятном течении заболевания постепенно восстанавливает-

ся запоминание текущих событий, суживаются границы ретроградной ам-

незии, восстанавливается ориентировка в собственной личности и ситуации,

месте и, в последнюю очередь, во времени, а также постепенно исчезают

конфабуляции, и наконец, после ослабления эйфории, появляется адекват-

ная эмоциональность с оттенком страдания.

При корсаковском синдроме с левосторонними гемипарезом, гемиги-

пестезией и гемианопсией, нарушениями взора влево развивается и

 лево-

сторонняя пространственная

 которая связана с очаговой патологией

правой теменно-височно-затылочной области. Главное расстройство — не-

восприятие левой половины пространства в процессе деятельности и повсе-

дневного поведения. В таких случаях особенно выраженными, даже грубы-

ми, бывают эмоционально-личностные изменения — анозогнозия, эйфория.

Словесное общение полное. Речь больных монотонна, эмоционально-инто-

национно невыразительна, лицо — без признаков обеспокоенности.

Корсаковский синдром и левосторонняя пространственная агнозия при

черепно-мозговой травме могут рассматриваться как промежуточные между

нарушенным и ясным сознанием. Ими может завершаться восстановление

сознания после комы [Доброхотова

 и др., 1996].

Речевая спутанность

 может проявиться вслед за выходом из кратковре-

менной комы или после регресса, если кома была более длительной. В послед-

нем случае этот синдром может длиться и больше. Клиническая картина

этого состояния обусловлена частичной или полной афазией (сенсорной,

моторной или амнестической).

В ответ на заданные врачом и не понятые больным вопросы при

сенсорной афазии у него появляются суетливость, тревога, растерянность,

утрированная жестикуляция и "словесная окрошка". При моторной афазии,

когда аспонтанность прерывается эпизодическим беспокойством, больные

пытаются непрерывно говорить, при этом их речь изобилует стереотипным

повторением искаженных слогов, неправильно построенных фраз. При ам-

нестической афазии словесное общение с больным может быть резко огра-

ничено из-за неудач в воспроизведении нужных слов, что вызывает у боль-

ного досаду и сожаление. При тотальной афазии из-за выпадения или

резкого ограничения речевого общения нельзя выяснить, ориентирован или

дезориентирован больной в собственной личности, окружающей ситуации,

месте и времени. Эта спутанность часто сочетается с правосторонним геми-

парезом.

Синдром речедвигательного возбуждения

 обычно наблюдается при тяже-

лой черепно-мозговой травме с внутричерепными кровоизлияниями. Ранее

спокойные, чуть даже вялые больные становятся беспокойными, мечутся,

стискивают руками голову, жалуясь на нарастающую головную боль; на

лице — выражение страдания. Если такое возбуждение постепенно ослабе-

вает и наступает угнетение сознания (вплоть до комы), то это обычно

свидетельствует о нарастании объема внутричерепного кровоизлияния.

Синдромы помрачения сознания

 при черепно-мозговой травме встреча-

167

ются относительно редко, преимущественно у больных зрелого возраста,

редко — у пожилых и отсутствуют у стариков и детей первых лет жизни. Но

тем не менее они встречаются при травме всех степеней тяжести, особенно

с ушибом мозга и внутричерепными кровоизлияниями. Иногда такие син-

дромы возникают пароксизмально. Клинические особенности определяются

стороной и локализацией очага повреждения мозга. Они более разнообразны

у больных с повреждением правого полушария. В этих случаях встречаются

онейроид, состояния дереализации и деперсонализации и др. Меньшая их

вариабельность отмечается при поражении левого полушария (преимущест-

венно разные варианты сумеречных состояний сознания и делирий).

Онейроид

 характеризуется переживаниями нереального мира и сенсо-

моторной диссоциацией. При обилии чувственных представлений больной

обездвижен, лицо застывшее, при этом его выражение редко соответствует

содержанию болезненных переживаний. При черепно-мозговой травме

онейроид обычно бывает кратковременным и больной быстро возвращается

в мир реальных событий. После этого он способен подробно рассказать о

пережитом. Онейроидное помрачение сознания наблюдается при черепно-

мозговой травме редко. Обычно оно возникает у пациентов с хорошо вос-

становленной психической деятельностью в промежуточном или даже в

отдаленном периоде травмы.

 состояния

 выражаются в изме-

ненном восприятии мира и собственного "Я". Изменяются окраска (напри-

мер, "мир делается более зеленым"), пространственные характеристики

мира и течение времени. Плоское может представиться больному объемным,

и наоборот: объемное воспринимается плоским; неподвижное — двигаю-

щимся. Подобные состояния в психопатологии черепно-мозговой травмы

редки и, так же как онейроид, преимущественно отмечаются при почти

полном восстановлении психической деятельности.

"Вспышка пережитого в

 своеобразное состояние, когда

больной, переставая воспринимать реальную действительность, как бы воз-

вращается в прошлую жизнь. В его сознании оживляются и будто повторно

переживаются события отдаленного периода (подросткового и юношеского

возраста и т.п.). Больной идентифицирует себя не с настоящим самим собой,

а с тем, каким был во внезапно ожившем отрезке его прошлой жизни.

В таких состояниях некоторые больные продолжают воспринимать и

внешние события. Можно поэтому сказать о своего рода двухколейности

сознания, когда один ряд переживаний — это прошлые события, образы и

события которых оживляются в той точной последовательности, в какой

они происходили, второй — продолжающееся восприятие реального сейчас

внешнего мира. Этот феномен, как и предыдущие, при травме очень редок.

Сумеречное состояние сознания

 характеризуется внезапными началом и

завершением, сохранностью последовательной психомоторной деятельности

и невозможностью корригирующего воздействия окружающих на поведение

больного. На период этого состояния у больного наступает полная амнезия.

Сумеречное изменение сознания наблюдается во всех периодах черепно-

мозговой травмы, преимущественно при травме с очаговым повреждением

передних отделов левого полушария мозга.

Делирий

 при черепно-мозговой травме характеризуется наплывами па-

рейдолических иллюзий (ошибочных зрительных, слуховых и иных воспри-

ятий реальных событий и предметов) и сценоподобными зрительными гал-

люцинациями; возможны слуховые и осязательные галлюцинации. Послед-

ними определяется эмоциональное и двигательное поведение больного.

168

Делирий может возникать при травме любой степени тяжести. Наиболее

часто наблюдается у больных, страдающих хроническим алкоголизмом, на

 день после черепно-мозговой травмы на фоне вынужденного воздер-

жания от алкоголя. Достаточно часто при травме развивается и мусситирую-

щий (бормочущий), например профессиональный, делирий, когда больные,

будучи дезориентированными, представляют себя находящимися в привыч-

ной рабочей обстановке (они как бы подметают пол, стирают и т.д.).

Характерны двигательное беспокойство, тремор, симптом обирания.

Транзиторная глобальная амнезия

 может быть одним из первых клини-

ческих проявлений легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травмы.

Больные забывают все, включая собственное имя, возраст, место работы,

место жительства, социальный и семейный статус, а также время и место

нахождения. Это и определило наличие слова "глобальная" в обозначении

данного синдрома. Следующий главный признак — транзиторность, что

также отражено в названии. Истинной транзиторной глобальной называют

амнезию, продолжающуюся до 24 ч. Она наступает иногда после короткой

(на секунды — минуты) комы, отмечается при сотрясении, ушибах мозга

легкой и средней степени тяжести.

В момент наибольшей выраженности синдрома больные абсолютно

беспомощны, недоумевающе повторяют: "Кто я? Где я? Что со мной случи-

лось?". Эти вопросы обращены ко всем окружающим: людям, оказавшимся на

месте происшествия, врачам скорой помощи, везущим их в лечебное учреж-

дение, персоналу отделения и др. Приведем одно из типичных наблюдений.

Б-ная 24 лет, преподаватель музыки, была сбита машиной, получив легкий

ушиб левого полушария мозга. Сразу потеряла сознание. Через

 мин открыла глаза,

хотела что-то сказать, но получилось "мычание". Отдельные слова могла произно-

сить только через

 мин. Сначала слова искажала. Через 25—30 мин речь стала

нормальной. С недоумением спросила у врача скорой помощи: "Кто я... что со мной

случилось? Кто здесь стоит и кто Вы?". Через 30 мин у больной восстановились все

знания о ее прошлом. Не помнила о случившейся травме. Ее воспоминания преры-

вались на том, как она бежала, чтобы успеть "дойти до середины улицы". В течение

2 последующих дней в клинике состояние больной квалифицировалось как гипома-

ниакальное: веселое настроение, живая и выразительная мимика; быстро и много

говорила, шутила. Это состояние проявлялось на фоне симптомов активации ство-

ловых структур: частые мигательные движения, защитный рефлекс при вызывании

роговичных рефлексов, усиление оральной активности, миоклонии лицевых мышц,

диссоциация сухожильных рефлексов по оси тела. В последующем отмечалось асте-

ническое состояние.

СИНДРОМЫ АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Эмоциональные (как и личностные) особенности больных после черепно-

мозговой травмы, особенно сопровождавшейся длительной комой, оказы-

ваются обедненными, суженными, исчезает свойственное больным в пре-

морбиде разнообразие эмоциональных переживаний и искажается их бипо-

лярность. Преобладает благодушный фон настроения. И вместе с тем могут

появляться новые для больного аффекты — злобы и гнева, сопровождаю-

щиеся агрессивностью. Но и эти проявления можно считать прогностически

благоприятными, ибо они приходят на смену безэмоциональности. Прояв-

ления эмоциональных нарушений зависят от преимущественного повреж-

дения разных отделов мозга. Наиболее грубые изменения эмоциональной

сферы наблюдаются при ушибах и гематомах лобных отделов полушарий

169

мозга. Биполярность аффекта отмечается при поражении правого полу-

шария.

Эмоциональный паралич в синдроме аспонтанности

 наблюдается при тя-

желой черепно-мозговой травме с внутримозговыми кровоизлияниями в

левую лобную область. Он характеризуется отсутствием спонтанных побуж-

дений к любой форме психической деятельности. Чтобы побудить больного

к деятельности и удержать ее, необходима постоянная стимуляция. Будучи

же предоставленными самим себе, больные ко всему безразличны, не про-

износят ни слова по собственной инициативе, ничего не делают; могут

мочиться в постели и лежать в ней, не прося близких сменить белье и не

смущаясь случившимся.

Этот синдром может продолжаться недели и месяцы. При благоприят-

ном его развитии вначале становится возможным несколько активизировать

больного и побудить его к общению. Односложные ответы больного посте-

пенно становятся более развернутыми, со временем проявляется и первая

эмоциональная реакция — обычно это раздражение в ответ на настойчивые

расспросы врача или близких. Эпизоды раздражения затем учащаются, уд-

линяются. После этого появляется и реакция смущения (если, например,

застают больного в постели мокрым). Он уже по собственной инициативе

обращается к персоналу, близким с той или иной просьбой. Ранее малопо-

движный, он становится живее и многообразнее в двигательном поведении

в пределах постели, поворачивается, чтобы принять удобную позу, берет с

тумбочки кружку с водой, сам ест. Затем он предпринимает первые попытки

встать, одеться, при легких стимуляциях включается во все более разнооб-

разные формы деятельности (просмотр телевизионных передач, общение с

окружающими; в дальнейшем — чтение книг). Периоды активного поведе-

ния удлиняются. Появляется редкая улыбка на фоне безразличия, приступов

раздражения или злобы.

Синдром эйфории с расторможенностью

 особенно часто наблюдается

при ушибах лобно-базальных отделов мозга. Он непродолжителен после

кратковременной утраты сознания (на несколько минут) и может быть

затянутым, если наблюдается на этапе восстановления после длительной

комы. Для этого синдрома характерна эйфория с беспечностью, психичес-

кой и двигательной расторможенностью, анозогнозией. Больные подвижны,

многоречивы, смеются, шутят. Не соблюдают чувства дистанции при беседах

с врачами. За кажущейся деловитостью лежит грубое снижение психической

деятельности без дифференцированных эмоций и целенаправленности по-

ведения. Этот синдром обычно полностью обратим с появлением осознания

болезненности своего состояния и поведения. В переходный к норме период

могут быть раздражительность и гневливость.

Синдром гневливой мании

 обычно наблюдается при двустороннем пора-

жении (ушибах) лобно-височных отделов. Он характеризуется сочетанием

эйфории с приступообразными аффектами гнева, злобы с агрессивностью,

несоблюдением постельного режима (больные пытаются встать, часто вста-

ют, ходят нагими по палате). Наиболее выражен у больных зрелого возраста

в остром периоде черепно-мозговой травмы. Продолжается несколько дней

или недель. После его исчезновения больные обычно остаются "упрощен-

ными" в эмоционально-личностных проявлениях.

Дисфорический синдром

 характеризует отдаленный период черепно-моз-

говой травмы, отличаясь фазностью течения и напряженным тоскливо-злоб-

ным аффектом. Периоды дисфории обычно кратковременны: от нескольких

часов до нескольких дней, возможно вечернее ухудшение настроения.

170

 синдром

 в нейротравматологии наблюдается редко.

Он может развиваться в остром периоде сотрясения мозга или в отдаленном

периоде травмы (ушиб, гематома в задних отделах правого полушария

мозга). Наиболее ярко он протекает после восстановления кратковременно

утраченного (на 2—5 мин) сознания. Гипомания в этих случаях кратковре-

менна, однако удалось установить, что она проявляется (по данным ЭЭГ)

на фоне признаков активации стволовых структур.

Тоскливая депрессия

 типична для промежуточных и отдаленных перио-

дов ушиба правого полушария (височного отдела) легкой или средней тя-

жести. Она характеризуется тоской, замедлением речи и двигательных ре-

акций; часто сочетается с нарушениями памяти, внимания и астенией.

Тревожная депрессия

 возникает обычно у правшей зрелого возраста при

легкой и среднетяжелой черепно-мозговой травме (чаще при ушибах височ-

ного отдела левого полушария), характеризуясь тревогой, двигательным бес-

покойством (иногда до степени возбуждения), нетерпеливостью, тревожны-

ми высказываниями, отражающими опасения, что с больными или их близ-

кими что-то случится. Больные мечутся, вздыхают, охают, растерянно ози-

раются по сторонам. Эта депрессия может сочетаться с легкими нарушения-

ми речи, особенно ее понимания.

Депрессия апатическая

 отмечается при травмах с преимущественным

поражением (ушибом) передних отделов полушарий. Она отличается безраз-

личием с оттенком грусти. Больные пассивны, однотонны, не обнаруживают

интереса к окружающим, самим себе, общению с врачом; резко снижены

побуждения к любой форме деятельности. При самых разных ситуациях в

окружении больного он остается одинаковым — вялым, безразличным, без-

участным.

ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Развитие этих синдромов возможно во всех периодах и при всех видах

черепно-мозговой травмы. Они могут быть кратковременными и затянуты-

ми. Если утрата сознания при относительно легкой травме была кратковре-

менной, то такие синдромы могут быть и единственным проявлением бо-

лезни.

Астенический синдром

 характеризуется типичной для него повышенной

утомляемостью и истощаемостью, ослаблением или даже преходящей утра-

той способности к продолжительному умственному и физическому напря-

жению. Он занимает ведущее место в клинической картине во всех периодах

черепно-мозговой травмы. При сотрясении и ушибах мозга легкой и средней

тяжести выделяются простой и сложный синдромы астении, в рамках каж-

дого из них — гипостенический и

 варианты [Князева

1988].

В остром периоде наиболее часто наблюдается сложный астенический

синдром. Собственно астенические явления (общая слабость, утомляемость,

истощаемость, вялость, дневная сонливость, адинамия) сочетаются с голов-

ными болями, головокружением, тошнотой, речевыми и мнестическими

затруднениями. В более "чистом виде" астенический синдром выступает в

отдаленном периоде, выражаясь в простой астении — психической и физи-

ческой истощаемости, резком снижении эффективности психической дея-

тельности, нарушении сна (бессонница, прерывистый сон, резкое учащение

171