Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

На более ранних этапах восстановления должны применяться другие

воздействия, в частности метод психостимулотерапии, разработанный в

Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН [Доброхотова Т.А., Зай-

цев

 Гогитидзе

 1991].

Традиционная психотерапия.

 Опыт использования психотерапии распро-

страняется в основном на больных, перенесших черепно-мозговую травму

легкой и средней степени тяжести

 Б.Д., 1985]. Подчеркива-

ется, что она возможна только с момента осознания больным факта травмы,

стойкого возвращения сознания и установления продуктивного контакта

пациента с врачом [Морозов A.M., 1986, 1989]. К основным видам такой

психотерапии относятся рациональная, суггестивная, поведенческая психо-

терапия и методы аутогенной тренировки.

Рациональная психотерапия —

 наиболее распространенный и доступный

метод, применяемый для реабилитации больных с черепно-мозговой трав-

мой. Она заключается в проведении с пациентом целенаправленных бесед

и разъяснении особенностей его заболевания и состояния. В ходе такого

лечения путем доказательного (логического, аргументированного) убежде-

ния вызываются изменения поведения больного, его установок, отношения

к себе и окружающей действительности, проводится коррекция ошибочных

суждений и реакций.

Суггестивная терапия.

 Этот метод в реабилитации больных с травмати-

ческим повреждением мозга, особенно с тяжелым, имеет меньшее значение.

Основным приемом является суггестия — внушение, которое проводится

психотерапевтом или другим специалистом, имеющим высокий авторитет у

больного. Часто бывает в виде бездоказательной команды (призыва или

лозунга), вызывающей у больного определенные мысли, чувства, образы,

ощущения, движения, вегетативные реакции. Может проводиться в бодрст-

вующем состоянии или в вызванном непосредственным воздействием пси-

хотерапевта сне (гипнотерапия, внушение на фоне гипноза).

Поведенческая терапия

 заключается в закреплении желательных форм

поведения и устранении патологических путем специальных тренировок, а

также в образовании условнорефлекторных связей.

Методы аутогенной тренировки.

 Это вид психотерапии, когда больной

выступает и как источник, и как объект воздействия. Его обучают специ-

альным формулировкам самовнушения, направленного на улучшение само-

чувствия.

 Цель и задачи этого метода основаны на представлениях,

сложившихся в психиатрических исследованиях больных, пострадавших от черепно-

мозговой травмы. Путем активной внешней стимуляции, направленной на измене-

ние содержания психической деятельности, возможна активизация функции полу-

шарий мозга: правого — при прослушивании музыки [Гасанов

 и др., 1982],

левого — при вербальном воздействии. Целесообразна более ранняя стимуляция

мозговой активности. Активизация мозга вначале может не выявляться клинически,

однако имеются изменения на ЭЭГ.

При психостимуляции нужно учитывать, что в основе ее лежит своего рода

трехвременная структура психической деятельности — осуществляющаяся в настоя-

щее время, отражающая прошлый опыт и предопределяющая ее будущее содержа-

ние. В связи с этим в задачи психотерапии входят: 1) восстановление навыков

осуществления психической деятельности, 2) оживление накопленных больным зна-

ний, в том числе чувственных (о близких людях, привычных ситуациях, событиях и

т.п.) и абстрактных знаний, полученных в процессе учебы и общения с окружаю-

щими; 3) восстановление произвольного начала психической деятельности, иници-

187

ативы, активного стремления к завершению действий, поступков, сложной познава-

тельной и психомоторной деятельности со значимым для больного результатом.

Задачи психостимулотерапии решаются путем создания специальных

условий и методичного использования различных приемов, одни из которых

содержат элементы сенсорной стимуляции [Wilson S.L. et

 1991; Wood R.L.,

1991], другие — познавательной [Solberg M.M., Mateer C.A., 1991] или ней-

ропсихологической [Цветкова

 1985] реабилитации, третьи — поведен-

ческой терапии

 F.A. et al., 1988; Lennox D., Brune P., 1993].

Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая —

неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые,

зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может

выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объеди-

нены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции (просьбы),

вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные

беседы.

Практически на всех стадиях восстановления психической деятельности

применяется сочетание тех и других воздействий. Но преобладание невер-

бальных стимулов вначале сменяется преимущественным использованием

речевых воздействий в дальнейшем. Целесообразно чередовать воздействия,

направленные на преимущественную активизацию правого и левого полу-

шарий головного мозга, при этом, опираясь на относительно сохранные

(восстановившиеся) процессы, стараться возобновить нарушенные.

Психостимулотерапия должна осуществляться не только специалистами

(врачами, методистами, средним медицинским персоналом), но и родствен-

никами и близкими больного.

В коме и близком к ней вегетативном состоянии приемы направлены

на вызывание у больного возможно более разнообразных элементарных

ощущений. Целесообразно чередование стимулов, несходных по направлен-

ности на различные анализаторы, по силе (например, по громкости звука),

по местонахождению источника воздействия. Обязательно сочетание знако-

мых и незнакомых раздражителей. Стимулы должны не только содержать

информацию, но и нести разнообразную эмоциональную окраску. Эмоци-

ональному оживлению способствует присутствие рядом с больными родных

и близких, что необходимо обеспечить как можно раньше.

На стадиях восстановления словесного контакта (мутизм с пониманием

речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются просьбы, вопросы,

информационные сообщения, которые должны исходить как от знакомых

(близких), так и от незнакомых лиц. Используется то успокаивающий, то

требовательный тон, чередуются доброжелательность, озабоченность, него-

дование, мягкий юмор. Особенно важным является создание условий, тре-

бующих от больного ответов — вначале жестами, а потом и устных, а также

спонтанных реплик.

На стадии восстановления ориентировки отдельные вопросы и вся

беседа в целом должны строиться таким образом, чтобы привести больного

в активное состояние, удержать его в нем, побудить пациента задуматься

над вопросом, заметить свои ошибки, вызвать неудовлетворенность ими,

заставить вести поиск подсказок в окружающей обстановке.

После восстановления всех видов ориентировки (на стадиях интеллек-

туально-мнестической недостаточности и психопатоподобных синдромов)

приемы способствуют поиску самим пациентом различных компенсаторных

механизмов (например, записывание сведений при нарушениях памяти),

188

побуждают больного осуществлять контроль за своими эмоциями и поведе-

нием (в этом плане психостимулотерапия приближается к поведенческой

терапии).

Методы психосоциального воздействия

 часто являются решающими в

плане возвращения больных в семью, общество, к производительному труду.

Речь идет о терапии средой, занятостью и трудовой терапии.

Терапия средой

 therapy) — воздействие путем изменения непо-

средственного окружения больного — внешней обстановки и микросоциаль-

ной среды таким образом, чтобы вызвать коррекцию продуктивных психо-

патологических нарушений и способствовать стимуляции активности боль-

ных в преодолении дефицитарных расстройств.

При осуществлении этого вида терапии придается значение удобству,

просторности, хорошей освещенности, приятному внешнему виду помеще-

ний, где находится больной; взаимоотношению больного с соседями по

палате и медперсоналом. Особую работу проводят с родственниками и

близкими больного, привлекая их к сотрудничеству в целенаправленном

устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит и в основе семей-

ной терапии, главным методом которой является психопедагогическая ра-

бота с родственниками больных, в результате которой возникает групповое

взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в

семье. При этом важным является не только приспособление больного к

среде, но и среды к нему.

Терапия занятостью

 (occupational therapy) — вид социотерапии, при ко-

торой больные привлекаются к различным, преимущественно продуктив-

ным занятиям, имеющим характер хобби, — творчеству, домоводству, раз-

влекательно-познавательным и спортивным мероприятиям. Этот вид тера-

пии имеет целью стимулировать социальную активность больных путем

развития различных форм проведения досуга, обогащение внутреннего мира

и расширение круга интересов. Пассивные формы (прослушивание расска-

зов, музыки, просмотр кино, посещение театров) постепенно сменяются

активными (участие в обсуждении, собственное творчество).

Трудовая терапия —

 лечение производительным трудом от простых ее

видов в щадящих условиях (в том числе в больничных и внебольничных

учреждениях) до промышленной реабилитации, осуществляемой на пред-

приятиях.

Психиатрическая реабилитация

Под психиатрической реабилитацией при черепно-мозговой травме пони-

мается проведение мероприятий, направленных на восстановление прежнего

(или максимально приближенного к нему) психического и социального

статуса пострадавших. Поставленная задача решается в 3 этапа, сопостави-

мых с таковыми при других психических заболеваниях [Кабанов М.М.,

1985]: 1) восстановительная терапия, целью которой является предотвраще-

ние формирования психического дефекта, усиление различных компенса-

торных механизмов и восстановление нарушенных

 больного функций

(проводится чаще всего в остром периоде травмы в условиях стационара);

2) реадаптация — приспособление больных к условиям внешней среды, сти-

муляция начальных проявлений социальной активности (проводится пре-

имущественно в промежуточном периоде травмы в реабилитационных уч-

реждениях или в амбулаторных условиях при активном динамическом на-

189

блюдении); 3) ресоциализация (или "реабилитация в прямом смысле

слова") — возможно более полное восстановление индивидуальной и обще-

ственной ценности больного, его отношений с окружающими (проводится

в отдаленном периоде травмы, только во внебольничных условиях).

Психиатр подключается к организации помощи больным еще до дости-

жения ясного сознания. В нейрохирургических, неврологических, реабили-

тационных нейротравматологических учреждениях и центрах крайне жела-

тельно наличие штатного психиатра (психиатр-консультант), который ока-

зывает лечебную, диагностическую и методическую помощь в реабилитации

пострадавших, работая в тесном сотрудничестве с нейротравматологами,

логопедами, нейропсихологами, специалистами по лечебной физкультуре.

Психиатры проводят диагностику психических нарушений, определе-

ние функционального состояния пораженного мозга; оценку результатов

лечения (до- и послеоперационные осмотры, осмотры при поступлении, в

процессе терапии и при выписке); коррекцию реабилитационной програм-

мы и подбор психофармакотерапии. При этом они должны принимать во

внимание преморбидные возрастные, соматические, неврологические, пси-

хические и социальные особенности больного, особенности черепно-мозго-

вой травмы и ее течения, реакцию больного на предшествующее лечение,

особенности состояния больного, в том числе соматические, общемозговые

и очаговые психопатологические, неврологические проявления заболевания,

а также психологические и социальные реакции больного, терапевтический

спектр доступных в данном учреждении методов воздействий, их сопутст-

вующие (благоприятные и неблагоприятные) эффекты, возможность и не-

обходимость сочетания биологического и психосоциального воздействия.

При наличии грубой психопатологической симптоматики, обусловли-

вающей непосредственную опасность для себя и окружающих, если нет

необходимости в интенсивной нейротравматологической (реанимационной

и нейрохирургической) помощи, психиатр может принять решение о пере-

воде больного в специализированное психиатрическое учреждение — психо-

соматическое отделение (при наличии в состоянии грубых соматоневроло-

гических нарушений) или в психиатрическую больницу, где проводятся

мероприятия по купированию продуктивных психических нарушений и

создается возможность перевести больного в реабилитационное отделение

или на внебольничные условия.

Общеоздоровительные мероприятия.

 Важную роль в повышении эффек-

тивности лечения и дальнейшей реабилитации играют также режим, диета

и рекомендации по обеспечению здорового образа жизни. Все это подбира-

ется индивидуально в зависимости от состояния больного.

Длительность лечебно-охранительного режима при сотрясении голов-

ного мозга обычно составляет 1—3 нед, при ушибах мозга легкой и средней

тяжести — 3—8 нед, при тяжелых ушибах и сдавлениях мозга — свыше 4 нед.

Введение лечебно-активирующего режима осуществляется при стабильном

неврологическом и соматическом состоянии больного, когда сводится к

минимуму опасность возникновения грозных осложнений и последствий

травмы.

Даже практически полностью восстановившимся после черепно-мозго-

вой травмы больным требуется напоминание о необходимости на длитель-

ный срок воздерживаться от алкоголя; ограничивать эмоциональные и ум-

ственные перегрузки (вредны, впрочем, и рекомендации не допускать их

совсем); избегать жары, духоты (в частности, бани), длительной езды в

транспорте; больше находиться на свежем воздухе; уделять внимание физи-

190

ческим упражнениям и другим видам двигательной активности; правильно

и рационально питаться.

Трудовая, военная и

 экспертиза.

 Врачебно-тру-

довая экспертиза — важное звено в комплексной медико-социальной реа-

билитации больных после черепно-мозговой травмы. В хорошо разработан-

ной системе экспертизы предусмотрены не только своевременный перевод

больного на инвалидность, но и вовлечение инвалида в деятельность в

соответствии с его состоянием, что способствует восстановлению его тру-

доспособности [Боева Е.М., 1994]. Установление группы инвалидности про-

водится специальными врачебными комиссиями в соответствии с критерия-

ми, относящимися к той или иной группе стойкой нетрудоспособности (о

новых принципах определения и формулировках этих критериев см. главу

8 в томе 1 "Руководства").

Вопрос о военной экспертизе при черепно-мозговой травме встает

практически в отдаленном периоде травмы. Для правильного его решения

большое значение имеет наличие полноценной документации о факте по-

лучения травмы, ее тяжести и развитии посттравматических явлений. Реше-

ние этого вопроса входит в компетенцию специальных военно-врачебных

комиссий, осуществляющих свою деятельность при непосредственном ос-

видетельствовании пострадавшего на основании соответствующих статей

закона и инструкций (см. главу 8, том 1 "Руководства").

В судебно-психиатрической экспертизе в остром периоде черепно-моз-

говой травмы важны адекватная оценка синдромов изменения сознания и

психотических явлений. Глубокое изменение сознания с отсутствием пси-

хической деятельности вообще исключает возможность совершения обще-

ственно опасных действий, даже пассивных, в частности лицом, получив-

шим травму во время вождения автотранспорта (при выключении сознания

утрачиваются возможность управления транспортом и контроль за дорож-

но-транспортной ситуацией). В этих случаях пострадавший должен призна-

ваться невменяемым. Необходимость судебно-психиатрической экспертизы

более часто возникает при совершении общественно опасных действий

больными, находившимися в состоянии измененного сознания, или лицами

с грубыми дефектами психической деятельности в отдаленном периоде

черепно-мозговой травмы [Насруллаев Ф.С., 1994]. Вопрос в этих случаях

решается индивидуально с учетом периода посттравматического состояния

и психопатологического синдрома в соответствии с общими принципами

проведения судебно-психиатрической экспертизы.

В случаях черепно-мозговой травмы нередко требуется проведение

общей судебно-медицинской экспертизы с целью определения тяжести те-

лесных повреждений, процента утраты общей трудоспособности и т.п. Такая

экспертиза осуществляется путем освидетельствования самого пострадавше-

го и лишь в исключительных случаях по медицинским документам. При

этом всегда придается большое значение показателям функционального

состояния ЦНС и психическому статусу пациента.

Рост числа больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, переживающих

длительную кому и нередко становящихся глубокими инвалидами из-за

неполного психического и социального восстановления, обусловливает не-

обходимость разработки критериев прогноза. В остром периоде — в первые

191