Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

сновидений — "цветных", "кошмарных"). У пожилых больных может быть

нарушен цикл сон — бодрствование, когда ночной и дневной сон перемежа-

ется с периодами вялого бодрствования.

Гипостенический вариант астении может проявиться сразу после вы-

хода из кратковременной комы. При этом преобладают ощущения слабости,

вялости, а также резко повышенная утомляемость, истощаемость, дневная

сонливость. Гиперстенический вариант астении отличается от гипостени-

ческого повышенной раздражительностью, аффективной лабильностью, ги-

перестезией, выступающими на фоне истинно астенических признаков. Он

проявляется чаще в промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозго-

вой травмы. Динамика астенического синдрома благоприятна, когда слож-

ный его тип сменяется простым, а гипостенический вариант — гиперстени-

ческим.

Обсессивно-фобический синдром

 характеризуется сочетанием навязчивос-

тей и страха. Навязчивыми могут быть мысли, желания, чувства, влечения,

действия, сомнения. Больной понимает болезненность навязчивых состоя-

ний, относится к ним критически, но неспособен по собственной воле

освободиться от них. Могут быть навязчивые страхи улиц, больших площа-

дей, закрытых помещений и т.д.

Навязчивости могут входить и в структуру более сложных психопато-

логических симптомокомплексов, особенно в отдаленном периоде тяжелой

травмы.

Истероподобные синдромы

 в остром периоде черепно-мозговой травмы

бывают редко. Речь идет прежде всего о псевдодеменции при травме легкой

и средней тяжести. Такая псевдодеменция выражается нелепым поведением,

дурашливостью, кажущейся бестолковостью, неустойчивостью настроения и

его зависимостью от конкретной ситуации (особенно касающейся состояния

больного), элементами демонстративного поведения и т.д. Но истероподоб-

ное поведение без псевдодеменции может наблюдаться и в отдаленном

периоде травмы, особенно в связи с определенными ситуациями (например,

требующими реализации рентных и иных выгодных для пациента устано-

вок).

Псевдологический синдром

 часто встречался после травмы в годы войны,

особенно при ушибах мозга [Лещинский А.Л., 1948]. Он характеризуется

сочетанием благодушного или даже эйфоричного настроения с многоречи-

востью, склонностью ко лжи, хвастовству — преувеличению собственной

роли, своего общественного положения и личных качеств. В преморбиде —

своеобразная психическая незрелость, инфантильная эмоциональность, вну-

шаемость.

Паранойяльный синдром

 развивается редко и, как правило, в отдаленном

периоде черепно-мозговой травмы любой степени тяжести, чаще — легкой

или средней, с ушибами или внутричерепными кровоизлияниями. Прояв-

ления его в этих случаях не имеют каких-либо отличий от описанных в

психиатрии. Можно лишь отметить, что он сопровождается активацией

стволовых структур (гиперрефлексия экспериментального нистагма, двусто-

роннее повышение сухожильных рефлексов).

Ипохондрический синдром

 наблюдается обычно в отдаленном периоде у

больных с преморбидно-усиленным вниманием к своему состоянию. Он

выражается в постоянной фиксированности пациента на проявлениях бо-

лезни и склонности к преувеличению значимости каждого симптома. Иног-

да сочетается с навязчивостями, депрессией.

172

ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы возможно ослабление всей

психической деятельности или избирательное нарушение отдельных ее сла-

гаемых на фоне ясного сознания, что определяет развитие различных син-

дромов.

Травматическая деменция

 характеризуется ослаблением познавательных,

мнестических процессов, обеднением и упрощением эмоциональных, лич-

ностных особенностей больного. Но в связи с этим

 (1948)

считал необходимым подчеркнуть возможность обратного развития такого

слабоумия: "Нередко то, что казалось стойким органическим дефектом со

снижением личности, со временем выравнивается и исчезает".

У больных, переживших длительную кому, вегетативный статус и аки-

нетический мутизм, слабоумие становится очевидным по мере восстановле-

ния формальных признаков ясного сознания. Это выражается в крайней

слабости всех психических процессов. У больных с преимущественным

поражением левого полушария больше страдает словесная память: они за-

бывают названия предметов, но способны описать их форму, назначение

и т.д. У них замедляется осмысление текущей ситуации, но есть осознание

собственной беспомощности и соответствующая эмоциональная реакция,

что способствует формированию приемов компенсации (например, ведение

записей в дневниках с напоминаниями о предстоящих встречах, действиях

и т.д.). У больных с преимущественным поражением правого полушария

грубее эмоционально-личностные изменения (благодушие вплоть до эйфо-

рии, снижение

 анозогнозии), больше нарушается память на

чувственные образы всех модальностей. Эти больные быстро забывают толь-

ко что испытанное, увиденное и услышанное.

Расстройства памяти

 выражаются разными видами амнезии.

  а м н е з и я характеризуется выпадением воспоминаний о собы-

тиях, происходивших в тот отрезок времени, когда у больного было нару-

шено сознание. Эта амнезия бывает полной (тотальной) или частичной

(парциальной). Первая приходится обычно на период комы и сопора,

вторая — на те прошлые отрезки времени, когда больной находился в со-

стоянии оглушения, спутанности, смешанных нарушений и некоторых форм

помрачения сознания, например в делириозном состоянии. Полная кон-

градная амнезия, как правило, сохраняется: события, пришедшиеся на этот

отрезок времени, никогда не могут быть оживлены в сознании больного.

Р е т р о г р а д н а я  а м н е з и я —отсутствие воспоминаний о событиях,

предшествовавших черепно-мозговой травме и воспринимавшихся им в

ясном сознании. Особо длительной такая амнезия бывает при травме, со-

провождающейся комой, длящейся несколько суток и более. Часто ретро-

градная амнезия наблюдается у больных, перенесших легкую травму в со-

стоянии алкогольного опьянения. Всегда затруднительно уточнение длитель-

ности амнезий вообще и ретроградной в частности. Здесь недостаточны

самоотчет и самооценка больного. Важнее данные расспросов, направлен-

ных на установление того последнего (перед "провалом" памяти) события,

о котором у больного есть его собственное воспоминание.

А н т е р о г р а д н а я  а м н е з и я представляет собой отсутствие (исчезно-

вение) воспоминаний о событиях, происходивших после того, как были

отмечены признаки возврата ясного сознания. Такая амнезия обычно уста-

навливается при очередном осмотре больного (например, через 2 нед после

173

первого обследования), когда больной не узнает беседовавшего с ним ранее

врача, не помнит не только содержания, но и самого факта предыдущего

разговора. Но здесь легкие напоминания врача о частностях той беседы

могут способствовать вспоминанию больным других деталей. Полное вос-

произведение всех событий все же недоступно. Поэтому эта амнезия воз-

никает чаще, чем выявляется. Она бывает частичной (парциальной). Ее

формированию способствует резкая астения.

Снижение инициативы и произвольности поведения —

 одно из частых

проявлений снижения психической деятельности и ее эффективности. Оно

не доходит до степени аспонтанности — полного отсутствия побуждений к

деятельности. Требуется постоянное участие близких, подсказывающих не-

обходимость совершения определенных действий, доведения их до конца,

чтобы добиться нужных результатов. Эти больные невыразительны в общем

поведении, небрежны в одежде; они односложно отвечают на вопросы и сами

их не задают, пассивны и малообщительны. Такие изменения особенно замет-

ны у тех больных, которые до черепно-мозговой травмы были участливыми,

сопереживающими, получавшими удовольствие и радость от общения с

близкими и друзьями.

Эпилептический синдром

 представляет собой одно из частых последст-

вий черепно-мозговой травмы, приводящих больных к инвалидизации. Эпи-

лептические припадки после травмы возникают, например, у 12 % детей

3—14 лет [Сумеркина М.М., 1984].

Эпилептические припадки возникают при черепно-мозговой травме

самой разной степени тяжести, чаще проявляются при ушибах мозга, суб-

дуральных и внутримозговых гематомах, в отдаленном периоде могут быть

обусловлены травматическим абсцессом, хронической субдуральной гемато-

мой, рубцово-спаечными образованиями и т.д. Отмечено более частое про-

явление эпилептических припадков у лиц с наследственной отягощеннос-

тью: наличием у близких родственников эпилепсии, мигрени, дипсомании,

циркулярного психоза, хронического алкоголизма [Сумеркина М.М., 1984].

Описаны различные типы эпилептических припадков, хотя у одного

больного они обычно однотипны и реже полиморфны.

Структура припадка определяется прежде всего травматическим очагом.

Наиболее часты генерализованные судорожные припадки с утратой созна-

ния, но и в этих случаях может быть начало, отражающее очаговость

мозгового поражения, например поворот головы и глаз

 или

 при преимущественном поражении передних отделов левого

или правого полушария. У детей часты атонические припадки, снохождения,

сноговорения. Нередки абсансы, психомоторные припадки, приступы вис-

церовегетативных нарушений, каталепсии. Часты, особенно у взрослых,

припадки с разнообразными психопатологическими слагаемыми, различны-

ми при повреждении разных структур мозга и поэтому имеющими диффе-

ренциально-диагностическое значение. При преимущественном поражении

левого полушария мозга наряду с генерализованными судорожными при-

падками возможны сумеречные состояния сознания, абсансы, психомотор-

ные припадки, преходящие моторная или сенсорная афазия, приступы на-

сильственных мыслей или воспоминаний; часты серийные припадки. При

преимущественном поражении правого полушария наряду с судорожными

припадками возможны приступы обонятельных и вкусовых галлюцинаций,

пароксизмальные явления дереализации и деперсонализации и ощущения

измененного течения времени.

В межпароксизмальном периоде у одних больных может не быть грубых

174

психических расстройств и наблюдаются только астенические явления, у

других же возможны грубые мнестико-интеллектуальные нарушения, вклю-

чая афазии.

Время появления припадков после травмы различно — чаще от 6 мес

до 1 года. В эти сроки припадки возникают у 72 % больных с посттравма-

тическим эпилептическим синдромом. У остальных пациентов припадки

появляются в сроки от 1 до 9 лет после травмы [Чебышева Л.Н., 1986].

Несмотря на частоту припадков, сопутствующие им эпилептоидные

изменения личности отмечаются относительно редко и мало выражены. Они

наблюдаются обычно у лиц, получивших травму в детском или подростко-

вом возрасте, и выражаются в типичной ригидности и обстоятельности

мышления, подчеркнутой аккуратности и обязательности. В отдельных слу-

чаях возможны периодически возникающие дисфории.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Крайние возрастные периоды — ранний детский и старческий — при череп-

но-мозговой травме в той или иной мере прогностически неблагоприятны.

Оба они характеризуются меньшей по сравнению со зрелым возрастом

степенью функциональной асимметрии мозга. Это в большой мере опреде-

ляет особенности структуры психопатологической картины черепно-мозго-

вой травмы у детей, пожилых лиц и стариков [Доброхотова

 и др., 1988].

В этом отношении в крайних возрастных группах есть как общие

особенности, так и различия. Прежде всего у пожилых и стариков степень

тяжести травмы не соответствует силе механического удара. Значительное

поражение мозга может быть при легком ударе (например, при падении на

ровном месте). Почти в 50 % случаев легкая травма сопровождается разви-

тием внутричерепных кровоизлияний [Мосийчук Н.М. и др., 1988]. Особен-

но часто наблюдается субарахноидальное кровоизлияние (из-за повышенной

ранимости мозговой ткани и сосудов). У пожилых людей трудна дифферен-

циация ушибов мозга средней и тяжелой степени. Любая черепно-мозговая

травма может сопровождаться тяжелым общим состоянием больного, обо-

стряя церебро- и кардиоваскулярные нарушения; нередко развивается пар-

кинсонизм [Ромоданов А.П., 1995]. У детей реже, чем у взрослых, возникают

 кровоизлияния, эпидуральные и внутримозговые гема-

томы, но субдуральная гематома в 80 % случаев сопровождается ликворной

гипертензией. Клиническая картина травмы у детей часто малосимптомна,

и легкой может выглядеть даже тяжелая травма, например ушиб мозга. Но

у детей, как правило, бывает больше выражен отек мозга [Ормантаев

1982; Артарян А.А. и др., 1985].

Сразу вслед за получением травмы у детей развивается угнетение со-

знания вплоть до комы, которая может длиться 30 сут и более, а последую-

щий вегетативный статус — до 180 дней. Не всегда соблюдается описанная

для взрослых последовательность стадий восстановления сознания: понима-

ние речи может проявиться до открывания глаз и фиксации взора. Синдро-

мы помрачения сознания более элементарны, и в их структуре часто отме-

чаются различные виды возбуждения: двигательное — у детей до 3 лет,

громкий плач, повторение отдельных слов — в

 возрасте, рече-

двигательное возбуждение — с

 возраста, психомоторное беспо-

койство — с 8—9 лет. С того же возраста возможны также тревога, раздра-

175

жительность, суетливость. С 9—10 лет могут наблюдаться также галлюцина-

торно-бредовые, с 12 лет — дереализационно-деперсонализационные явле-

ния. У больных старше 11 лет с преимущественным поражением правого

полушария может отмечаться корсаковский синдром.

У пожилых людей и стариков кома наступает редко. Если она возни-

кает, то длится не более 3 сут. Чаще наблюдаются оглушение, состояния

амнестической и амнестико-конфабуляторной спутанности. Нередко возни-

кают

 и речевое беспокойство, речедвигательное возбуждение,

в единичных случаях — кратковременные галлюцинаторно-бредовые пере-

живания. Спутанность сознания у стариков усиливается к вечеру, на фоне

нарушений ритма сон — бодрствование.

Различия между крайними возрастными группами состоят в том, что

преобладание разных форм нарушения сознания у детей, в том числе дли-

тельной комы и вегетативного статуса, резко контрастирует с малой про-

должительностью нарушения сознания у пожилых и стариков; дифферен-

цированность нарушений сознания по мере увеличения возраста нарастает

у детей и снижается у пожилых и стариков; у последних практически не

бывает помрачения сознания в строгом смысле слова, а характерны состо-

яния спутанности сознания, которые становятся с возрастом менее диффе-

ренцированными; отдаленные от момента черепно-мозговой травмы нару-

шения сознания часты у пожилых и стариков с хроническими субдураль-

ными гематомами; восстановление сознания происходит быстрее у детей,

чем у пожилых больных. Сходство же клиники черепно-мозговой травмы

крайних возрастных групп определяется преобладанием дефицитарных

симптомов над продуктивными, малым влиянием стороны преимуществен-

ного поражения мозга на клиническую структуру и обратное развитие на-

рушений сознания.

ИСХОДЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

Разработка критериев исходов и их классификации абсолютно необходима

для изучения прогноза не только выживания, но и полноты восстановления

психической деятельности, включая социальное функционирование. Поэто-

му столь распространенными стали шкалы оценки состояния больных с

учетом этого показателя. Среди таких шкал пользуется наибольшей попу-

лярностью благодаря своей простоте и воспроизводимости шкала исходов

Глазго [Jennett В., Bond M., 1975]. К сожалению, в ней, а также в более

поздней ее модификации [Livingston

 Livingston

 1985] недоста-

точно отражен психиатрический аспект патологии. С помощью этих шкал

невозможно объяснить, какие именно дефекты лежат в основе снижения

социального функционирования больных.

Все изложенное выше обусловило необходимость разработки комплекс-

ного подхода к оценке исходов, что было сделано в Институте нейрохирур-

гии имени Н.Н.Бурденко РАМН. Этот подход отражен в табл. 3, где пси-

хическое состояние больного дано в сопоставлении с типами исходов в

социальном аспекте. Между психопатологическими и социальными показа-

телями обнаруживается высокий коэффициент корреляции (в среднем  =0,8).

Несмотря на это, очевидна необходимость регистрации обеих характеристик

исхода, поскольку редукция клинической симптоматики иногда значительно

опережает восстановление социальных навыков. Кроме того, следует отме-

тить, что несоответствие между указанными оценками отмечается в наблю-

176