Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

тельные движения. Мочеиспускание и дефекация наступают в разное время

суток без предшествующих изменений в состоянии больного.

Как благоприятные признаки можно оценивать любые изменения: уси-

ление и учащение жевательных движений при дотрагивании до больного,

появление в ответ на боль сначала хаотических движений, затем — направ-

ленных к месту боли. Это означает, что больные ощущают боль, т.е. ожив-

ляется чувственное восприятие, которое побуждает движение, — формиру-

ется простейший сенсомоторный акт. Последний условно можно считать

завершением I стадии вегетативного состояния.

Стадия реинтеграции простейших сенсорных и моторных реакций

 харак-

теризуется удлинением периодов бодрствования. Более отчетливо соответ-

ствие ритма сон — бодрствование к дневному и ночному времени суток.

Бодрствование можно поддерживать поворачиваниями больного, процеду-

рой туалета, кормлением, повторными к больному обращениями. Становят-

ся постоянными направленные к месту боли движения. Появляются и едва

заметные реакции больного в ответ на обращения к нему и поглаживающие

движения близких людей: гиперемия лица, учащение сердцебиения и дыха-

ния, усиление жевательных, сосательных движений, иногда даже мимолет-

ная гримаса страдания на лице, затем элементарная вокализация (типа

мычания). Наблюдается также некоторое двигательное беспокойство перед

мочеиспусканием — сгибание и разгибание конечностей, напряжение ми-

мики. Постепенно такое беспокойство становится правилом, и по нему

обслуживающие больного лица, особенно родственники, догадываются о

необходимости обеспечить мочеиспускание. Сразу после этого

 "ус-

покаиваются". Аналогичное изменение поведения отмечается при необхо-

димости опорожнить кишечник. Постепенно оживляются и ощущения, по-

зволяющие реагировать на позывы к мочеиспусканию, голоса и дотрагива-

ния близких (при этом у пациентов проявляется способность к

элементарной дифференциации знакомых и незнакомых людей). Одновре-

менно с описанными изменениями возвращаются некоторые спонтанные

движения, иногда стереотипные (например, больной много раз проводит

рукой по животу).

Условным признаком завершения этой стадии можно считать мимичес-

кие, двигательные реакции больных на голос и тактильные стимуляции

близких больному людей, а также появление спонтанных движений.

Стадия реинтеграции простейших психомоторных и психосенсорных реак-

ций.

 На этом этапе дневное бодрствование становится более продолжитель-

ным. Наблюдаются стойкое оживление перед мочеиспусканием и стулом и

успокоение после них, а также мимические компоненты страдания и реак-

ций на звуки. Возможным становится и вызывание определенных движений

(при массировании, надавливании на определенные участки лица или рук).

Например, больной начинает поднимать постоянно опущенную голову,

когда потирают, надавливают или собирают в складку и разжимают мышцы

в области между верхней губой и носом. Больной открывает рот при при-

косновении ложкой к губам. Это движение, как и глотание, быстрее возни-

кает при кормлении пищей, предпочитавшейся пациентом раньше. При

неприятной больному пище

 становится иной: появляется гримаса,

напоминающая отвращение, которая иногда сочетается с "мычанием". Про-

являются постепенно и первые признаки дифференциации запахов и вкуса.

Больного в этой стадии уже можно побуждать к совершению необходимых

для еды движений (например, вложить в руку кусок хлеба и поднести ее ко

рту) и, повторяя их, добиться того, что сам больной начинает совершать

162

аналогичные движения. Постепенно пациент начинает различать съедобные

и несъедобные предметы, сопровождая соответствующие реакции двигатель-

ными актами. Становятся более разнообразными спонтанные движения,

постепенно приобретающие свойство произвольности. Так, больной подно-

сит руку к щеке, носу и совершает движения, как бы потирающие или что-то

снимающие с лица, носа. Возникают подрагивания глазных яблок, гипере-

мия лица, учащение сердцебиения, а также элементарные мимические ре-

акции, когда больной слышит голос близкого человека.

Завершением последней стадии вегетативного статуса можно считать

первую фиксацию взора. Она мимолетна. Взгляд фиксируется обычно на

близком человеке, когда еще невозможна фиксация взора на обращающемся

к больному незнакомом человеке, но он быстро истощается и становится

неуправляемым. В дальнейшем эпизоды фиксации взора учащаются и уд-

линяются. Взгляд больного останавливается уже и на незнакомом человеке.

Позднее восстанавливается слежение взором. Особенно убедительны в

конце вегетативного состояния признаки оживления чувственного воспри-

ятия: различение близких и незнакомых людей. Ранее разрозненные висце-

ровегетативные, сенсорные, двигательные реакции интегрируются в целост-

ные психосенсорно-психомоторные акты, где намечается собственно пси-

хический компонент. Хотя к этому времени ритм сон — бодрствование уже

может полностью совпадать с дневным и ночным временем суток, но

"качество" бодрствования еще далеко от нормального, ибо нет произволь-

ной активности, далека от нормальной и структура сна.

Врач должен иметь представление о длительности периода вегетатив-

ного статуса и возможности более или менее полного восстановления пси-

хической деятельности. В этом отношении существуют достаточно разные

наблюдения.

 и соавт. (1988) выявили через 1 мес вегетативный статус у

140 из 1373 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Из них умер 71

человек, статус продолжался у 15, глубокая инвалидизация развилась у 37,

"умеренная инвалидизация или выздоровление" — у 14 больных (10 %), о

3 пациентах сведений не было. K.Andrews (1993) отметил разный "уровень

восстановления" по показателю "зависимости" или "независимости" боль-

ных; из

 пациентов с вегетативным статусом более 4 мес "независимыми"

стали только 2 больных. Описаны и другие казуистические наблюдения. Так,

V.F.M.Arts и соавт. (1985) описали наблюдение за 18-летней больной, пре-

бывавшей в вегетативном статусе 2,5 года, у которой затем наступило

"неожиданное улучшение"; вегетативному статусу предшествовала 5-суточ-

ная кома (5 баллов по шкале комы Глазго, т.е. глубокая кома). Больная

открыла глаза через 12 сут, стала поворачивать голову в сторону зрительных,

слуховых стимулов, у нее возникли плавающие движения глаз, при болевых

раздражениях — гримаса страдания, учащение дыхания и пульса. Такое со-

стояние длилось около 2 лет. Через 2,5 года она стала двигать левой ногой

и кивать головой, через 3,5 года выявилась четкая реакция на близких, через

5 лет — "активный интерес к окружающему" (узнавала родных и близких)

и "повышенная эмоциональная лабильность", после 5 лет наблюдения она

описывается как находящаяся "в сознании", "способная концентрировать

внимание и вступать в контакт", но у нее отмечались ограничение "вербальной

продукции" из-за дисфонии, была нарушена память на прошлое. Авторы

считают очень редким, встречающимся "в виде исключения" полное вос-

становление "умственных способностей". Чаще всего наблюдается глубокая

инвалидизация.

Акинетический мутизм

 является по существу одним из вариантов му-

тизма. Помимо его типов, выделенных в табл. 15 (стадии

 наблюда-

ется и гиперкинетический мутизм, но акинетический мутизм является ос-

новным.

Под акинетическим мутизмом подразумевается преходящее состояние,

характеризующееся акинезией и мутизмом при возможности фиксации

взора и слежения, завершающееся восстановлением двигательной активнос-

ти, понимания речи и собственной речевой деятельности или выявлением

афазии.

Термин "акинетический мутизм" перенесен в нейротравматологию из

нейрохирургии. Он отмечается при опухолях 3-го желудочка. От последнего

травматический акинетический мутизм резко отличается проявлением после

долгого отсутствия психических процессов; он менее дифференцирован, но

его появление прогностически благоприятно для дальнейшего психического

восстановления.

Условно можно выделить 2 стадии акинетического мутизма: восстанов-

ления понимания речи и восстановления собственно речи.

Стадия восстановления понимания речи.

 Больные лежат с открытыми

глазами, поворачивают голову в сторону звука или света. У них постоянны

и устойчивы фиксация взора и слежение. Завершается стадия первым про-

явлением понимания речи. Свидетельствами того, что больной понял обра-

щенные к нему слова, являются изменения мимики, соответствующие со-

держанию услышанного и понятого, выполнение просьбы, выраженной в

словах, например пожатие руки врача. Но в первый раз эта просьба выпол-

няется только в облегченных условиях: если врач поднесет свою руку к руке

больного и вложит ладонь в его руку. Затем выполнение заданий происходит

все более быстро и без облегчающих условий. Становится доступным вы-

полнение и более сложных команд. Становятся более быстрыми движения.

Восстановление понимания обращенной речи говорит об отсутствии сен-

сорной афазии.

Стадия восстановления собственной речи.

 Больные могут совершить все

более разнообразные движения. Завершается стадия первым произнесением

слов. Оно редко бывает спонтанным, чаще следует в ответ на просьбу врача

сказать слово. Первое произнесение нечетко. Лишь по косвенным призна-

кам можно догадаться, какой звук больной произнес или какое слово сказал.

Далее эпизоды произнесения звуков и слов учащаются, больные начинают

говорить спонтанно, без стимулирующих воздействий. Становится возмож-

ной фразовая речь. В итоге с

 устанавливается речевой контакт,

делающий возможной объективную оценку состояния его сознания. Вместе

с восстановлением речевой деятельности расширяются формы произвольной

двигательной активности. Двигательное поведение становится близким к

упорядоченному. В случае поражения левой лобно-височной области диф-

ференцируется афазия.

Помимо акинетического, на той же стадии может возникать и

 гиперки-

нетический мутизм.

 Речь в этом случае идет о состоянии, характеризующем-

ся сочетанием мутизма и гиперкинезии (двигательного возбуждения). От

описанной

 (1949) гиперкинетической спутанности гипер-

кинетический мутизм отличается отсутствием содержания сознания и речи,

т.е. инструмента общения. Это чаще наблюдается при преимущественном

поражении правого полушария мозга.

Двигательное возбуждение стереотипно и выражается в повторении

одних и тех же движений десятки и сотни раз. Так, больной приподнимает

164

голову и верхнюю часть туловища над подушкой, падает на нее, спускает

голову вниз по краю кровати и поднимает ее вновь. Приподнятой головой

больные совершают круговые движения. Такое возбуждение изматывает

больного. Обессиленный и бледный, он лежит некоторое время неподвижно.

После короткой паузы вновь повторяет те же движения. Недоступны кор-

ригирующие речевые воздействия на больного. Характерной остается ин-

версия цикла бодрствование — сон. Возбуждение особо усиливается в вечер-

ние и ночные часы (утром и днем больные спокойны).

При гиперкинетическом мутизме, как и при акинетическом, выделяют

две стадии: восстановления понимания речи и восстановления собственной

речи. Первая стадия начинается с эпизода, когда больной понял словесное

обращение к нему и пытается выполнить просьбу. Обычно вместе с восста-

новлением понимания речи ослабевает двигательное возбуждение, поведе-

ние больного становится более управляемым, близким к упорядоченному.

Начало второй стадии относится к первым попыткам произнесения звуков

и слов в ответ на просьбы врача; далее эти попытки спонтанны. В отсутствие

афазии попытки к речевой деятельности учащаются, появляется фразовая

речь. Нередко начало первой и второй стадий совпадает.

Завершение акинетического и гиперкинетического мутизма означает

исчезновение акинезии или гиперкинезии и мутизма. По их миновании

обнаруживаются синдромы дезинтеграции и реинтеграции сознания.

Говоря о синдромах дезинтеграции сознания в современной нейротрав-

матологии, учитывают расстройства, возникающие после оглушения или

сопора в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой и средней сте-

пени тяжести.

Термин "реинтеграция" используется для обозначения состояний со-

знания, восстанавливающегося после долгой его утраты из-за длительной

комы. Реинтеграция начинается с состояний спутанности сознания, поэтому

появление последней прогностически благоприятно. Вслед за ней становит-

ся реальным более или менее полное восстановление сознания.

СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ

 спутанности сознания представляют собой состояния, обуслов-

ленные выпадением разных психических процессов (например, речевая спу-

танность при выпадении речи, амнестическая спутанность при выпадении

способности запоминания текущих событий) или, напротив, "добавлением"

продуктивных симптомов — двигательного беспокойства, конфабуляций и

др. Комбинация соответствующих явлений определяет особенности отдель-

ных (по существу смешанных) синдромов.

Амнестическая спутанность.

 Этот синдром обычно проявляется на фоне

восстановившегося речевого общения с больным и характеризуется выпаде-

нием запоминания текущих событий, т.е. фиксационной амнезией. Главная

особенность последней состоит в отсутствии знаний о событиях в виде

чувственных их образов всех модальностей. Такие образы не формируются

либо являются дефектными, особенно в отношении пространственной и

временной соотнесенности событий. Поэтому невозможно запоминание, где

и когда происходили события. Фиксационная амнезия является глобальной,

определяя грубую дезориентировку больных. Они могут назвать свое

путают возраст, личную ситуацию, место и время своего пребывания.

Динамика синдрома выражается в психопатологическом оформлении

этого состояния ретроградной амнезией, конфабуляциями, эйфорией, ано-

зогнозией. Этот синдром часто сочетается с левосторонними гемипарезом,

гемигипестезией и гемианопсией.

 синдром

 отличается от вышеописанного

состояния наличием ретроградной амнезии и конфабуляций. Ретроградная

амнезия в этих случаях характеризуется нечеткой очерченностью ее границ,

о которых косвенно можно судить по содержанию конфабуляций. Напри-

мер, больной на вопрос врача о том, чем он был занят вчера вечером (в

действительности он находился в палате), отвечает: "был на работе", "ездил

на рыбалку" и т.д. В ответе — событие, действительно имевшее место в

прошлой жизни больного, но оно сдвинуто во времени — перенесено на то

время, о котором спрашивает врач.

Корсаковский синдром

 отличается от предыдущего большей структурной

дифференцировкой. Он складывается из амнезий (фиксационной, конград-

ной, ретроградной и антероградной) и грубой дезориентировки (в личной и

окружающей ситуации, месте, времени), а также конфабуляций, анозогно-

зии, нарушений восприятия пространства и времени, затруднения в узнава-

нии лиц (в незнакомых "видят" лица своих знакомых). Из-за невозможнос-

ти запомнить происходящее больные оказываются грубо дезориентирован-

ными. Они не могут сказать, что с ними случилось, где находятся, кто их

окружает, и не пытаются уяснить место и время своего пребывания, не

замечая дезориентировки. Не осознается ими и бросающаяся в глаза всем

окружающим абсолютная их беспомощность.

Ретроградная амнезия охватывает дни, недели, месяцы, а иногда и годы,

предшествовавшие черепно-мозговой травме. Ее границы особенно четки у

больных зрелого возраста и трудноопределимы у детей и лиц пожилого

возраста. По мере регресса синдрома охваченный амнезией период сокра-

щается в соответствии со следующей закономерностью: первыми оживля-

ются пережитые больным события из наиболее отдаленного прошлого (в

рамках периода амнезии), все последующие события "оживляются" в их

естественной временной последовательности — от более далеких к близким,

случившимся непосредственно перед черепно-мозговой травмой. Для всех

видов дезориентировки характерно то, что больной идентифицирует себя не

с тем, каков он есть в момент конкретного осмотра, а с тем самим собой,

каким был в том или ином отрезке своей прошлой жизни до охваченного

амнезией периода. Например, будучи уже инженером, больной может ска-

зать, что учится в институте.

 — обязательный элемент типичного корсаковского син-

дрома. Они по содержанию обыденны и очень редко фантастичны. Чаще

выявляются не спонтанно, а в ответ на вопрос врача. В ответах больного

обычно

 события прошлой жизни, т.е. проявляется феномен

"ухода в прошлое". Давность упоминаемых в конфабуляциях событий из

прошлой жизни больного определяется длительностью ретроградной амне-

зии (если забыты события, происходившие в течение 6 мес, предшествовав-

ших травме, то в конфабуляциях фигурируют события, происшедшие рань-

ше—до этого периода). Происходит не осознаваемый больным перенос

события из прошлого времени в настоящее.

Анозогнозия выражается в незнании и игнорировании больным столь

очевидной для окружающих его беспомощности. Больной расслаблен, бла-

годушен, даже эйфоричен, многоречив. В связи с выраженными наруше-

ниями восприятия пространства и времени поведение больного резко изме-

нено (он не находит своей палаты, ложится на чужие кровати, не находит

166