Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

дни и недели после черепно-мозговой травмы должна иметься возможность

предсказания не только выживания, но и его качества, т.е. полноты восста-

новления психической деятельности, личностных и эмоциональных особен-

ностей больного. Психиатрический прогноз должен включать в себя и

предсказание структуры и выраженности возможного в будущем дефекта

психики, рекомендации адекватных воздействий на больного еще в остром

периоде для предотвращения предполагаемого дефекта.

В психиатрическом прогнозе имеют большое значение основные харак-

теристики черепно-мозговой травмы, индивидуальные особенности больно-

го и фактор лечения.

Фактор травмы и ситуация ее получения.

 Учет этих факторов имеет

особое значение в условиях массового поражения населения при экологи-

ческих и антропогенных катастрофах. Так, при землетрясении чаще всего

отмечаются удар, сдавление тела и головы падающими частями строений,

гипоксия; при взрывах — первичные повреждения от непосредственного

воздействия ударной волны. Нередко возникает закрытая черепно-мозговая

травма (в виде сотрясения и ушибов головного мозга с повреждениями

спинного мозга, органов слуха с разрывом барабанной перепонки), травмы

брюшной, грудной полости, кровоизлияния в лобную и параназальную пазухи.

Наблюдаются также вторичные повреждения от воздействия осколков, летя-

щих от разрушенных строений (возможны проникающие черепно-мозговые

травмы, ранения тела, глаз, ушибы мягких частей тела) и третичные по-

вреждения тела, головы от удара предметов, отбрасываемых ударной волной.

Прогностическое значение, естественно, имеет и длительность действия

повреждающих факторов. Затянутое действие наблюдается при землетрясе-

ниях (при невозможности быстрого извлечения пострадавших из-под разва-

лин) и сравнительно короткое — при взрывах.

Имеют значение масштабы и массовость поражения населения. При

взрывах наиболее тяжелые повреждения получают люди, находившиеся на

открытой местности, и менее опасные — лежавшие на земле. Травматичес-

кое повреждение мозга при взрыве характеризуется преобладанием относи-

тельно легкой травмы (сотрясение и ушибы мозга), ее сочетанием с рвано-

ушибленными ранами мягких частей тела, а также кратковременностью

потери сознания с последующим развитием страхов, астенических явлений,

сумеречных состояний сознания, психомоторного возбуждения, депрессии

и др.; положительным влиянием на состояние больных своевременно полу-

ченной информации о случившемся и о происходящем в данный момент.

Полное восстановление психической деятельности возможно практи-

чески при любой тяжести травмы. Приведем усредненные сроки восстанов-

ления психической деятельности больных в возрасте от 20 до 40 лет: 20—25

сут — при сотрясении мозга с утратой сознания на 1 — 10 мин; 30—35 сут —

при среднетяжелом ушибе мозга с утратой сознания на период от нескольких

минут до 2 ч; 30—300 сут — при тяжелой черепно-мозговой травме с утратой

сознания на сроки от 3 ч до 15 сут. Переломы костей черепа, субарахнои-

дальное кровоизлияние удлиняют период комы. При тяжелой черепно-моз-

говой травме с внутричерепными кровоизлияниями для прогноза

значение сроки удаления гематомы.

Психиатрический прогноз лучше при очаговом, хуже при диффузном

повреждении мозга. После тяжелой черепно-мозговой травмы с очаговым

повреждением мозга (при еще заметном эмоционально-личностном дефек-

те) возвращается к прежнему труду 21 % больных. Наибольшую группу

инвалидов, нуждающихся в постоянном уходе, среди переживших длитель-

192

ную кому составили больные с диффузным аксональным поражением и

тяжелой травмой с внутричерепными кровоизлияниями.

Грубо выраженные и трудно восстановимые психические нарушения

наступают при поражении лобных долей полушарий мозга (см.

 Эмоциональ-

но-личностные расстройства).

Психические нарушения более выражены при повреждении правой

лобной доли [Levin M.S. et

 1987]. Особенно неблагоприятными призна-

ками являются аспонтанность с отсутствием побуждений к какой-либо

деятельности при повреждении левой лобной доли и благодушно-эйфори-

ческое настроение с резким снижением критики, стереотипиями при по-

вреждении правой лобной области.

При сравнении сроков и качества восстановления психической деятель-

ности при трех уровнях преимущественного повреждения — корково-под-

корковом, подкорковом и подкорково-диэнцефально-стволовом

ся учащение случаев хронического вегетативного статуса и уменьшающаяся

возможность достижения психической и социальной адаптации от первого

к третьему из перечисленных уровней [Зайцев

 1993].

Полное восстановление психической деятельности достижимо после

первичной травмы, особенно после травмы легкой и средней степени тя-

жести. Повторная травма проявляется обычно более грубыми нарушениями

психики, неполной достижимостью преморбидных эмоционально-личност-

ных особенностей больного.

Психическое восстановление зависит от глубины и длительности на-

чального угнетения сознания. Выздоровление с восстановлением прежних

эмоциональных и личностных особенностей отмечено у 95 % больных без

нарушений сознания; хорошее восстановление с астеническими явлениями —

у 88 % больных с угнетением сознания до умеренного оглушения, у 55 % —

при глубоком оглушении, у 49 % — в случаях сопора. Хорошее восстанов-

ление может быть у перенесших кратковременную кому I (46 %), кому II

(16 %) и даже кому III.

Некоторые исследователи утверждают, что длительность комы не может

быть использована в качестве прогностического фактора

Kunze К., 1987]. Но с этим трудно согласиться. Уровень восстановления

психической деятельности тем хуже, чем длительнее была кома. Имеет

значение и динамика коматозного состояния. Еще в конце 40-х годов

 писал, что "...по динамике бессознательного состояния можно

в известной мере ставить прогноз... тяжелая кома с бульбарной симптоматикой,

т.е. первично-стволовой тип расстройств сознания всегда дает плохой прогноз.

Другой прогноз дают бессознательные состояния при первично-корковых по-

ражениях... кома и сопор сменяются оглушением с резкой заторможенностью,

апатией, адинамией с глубокой дезориентировкой, расстройствами мышления,

усвоения и памяти". Это было полностью подтверждено в дальнейшем.

Имеются наблюдения, что любые изменения состояния больного, даже

находящегося в коме, в сторону проявлений активности являются прогнос-

тически благоприятными и соответственно долгое пребывание больных в

одном и том же состоянии прогностически неблагоприятно.

Прогностически неблагоприятны любые последствия и осложнения

травмы. Иногда возникновение того или иного осложнения возвращает

больного на ранее пройденную стадию. Одним из последствий, резко ухуд-

шающих прогноз, является посттравматическая гидроцефалия. При окклю-

зионной ее форме своевременное осуществление операций по установлению

шунтирующих систем способствует быстрому прояснению сознания.

13—1701

Индивидуальные особенности больного.

 Среди них наиболее важны воз-

раст,

 преморбидное психическое и соматическое

здоровье и состояние больного в момент получения травмы. Прогностичес-

кая значимость большинства перечисленных признаков прямо или косвенно

определяется функциональной асимметрией полушарий мозга в обеспече-

нии психической деятельности каждого пострадавшего. Поэтому можно

сказать, что предсказание полноты и качества восстановления психической

деятельности пострадавшего в остром периоде травмы оказывается по су-

ществу прогнозированием того, станет ли в отдаленном периоде черепно-

мозговой травмы достижимым возвращение прежних степени выраженности

и типа асимметрии мозга.

Варианты функциональной асимметрии мозга у левшей определяют их

отличия от правшей. Отмечается вообще большая частота черепно-мозговых

травм у левшей по сравнению с правшами. Левши-водители в 2 раза чаще,

чем правши, оказываются участниками дорожно-транспортных происшест-

вий [Halpern D.F., Coren S., 1988]. Но вместе с тем у левшей наблюдаются

более благоприятное течение травмы [Народов

 1990], более быстрое

прохождение стадий восстановления психической деятельности после дли-

тельной комы, более тонкая дифференцировка психопатологической симп-

томатики (например, возникновение явлений дереализации и деперсонали-

зации после длительной комы) и более высокое качество восстановления

психической деятельности и социального статуса [Доброхотова

 и др.,

1993].

Возраст больного, получившего травму, считается одним из самых

важных прогностических критериев. Возможность полного выздоровления

с восстановлением психической деятельности более вероятна в возрасте

20—30 лет и менее вероятна в возрасте до 10 лет и после 40 лет [Frowein R.A.,

1979;

 R. et

 1988]. Среди переживших длительную кому не было

больных в возрасте до 2 и старше 52 лет; психическое восстановление было

наилучшим у больных в возрасте от 15 до 24 лет; наибольший удельный вес

среди оставшихся в вегетативном статусе составляли больные в возрасте от

2 до 14 лет [Зайцев О.С., 1993].

Преморбидные особенности личности больного также в той или иной

степени предопределяют качество и полноту восстановления психической

деятельности. Благоприятны

 преморбидное психическое и соматичес-

кое здоровье и такие черты, как разумно внимательное отношение к своему

здоровью и владение приемами его регулирования. После получения травмы

такие больные более строго соблюдают режим лечения и точно выполняют все

рекомендации врачей. Напротив, восстановление психической деятельности

достигается труднее у лиц, злоупотреблявших алкоголем и особенно у стра-

дающих хроническим алкоголизмом. При алкогольном опьянении утрата

сознания после травмы наступает даже при легком повреждении и может

быть затянутой. В этих случаях быстрее формируются и амнезии.

Что касается влияния психотических (галлюцинаторно-бредовых, деп-

рессий и др.) состояний, то здесь следует иметь в виду, что больные могут

получать травмы, спасаясь от мнимых преследователей, либо в ходе суици-

дальных попыток (могут, например, выброситься в окно с высокого этажа).

Тяжесть черепно-мозговой травмы, полученной на фоне психического рас-

стройства иного генеза, может быть значительно большей.

Прогноз восстановления психической деятельности в значительной сте-

пени зависит от осуществления вышеизложенных

 и реабилитаци-

онных мер.

194

 2

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Психические расстройства в клинической картине опухолей мозга иногда

оказываются первым и единственным симптомом медленно растущих опу-

холей.

Опухоли головного мозга составляют 6—8,5 % всех новообразований человечес-

кого организма и 6,1 % органических заболеваний ЦНС [Раздольский

 1954].

За последние десятилетия отмечена тенденция к учащению первичных и метастати-

ческих опухолей мозга [Самойлов

 1985].

Среди пациентов психиатрических стационаров больные с опухолями мозга, по

данным разных авторов, составляют от 0,1 до 5 %. В секционном материале психи-

атрических прозектур на опухоли мозга приходится 3—4 %. Больные с опухолью

мозга составляют 0,05 % всех лиц, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу

 Г.Я., Дмитриев А.С., 1996].

В Международной гистологической классификации различаются 12 групп опу-

холей мозга, а в топографоанатомической выделяются супра- и субтенториальные

опухоли.

 опухоли — опухоли полушарий, мозолистого тела,

зрительного бугра, полосатого тела, боковых и

 III

 желудочков, прозрачной перего-

родки, четверохолмия, парасагиттальной области, ольфакторной ямки, бугорка ту-

рецкого седла, крыльев основной кости, шишковидной железы, гипофизарно-хиаз-

мальной области; субтенториальные опухоли, расположенные под мозжечковым

наметом, — опухоли мозжечка, IV желудочка, мостомозжечкового угла, ствола, сред-

него мозга, моста, продолговатого мозга. В классификации ВОЗ на основе гистоло-

гического строения опухоли и клинического прогноза после "тотального" ее удале-

ния выделены 4 степени злокачественности: I — излечение, выживание в течение 5

лет и более; II — выживание в течение 3—5 лет;

 III

 — выживание до 2—3 лет; IV —

выживание до 6—15 мес [Вихерт Т.М.,

 С.Ю., 1983].

Опухоли мозга у мужчин встречаются чаще, чем у женщин. Это особенно

отчетливо выступает с увеличением возраста. Небольшое преобладание частоты

опухоли мозга у мальчиков, четкое — у взрослых мужчин и резкое — в возрасте после

65 лет: у 61 % мужчин и 39 % женщин. У детей грудного возраста часто развиваются

супратенториальные, после 1-го года жизни — субтенториальные (до 70 %) опухоли;

их преобладание наблюдается у детей до 8—10 лет и далее уменьшается; в

летнем возрасте частота этих опухолей уравнивается, а затем начинают преобладать

супратенториальные опухоли: у 90 % больных старше 60 лет. Различна и локализация

опухоли относительно средней линии: 70—80 % опухолей мозга у детей расположено

в области сагиттального разреза, 70—80 % опухолей у пожилых — в полушариях,

часто на основании мозга, мостомозжечковом углу. Соотношение первичных внут-

римозговых и внемозговых опухолей у детей 10:1, у лиц среднего возраста— 1:1, а

у лиц старше 60 лет— 1:1,5. Глиомы составляют 40—45 % всех первичных опухолей

у взрослых и 75 % у детей. У детей чаще выявляются медуллобластомы, астроцитомы,

 почти не встречающиеся у пожилых, а у последних чаще бывают

менингиомы, глиобластомы, аденомы гипофиза, невриномы слухового нерва.

В опухолевой ткани у детей преобладают процессы активной жизнедеятельнос-

ти (склонность к кистообразованию, отложению извести в опухолевой ткани), а у

пожилых — пониженная опухолевая активность (склонность к разрастанию в опухо-

левой ткани соединительнотканной стромы, обеднение васкуляризации с уменьше-

нием числа капилляров, формирование очагов некроза в аденомах гипофиза, нев-

риномах, менингиомах). Это объясняется старческими изменениями мозга: оболочки

утолщаются, масса мозга к 70 годам (по сравнению с его массой в 20—30 лет)

195

снижается в среднем на 10 %, а к 80 годам — на 14 %, увеличивается плотность его

ткани, уменьшается количество воды, мозг атрофируется, его извилины истончают-

ся, расширяются субарахноидальные пространства. У 80-летних объем желудочков

по отношению к объему черепа увеличивается в 4—5 раз, число нейронов уменьша-

ется до 40

 %

 [Ромоданов

Опухоль — истинно очаговое, избирательное поражение определенной области

мозга. Это особо явно выступает при медленно растущих доброкачественных ново-

образованиях. В современной нейроонкологии психиатр имеет возможность посто-

янных сопоставлений хорошо верифицированного очага опухолевого повреждения

мозга и психических нарушений. Несомненно прикладное и теоретическое значение

таких сопоставлений. Подробные знания клинических особенностей и динамики

психических расстройств способствуют своевременному распознаванию опухоли

мозга, ее локализации и даже возможной степени злокачественности. Важен для

психиатрии и теоретический аспект. Специальные исследования в нейроонкологии,

выявляя разнообразие проявлений и динамики расстройств целостной психики при

опухолях разной локализации, раскрывают мозговые механизмы различных психо-

патологических синдромов, способствуют пониманию несходной роли полушарных

и срединных образований головного мозга в обеспечении психической жизни чело-

века. Установление факта нарушения речи при опухолях передних отделов левого

полушария стало началом учения о доминантности левого полушария по речи. Оно

преобразовалось за последние десятилетия в представление о функциональной асим-

метрии полушарий как о фундаментальном свойстве мозга человека. Доминантны

оба полушария, но в разных функциях: левое — в обеспечении речи и основанных

на ней вербальных функций — мышления, памяти, а также в организации движений,

т.е. психомоторной сферы; правое — в обеспечении восприятия мира, самого себя в

этом мире, организации чувственных образов, их переживания, т.е. психосенсорной

сферы психической деятельности.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ

Цифры, отражающие частоту выраженных психических нарушений при опу-

холях мозга, различны — от 25 до 100

 %

 [Штернберг Э.Я., 1983]. Психичес-

кая деятельность грубо нарушается при одних и относительно сохранна при

других опухолях. Но едва ли можно обнаружить случай опухоли мозга без

каких бы то ни было психических нарушений. Иногда, однако, не прини-
маются во внимание астенические явления, расстройства сна и сновидений,
психические нарушения в структуре эпилептических припадков. Вне психи-

атрического анализа подчас остаются и констатируемые неврологами афа-
зии, агнозии, апраксии, хотя они, как правило, сочетаются с эмоциональ-

но-личностными нарушениями.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Психические нарушения при опухоли мозга достаточно разнообразны. Их

систематизация в этих случаях достаточно трудна, поскольку разные психи-
атрические феномены могут иметь место при опухолях как сходной, так и
разной локализации, а сходные расстройства встречаются при опухолях
самого различного расположения [Schuster P., 1902; Pfeifer В.,

 Kleist К.,

 Walther В., 1951]. Так, галлюцинаторно-бредовой синдром наблюдается

при левосторонних опухолях лобно-височной области и при невриноме VIII
нерва, а корсаковский синдром описан при опухолях задних отделов правого

196