Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

ственным побочным эффектом ноотропов является гиперстимуляция, кото-

рая может приводить к обострению продуктивной симптоматики.

Из препаратов метаболического действия наиболее неспецифичный

эффект оказывают витамины группы В. Церебролизин, актовегин и кортек-

син влияют на белковый обмен. Наком и леводопа дают эффект при под-

корковых нарушениях, повышают уровень дофамина в крови.

глутаминовая и аспарагиновая кислоты способствуют улучшению корковых

функций, так как стимулируют обмен отдельных тропных к мозговой ткани

аминокислот.

Применяется также ряд препаратов, оказывающих влияние на мозговое

кровообращение, — кавинтон, сермион, циннаризин, танакан.

Психостимуляторы повышают двигательную и интеллектуальную актив-

ность, увеличивают скорость психических актов. Они применяются при

аспонтанности и адинамии, апатоабулических и ступорозных состояниях,

ускоряют мышление, устраняют чувство усталости и сонливости. Сиднокарб

наиболее эффективен у больных с адинамией, снижением инициативы,

отсутствием бодрости и работоспособности при неврозоподобных расстрой-

ствах. Сиднофен показан при астенодепрессивной симптоматике. Побочные

эффекты у сиднокарба, являющегося более сильным препаратом, выражены

заметнее, чем у сиднофена; среди них следует отметить периферическое

адреномиметическое воздействие, эйфорию, бессонницу, раздражитель-

ность, нарушения аппетита, формирование зависимости. В некоторых слу-

чаях провоцируется обострение продуктивной психопатологической симп-

томатики.

Нейропротекторы благотворно влияют на течение психических процес-

сов, облегчают концентрацию внимания и, обладая тропностью к опреде-

ленным функциям разных полушарий, активизируют психомоторную или

психосенсорную сферы [Гогитидзе

 1990]. К этой группе относится

амиридин, который предпочтительнее применять в случаях преобладания

дисфункции левого полушария (особенно при аспонтанности, речевых и

идеаторных выпадениях). Бемитил чаще используют при нарушениях функ-

ции правого полушария (особенно при нарушении пространственно-вре-

менного гнозиса). Но возможны побочные эффекты: холиномиметический,

повышение судорожной готовности и мышечного тонуса, появление раздра-

жительности (при приеме амиридина); возбудимость, нарастание эйфории

и появление конфабуляций (при приеме бемитила).

При

  п с и х о п а т о л о г и ч е с к и х  н а р у ш е н и я х

психофармакологические средства применяют с учетом характера синдрома.

Основным методом лечения при различных видах возбуждения (хаоти-

ческое, сумеречное, делириозное, маниакальное, психопатоподобное, тре-

вожное и т.д.) являются нейролептики с преимущественно седативным

действием. Если в структуре возбуждения преобладают агрессивность и

импульсивность, а тревога и подавленность практически отсутствуют, то в

этих случаях более целесообразно применение аминазина. При тревожном,

боязливом возбуждении назначают тизерцин и хлорпротиксен, ослабленным

больным с упорной бессонницей — пропазин и малые дозы лепонекса. Вы-

сокие дозы последнего могут быть с успехом применены при всех видах

возбуждения, связанного с черепно-мозговой травмой [Авруцкий Г.Я., Не-

дува

 1988]. Среди основных побочных эффектов препаратов этой

группы следует отметить: а) гипотензивный с ортостатическими явлениями,

наиболее выраженный у аминазина и тизерцина; б) умеренный экстрапира-

мидный или дофаминолитический, наиболее частый при применении ами-

182

назина и практически отсутствующий у хлорпротиксена и лепонекса. Для

купирования возбуждения можно использовать также транквилизаторы, бар-

битураты, седативные антидепрессанты.

При галлюцинаторных и бредовых расстройствах рекомендуется назна-

чение нейролептиков с преимущественным антипсихотическим действием.

Если в структуре психоза преобладают галлюцинаторные нарушения и чув-

ственный бред, показаны галоперидол и триседил; при доминировании

идеаторного компонента бредовых расстройств — трифтазин и пипортил;

при сочетании психоза с грубыми расстройствами поведения — модитен.

Главным побочным эффектом препаратов этой группы является экстрапи-

рамидный синдром, значительно более выраженный, чем у нейролептиков

других групп. Наиболее часто он возникает при лечении галоперидолом и

триседилом. Для его купирования, а часто и профилактически, применяют

холинолитические препараты — циклодол (артан, паркопан, ромпаркин),

 В тех случаях, когда использование антипсихотических или се-

дативных нейролептиков невозможно из-за нежелательных побочных эф-

фектов — нейролептического, гипотензивного или токсического, могут при-

меняться малые нейролептики. Возможно сочетание указанных препаратов

с транквилизаторами, а при наличии подавленности или тревоги — с анти-

депрессантами соответствующей группы.

Эмоциональные нарушения корригируются различными препаратами.

При маниакальных состояниях показаны нейролептики (преимущественно

седативные) и транквилизаторы, при дисфориях — транквилизаторы и про-

тивосудорожные средства, при депрессиях — антидепрессанты. Для лечения

больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией, ис-

пользуются антидепрессанты с преимущественно стимулирующим действи-

ем. При тревожной депрессии они могут вызвать как некоторое успокоение,

так и усугубление тревоги. Распределение суточной дозы в течение дня

должно производиться таким образом, чтобы акцент приходился на утрен-

ние и дневные часы (исключение может быть сделано для менее сильного

стимулятора — пиразидола). Для лечения глубокой тоскливой или апатичес-

кой депрессии показаны мелипрамин и анафранил; при субпсихотических

депрессиях предпочтительнее петилил и пиразидол, которые у части боль-

ных могут благоприятно воздействовать и на тревожный компонент депрес-

сии. Главным побочным эффектом препаратов этой группы является холи-

нолитический, наиболее выраженный у мелипрамина и анафранила,

значимый у петилила и практически отсутствующий у пиразидола; послед-

ний может вызывать повышение АД. Прием анафранила и мелипрамина

иногда провоцирует развитие вегетативных кризов с потливостью, тремором,

ощущением сердцебиения и т.д.

При тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздра-

жительности показаны антидепрессанты с преимущественно седативным

действием. Акцент при распределении суточной дозы должен приходиться

на вечерние и ночные часы. При выраженной тревожной депрессии, осо-

бенно с суицидальными мыслями и намерениями, показан амитриптилин;

при неглубокой подавленности с элементами тревоги назначают преимуще-

ственно людиомил и азафен, прием которых может приводить и к легкой

стимуляции; при плохой переносимости других антидепрессантов и при

повышенном АД предпочтителен оксилидин. Холинолитический эффект

характерен и для этой группы препаратов: он наиболее выражен у амитрип-

тилина, малозначим у людиомила и оксилидина. Последний обладает также

мягким гипотоническим эффектом.

183

Лечебное воздействие при пограничных расстройствах также зависит от

их клинических особенностей. Психопатоподобные нарушения корригиру-

ются малыми нейролептиками, в основном "корректорами поведения" (не-

улептил, сонапакс). При сочетании элементов негативизма со снижением

побуждений показан френолон. При неврозоподобных нарушениях (асте-

ния, обсессии, истерия, ипохондрия) терапия чаще осуществляется транкви-

лизаторами. Препараты этой группы, обладающие выраженным седативным

эффектом, уменьшают страх, напряжение, раздражительность, способствуют

успокоению, засыпанию. Но в некоторых случаях они вследствие снятия

тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию.

Наибольшая часть суточной дозы этих препаратов должна приходиться на

вечерние часы. Наиболее сильными представителями этой группы являются

феназепам и лоразепам. Они показаны при всех видах пофаничных рас-

стройств, особенно эффективны в отношении навязчивостей, астенического

наплыва мыслей, стойких ипохондрических расстройств. При возбудимых

психопатоподобных состояниях лучше применять феназепам и элениум; при

истерических, ипохондрических расстройствах, тревоге, страхе предпочти-

телен реланиум; при неврозоподобных нарушениях, особенно с неприятны-

ми ощущениями в области сердца, — тазепам и элениум; при неосложнен-

ной бессоннице — эуноктин; при необходимости избежать миорелаксации —

мепробамат.

Основным нежелательным побочным эффектом практически всех пре-

паратов этой группы является чрезмерная седация с ослаблением сосредо-

точенности, памяти, познавательных и психомоторных процессов. Следует

также упомянуть миорелаксирующее действие, наиболее выраженное у фе-

назепама, элениума и реланиума, отсутствующее у мепробамата. Необходи-

мо обратить внимание на возможность образования психологической зави-

симости и даже токсикоманических тенденций, которые наиболее часто

развиваются при приеме реланиума.

"Дневные" транквилизаторы могут применяться днем при легких нев-

розоподобных расстройствах. При неосложненной астении с адинамией

показан триоксазин, при вегетативной разбалансировке — фандаксин, для

снятия тревожности, небольшого напряжения, раздражительности — рудо-

тель. Небольшая миорелаксация может быть только при приеме рудотеля;

триоксазин и фандаксин в некоторых случаях могут усиливать возбуди-

мость.

При недостаточной эффективности транквилизаторов возможно под-

ключение малых нейролептиков. При преобладании идеаторных компонен-

тов неврозоподобной симптоматики, в том числе обсессивной, показаны

этаперазин и терален; при депрессивной окраске переживаний — эглонил и

сонапакс. Влияние на истерические нарушения наиболее выражено у сона-

пакса, а на ипохондрические — у этаперазина, тералена и френолона. Малые

дозы френолона, эглонила, этаперазина чаще оказывают стимулирующий

эффект, а неулептила, тералена, сонапакса — седативный. Среди побочных

эффектов можно отметить умеренный экстрапирамидный, который наибо-

лее выражен у неулептила, отсутствует у сонапакса. Последний оказывает

нерезкое холинолитическое действие.

При наличии тревожно-депрессивного аффекта возможно применение

седативных антидепрессантов.

Больным с  э п и л е п т и ч е с к и м  с и н д р о м о м необходимо назначать

противосудорожные препараты. С целью профилактики развития эпилепти-

ческого синдрома (особенно при снижении порога судорожной готовности

184

на ЭЭГ) рекомендуется однократный вечерний прием фенобарбитала (лю-

минала) в дозе до 0,025 г на ночь, содержащих его смесей или других

препаратов в дозах, эквивалентных 0,025—0,05 г люминала. При очаговых

поражениях мозга их целесообразно включать в лечение с первых суток

после травмы (особенно при использовании препаратов, оказывающих сти-

мулирующее действие на нервную систему) и продолжать в течение 1—2 лет.

При лечении больных с уже возникшими пароксизмами необходим трехра-

зовый прием этих препаратов, поскольку концентрация в крови после при-

ема практически всех антиконвульсантов поддерживается 6—8 ч. Лечение

проводится длительно (несколько лет), изменения осуществляются осторож-

но, нерезко.

В соответствии с общими принципами антиэпилептического лечения

выбор препаратов осуществляется с учетом структуры припадков. При ге-

нерализованных судорожных пароксизмах наиболее эффективны препараты

барбитурового ряда — фенобарбитал, бензонал, несколько менее эффектив-

ны финлепсин, депакин. В случаях преобладания в приступах клонического

компонента предпочтительны депакин, клоназепам; тонического — фено-

барбитал, тонико-клонического — бензонал, финлепсин, депакин. При аб-

сансах наиболее эффективны финлепсин, депакин, клоназепам; при про-

стых фокальных припадках — бензонал, финлепсин, депакин; при сложных

фокальных припадках — финлепсин, депакин. Психомоторные и психосен-

сорные приступы наиболее эффективно лечатся финлепсином, депакином.

Если приступы возникают во сне или при пробуждении, показан финлеп-

син. При замене одного препарата другим необходимо учитывать эквива-

лентность дозировок, расчет которых производят по люминалу. Все изме-

нения в лечении (наращивание или снижение доз, замена препарата) долж-

ны быть постепенными, растянутыми во времени [Ремезова Е.С., 1965]. При

резистентности к одному препарату назначают комбинацию из нескольких.

При этом доля фенобарбитала в суммарной эквивалентной дозе не должна

превышать ее четверти.

Среди побочных эффектов противосудорожных средств выделяют

[Вольф М.Ш., 1991]: 1) неврологические — головокружения, нарушения ко-

ординации, атаксию, дизартрию, нистагм, тремор (наиболее выражены у

дифенина и барбитуратов); 2) психопатологические — сонливость, вялость,

апатию, затруднения восприятия и мышления (в первую очередь у фено-

барбитала и его производных), раздражительность, возбудимость, бессонни-

цу (чаще при приеме дифенина и суксилепа), эйфорию, чувство опьянения

(иногда при приеме финлепсина, дифенина, фенобарбитала).

При лечении больных с посттравматическим эпилептическим синдро-

мом не следует забывать о назначении метаболических средств; из ноотро-

пов предпочтительнее пантогам. Необходимо отметить, что возникновение

эпилептического синдрома, как правило, связано с неблагоприятным тече-

нием различных последствий черепно-мозговой травмы — рубцово-атрофи-

ческих и воспалительных процессов, требующих подключения к комплекс-

ному лечению специфических рассасывающих, иммунокорригирующих и

противовоспалительных средств.

В дополнение к традиционным путям введения препаратов при череп-

но-мозговой травме нередко применяют электрофорез (воздействия посто-

янным током, при котором одновременно с гальванизацией происходит

местное проникновение лекарственных средств и создается их депо), эндо-

назальный метод с введением пикамилона, L-глутаминовой кислоты, цереб-

ролизина, витамина

 и трансцеребральные методы с введением пирацета-

185

ма, которые хорошо зарекомендовали себя в случаях интеллектуально-мнес-

тической несостоятельности, аспонтанности и т.д. Общеукрепляющее и

вегетостабилизирующее действие в отдаленном периоде травмы оказывает

также трансцеребральное введение препаратов кальция и через воротнико-

вую зону — брома, кальция и магния.

Существенным дополнением к фармакотерапии является

 фитотерапия

 —

лечение препаратами, получаемыми из растительного сырья. При эмоцио-

нальной лабильности с периодами раздражительности, слезливости, тревож-

ности, при астении с явлениями гиперестезии используются седативные

свойства валерианы, пустырника, пиона, пассифлоры, мелиссы. При апа-

тии, легком снижении инициативы, астенодепрессивных расстройствах по-

лезны препараты из женьшеня, аралии, заманихи, элеутерококка, лимонни-

ка, левзеи, золотого корня. Утомляемость, слабость, легкие расстройства

внимания и памяти могут уменьшиться под влиянием холиномиметических

эффектов чилибухи (рвотного ореха) и черной осоки (мордовника).

Другие методы биологической терапии. К

 числу таких методов относятся

электросон, воздействие магнитным и электромагнитным полем, гиперба-

рическая оксигенация, лазер- и иглорефлексотерапия и др.

Электросон эффективен при неврозоподобных состояниях в отдален-

ном периоде травмы. При этих состояниях показано также применение

магнитотерапии, поскольку постоянное магнитное поле оказывает положи-

тельное влияние на процессы мышления, памяти и внимание. Кроме того,

воздействие магнитным полем приводит к редукции пароксизмом при эпи-

лептическом синдроме. Электромагнитное поле сверхвысокой частоты дает

седативный эффект.

 направленная на рефлексогенные зоны,

дает, напротив, психостимулирующий и иногда эйфоризирующий эффект,

а также оказывает вегетостабилизирующее действие и устраняет астеничес-

кие явления. Иногда проявляется ее влияние, близкое к эффектам ноотро-

пов. Своевременное применение гипербарической оксигенации уменьшает

вероятность развития амнестических, аффективных и неврозоподобных рас-

стройств, а также способствует редукции психотических явлений (гиперба-

рическая оксигенация не влияет, однако, на развитие "лобного синдрома").

Иглорефлексотерапия может оказывать общий психостимулирующий и нор-

мализующий психическую деятельность эффект.

В промежуточном и отдаленном периодах травмы широко применяются

также лечебная физкультура, массаж (общий и точечный).

Психотерапия и методы

психосоциального воздействия

Необходимость сочетания биологических и психосоциальных методов ле-

чебного воздействия при травматических поражениях головного мозга в

настоящее время не вызывает сомнений. Выбор каждого из них на том или

ином этапе лечения решается индивидуально.

Традиционная психотерапия, при проведении которой требуется преж-

де всего соблюдение принципа партнерства между врачом и больным, при-

меняется в случаях, когда у больных уже достаточно восстановлены способ-

ность к вербальному контакту, ориентировка, интеллектуально-мнестичес-

кие процессы (память, мышление, внимание) и основные личностно-

волевые характеристики (критика, инициатива, возможность элементарного

контроля за поведением).

186