Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

полушария и III желудочка. Дифференциальная диагностика в этих случаях

во многом определяется неврологическим, отоневрологическим, офтальмо-

логическим и висцеровегетативным статусом.

С практической точки зрения психические нарушения при опухолях

целесообразно делить на транзиторные, стойкие психические нарушения и

острые послеоперационные психозы.

ТРАНЗИТОРНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

Эпилептические припадки

 часто наблюдаются при супратенториальных мед-

ленно растущих опухолях [Lund, 1952]: по данным J.E.Patzold и соавт.

(1975), — в 41,9 % случаев, по данным В.В.Дягилева (1986), — в 44,5 % слу-

чаев. Олигодендроглиомы, астроцитомы лобно-височной локализации вы-

зывают эпилептические припадки в 90 % случаев [Шмарьян А.С., 1946].

Последние бывают редко (4 %) при субтенториальных опухолях [Дробнохо-

дов

 1963]. Обращают на себя внимание психопатологические явления,

сопровождающие припадки, которые сами по себе могут иметь диагности-

ческое значение, указывая на локализацию поражения.

Галлюцинации.

 Обонятельные обманы присущи поражению височных

отделов [Вяземский

 1939; Белый

 1964; Саган О.М., 1964].

Подчеркнута их особая частота при поражении правой височной области

[Смирнов В.Я., 1975]. Чаще бывают при опухолях, чем при эпилепсии

[Чебышева

 1979]. Составляют самостоятельный припадок или сочета-

ются с вкусовыми, слуховыми, тактильными обманами, аффективными,

висцеровегетативными нарушениями (неприятные ощущения и урчание в

животе, учащение сердцебиения и дыхания, повышенные саливация и по-

тоотделение, гиперемия или побледнение лица). При галлюцинациях воз-

можны резкая общая слабость, оральные гиперкинезы — причмокивание,

облизывание губ, жевание, глотание [Брагина

 1973].

Мнимые запахи переживаются как тягостные, мучительные, незнако-

мые по опыту прошлых восприятий. Больные испытывают трудности в их

самоописании, употребляют однотипные фразы типа "кажется, что такого

запаха в природе нет вообще", сравнивают с запахом гнили, жженого железа,

испорченного мяса, тухлого лука, гнилых яблок. Редки наблюдения, когда

мнимые запахи обозначались как приятные и больные хотели бы продлить

их. В разных припадках повторяется обычно ощущение одного запаха. Лишь

при первых приступах больные спрашивают, ощущают ли запах окружаю-

щие, пытаются выяснить, откуда "идет запах". Затем понимают, что запах

"болезненный" и чувствуют его только они. Появлению этих галлюцинаций

предшествует повышенная чувствительность к запахам. Больные говорят о

"застревании запаха". Различна локализация мнимого запаха: у одних он

вокруг носа, лица, и чтобы от него отгородиться, больные закрывают нос

платком. Другие ощущают запах внутри тела, "где-то в глубине груди,

носоглотки". Одна больная (со спонгиобластомой правой височной области)

ощущала его в правой половине носа. Эти галлюцинации иногда сопровож-

даются болевыми ощущениями в области носа и носоглотки [Шмарьян

1940]. Приступы с обонятельными обманами часто оказываются первым

признаком опухоли правой височной области.

Вкусовые галлюцинации появляются реже и позже обонятельных и

сочетаются с последними в одном приступе. Они выражаются во внезапном

197

ощущении неприятного привкуса во рту. Больные обычно затрудняются

описать характер вкусового обмана.

Слуховые галлюцинации при правополушарных опухолях выражаются

обычно в невербальных мнимых звуках — музыкальных, ритмических. Они

при опухолях мозга встречаются чаще, чем при эпилепсии. На приступы не

возникает амнезии. Больные способны передать характер музыки: грустная,

веселая. Иногда описывают ее содержание. Эти галлюцинации редко состав-

ляют самостоятельный приступ, а выступают как частное его слагаемое. У

30-летней больной (с диагнозом астроцитома правой височной области) за

3 года до операции появились друг за другом следующие приступы: 1) боли

в животе с выделением тягучей густой слюны, ощущением покачивания; 2)

"странное состояние": переходя из одной комнаты в другую в своей квар-

тире, ощутила, что "на душе что-то будто оборвалось, перевернулось...

появилось чувство одиночества, стало тяжко; обернулась назад, и показа-

лось, что все здесь мне незнакомо, чуждо, не мое"; сразу после приступа

громко зарыдала; 3) смешанные припадки, начинающиеся с левосторонних

слуховых галлюцинаций: "слева доносилась грустная... грустная похоронная

музыка, на душе — безысходная тоска... слева налетала темнота, потом —

ощущение, будто лечу и кувыркаюсь" — и заканчивающиеся судорогами,

непроизвольным мочеиспусканием, прикусыванием языка слева.

Многообразны звуковые ритмические галлюцинации: шум морского

прибоя, работающего мотора, льющейся воды, дверного звонка или кома-

риный писк, жужжание пчелы, чириканье воробья; чаще — звуки, знакомые

больным по опыту прошлых их восприятий.

Слуховые галлюцинации при левосторонних опухолях имеют вербаль-

ный характер. Больные слышат, будто их зовут по имени, до них доносятся

слова и фразы, произносимые знакомыми и незнакомыми мужскими и

женскими голосами. Редки изолированные галлюцинации. Они сочетаются

с тревогой, преходящими нарушениями речи, вербальных мышления и па-

мяти. Прослеживается определенная динамика этих галлюцинаций. Так,

больной (с невриномой гассерова узла слева) слышал недифференцирован-

ный шум, мужские и женские голоса, становящиеся все более быстрыми и

громкими; содержание слышимой им речи недоступно пониманию, лишь в

последних приступах он различает смысл некоторых слов, якобы произно-

симых родителями и женой.

Зрительные галлюцинации бывают реже описанных. Они элементарны

при опухолях правого полушария. Слева видятся светящиеся перемежаю-

щиеся точки, линии, зигзаги, иногда яркие цветовые полосы, "разноцветные

искры... рябь в глазах". Они иногда сочетаются с музыкальными обманами.

Описан случай, когда больная видела в момент приступа "рожи, гримасы,

будто выглядывающие из всех углов", одновременно слышала "чудеснейшие

сладкие мелодии — в каждом припадке, по ним она часто тосковала"

[Кроль М.Б., 1936]. Приступ может выражаться в феноменах, близких к

зрительным псевдогаллюцинациям; они "внутри головы" и "внутри глаз",

"вижу в мыслях". Видятся лица, фигуры. Лицо может казаться знакомым,

но невозможно осознание того, кому оно принадлежит.

Предметы и людей (чаще подвижных) больные с опухолями левого

полушария видят в приступах вне себя и при этом способны сказать, в

течение какого времени и на каком расстоянии их "видели".

Тактильные галлюцинации редки, наблюдаются, как правило, при опу-

холях правого полушария. Часто наблюдается сочетание обездвиженности

("полное оцепенение, не могу шевельнуться") и убедительных ощущений,

198

будто к больным прикасаются. Так, 35-летняя больная (с астроцитомой

правой височно-теменной области) во время приступа "чувствовала" кошку:

к рукам прикасаются лапки, потом — тяжесть на животе, "будто она прыг-

нула и расположилась на животе". Нередки ощущения, относящиеся к

сексуальной сфере.

Аффективные нарушения.

 При опухолях правого полушария могут быть

приступы тоски, страха и ужаса. Они сочетаются с галлюцинациями, вис-

церовегетативными изменениями. Лицо гиперемировано, покрывается ка-

пельками пота, выражает ужас, страх; глаза широко раскрыты, во взгляде

мучительное страдание; ноздри раздуты, резко учащены дыхание и сердце-

биение. Из приступа больные выходят бледными и обессиленными, с заост-

рившимися чертами лица; откидываются к спинке стула, неспособны сде-

лать какие-либо движения, испытывают слабость, опустошенность. Лишь

по истечении нескольких минут могут описать пережитое ими состояние.

Возможны последующие "положительные" эмоциональные сдвиги, когда,

со слов больных, они "приятно парализованы". Аффективные нарушения

сочетаются с обонятельными галлюцинациями, иногда с дереализационно-

деперсонализационными явлениями. При левополушарных опухолях основ-

ным элементом приступа часто бывает аффект тревоги, сочетающийся с

преходящими нарушениями речи, мышления и памяти.

Нарушения восприятия мира и собственного Я

 характерны для опухолей

правой височно-теменно-затылочной области. Больным доступно ретро-

спективное самоописание пережитого состояния. Эти приступы могут быть

первыми, появляются задолго до других симптомов. Уже привыкнув, боль-

ные могут не сказать о них. Нужны активные расспросы врача [Гордова

Т.Н., 1940].

Дереализация — преходящее восприятие мира измененным. Выражает-

ся в разных феноменах. Они описывались как психосенсорные (М.О.Гуре-

вич), сноподобные — "dreamy state" [Jackson, 1889], "уже виденное" —

vu", т.е. впервые видимая ситуация представляется больному уже виденной;

"deja eprouve" — "уже испытанное" [Richardson T.F., Winokur G., 1967], "deja

 — "уже пережитое" и "никогда не виденное" —

 vu" [Короле-

нок К.Х., 1961]: привычная, хорошо знакомая, много раз виденная, эмоци-

онально значимая ситуация вдруг воспринимается больным как незнакомая,

чуждая, никогда не виденная; "синдром гибели мира" — все рушится, "ва-

лится и гибнет... как будто буря кругом" [Шмарьян А.С., 1940]; макропсии,

микропсии — увеличение или уменьшение видимого сейчас больными ("ир-

реальный мир лилипутов"); метаморфопсии — внешние объекты колеблют-

ся, искажаются их форма и размеры.

Нередки транзиторные нарушения восприятия времени, сочетающиеся

с изменением восприятия реального мира: "остановка времени" — время

будто остановилось, весь мир представляется обездвиженным, лишенным

цветовой окраски, объемное — плоским; "замедление времени" — ощуще-

ние, будто время "течет медленнее, чем привычное", движения людей за-

медленны, их лица "угрюмы, будто застыли"; "ускорение времени" — ощу-

щение, противоположное предыдущему; время переживается более быстро-

текущим, чем в прошлых восприятиях больного, измененным

воспринимается все окружающее, люди — "суетливыми и быстро двигаю-

щимися", больной хуже чувствует свое тело, грубо ошибается в определении

длительности только что пережитого состояния; "растягивание времени" —

время переживается "растягивающимся", неподвижные предметы могут по-

казаться двигающимися, "живыми", плоское — объемным; "утеря чувства

199

времени" — ощущение, раскрываемое больным в выражениях: "времени

нет... освободился от гнета

 изменяется восприятие окружающего:

предметы и люди кажутся более контрастными, собственное эмоциональное

состояние — более приятным; "обратное течение времени" — в послепри-

ступных самоописаниях больные говорят: "Время течет вниз", "Время идет

в обратном направлении", "Я иду назад во времени", типичны ошибки

восприятия мира во времени, давности событий; секунды назад состоявшие-

ся события кажутся бывшими "давным-давно"; ритмическая повторяемость

переживаний: многократное повторение (через равные промежутки) раз

виденного. Ситуация уже исчезла как реальность, но она мелькает в созна-

нии больного вновь и вновь, будто она еще есть в настоящем времени и

пространстве [Насонов

 Куценок Б.М., 1965]; палинопсия — "визуаль-

ная персеверация"; этот феномен близок к предыдущему: уже отсутствую-

щая ситуация как бы задерживается в поле зрения больного [Meadows J.,

Munro S., 1977]; может сочетаться с игнорированием происходящего слева

от больного.

Перечисленные явления могут сочетаться с обонятельными и вкусовы-

ми галлюцинациями, вегетативными сдвигами, вестибулярными наруше-

ниями.

Деперсонализация — измененное восприятие собственного соматичес-

кого и психического Я, которое выражается в ощущении увеличения или

уменьшения, искажения частей тела, переживании самого себя "футляром,

оболочкой" или отделившимся и находящимся вне тела слева с "образова-

нием двойника" [Герцберг М.О., 1948]. Возможно ощущение "физического

расщепления тела на мельчайшие частицы и измененности психического Я.

В одном из случаев больной говорил: "Все части тела существуют в это

время как бы самостоятельно и обладают своим Я, помимо моего общего

Я... рука, нога, сердце, голова, позвоночник, дыхательный аппарат имеют

свое Я; одно Я — мыслящее, другое — чувствующее... это расщепление тела

сопровождается болью в каждой клетке". В момент приступа изменяются

переживания психических процессов: они как бы не осуществляются боль-

ными. Собственная речь воспринимается как "казенная" —лишенная при-

вычных интонаций, эмоциональности.

Дереализация и деперсонализация выступают обычно на фоне левосто-

ронних гемигипестезии, астереогноза, т.е. на фоне сенсорной деафферента-

ции. Некоторые больные отмечают перерыв обычного своего взаимодейст-

вия с внешним миром, описывают себя как "лишенного чувств". Стремясь

довести до врача свои переживания, больные прибегают к слову "простран-

ство": они "уходят в другое пространство", становятся "посторонними на-

блюдателями", утерявшими связь с миром и людьми, остающимися в "этом

пространстве".

Речевые феномены

 представлены внезапно возникающими и быстро

исчезающими расстройствами речи. Они особенно часто наблюдаются при

опухолях левого полушария мозга, составляя хорошо очерченный приступ:

на фоне нормальной речи вдруг наступает невозможность произнесения

звуков (преходящая моторная афазия) при поражении лобных отделов; со-

храняется способность к пониманию речи окружающих, больные искажают

слова или издают протяжный звук, не могут прекратить это "мычание" до

истечения приступа. При опухолях височной области больной не понимает

обращенную к нему речь (преходящая сенсорная афазия), неспособен по-

нять смысл слов, речь окружающих воспринимается им как сплошной шум;

из-за непонимания вопросов ответы больных кажутся случайными, "невра-

200

зумительными", "спутанными". Так, во время осмотра больная с менингио-

мой крыльев основной кости (слева) вдруг побледнела, на ее лице появилось

выражение страдания, тревоги, и на вопрос врача: "Вы плохо себя чувст-

вуете?" — она ответила: "Солнце давно исчезло, собираются тучи, пойдет

дождь". При опухоли височно-теменно-затылочных отделов больной затруд-

няется в подборе необходимых слов (преходящая амнестическая афазия).

Описанные расстройства могут развиваться после судорожного припад-

ка, держатся несколько секунд или минут, и речь восстанавливается. Они

сочетаются с преходящей алексией [Бабенкова СВ., Волков В.Н., 1964]. У

24-летней студентки, у которой была удалена менингиома левой задневи-

сочной области, приступ случился в универмаге: вдруг "стало плохо... смот-

рела на цены, но ничего не понимала... не узнавала букв и цифр"; это

состояние длилось менее 1 мин.

Расстройства мышления и памяти

 возникают при опухолях левой ви-

сочно-теменно-затылочной области. Отмечаются два варианта этих рас-

стройств.

Если речь идет о патологии мышления, то первый вариант больные

называют "провалами мыслей". "Провалы мыслей" больные обозначают

еще как "перерыв мыслей". При этом "прекращается образование мыслей,

голова пуста... в ней нет никаких мыслей". Больной, рассказывавший что-

то, замолкает, становится растерянным, беспомощным, через секунды про-

должает рассказ. Возможна амнезия на приступ. Вторые явления ("насиль-

ственные мысли") больные называют "наплывом мыслей", "хаосом мыс-

лей", "вихрем мыслей", "бегом мыслей". Вдруг возникшие "во множестве"

мысли обычно не связаны с предшествующей мыслительной деятельностью,

неожиданны, не имеют общего содержания. Приступ запоминается как

мучительно-тягостный. Наступает амнезия на смысловое содержание мыс-

лей.

При расстройствах памяти первый вариант представлен "провалами

памяти", второй — "насильственными воспоминаниями". В первом случае

наблюдается внезапная неспособность вспомнить слова, имена даже близких

людей (мужа, жены, детей). Например, один из больных, у которого была

удалена менингиома средней трети фалькса (слева), за год до операции

пережил приступ на почте, когда отправлял сыну посылку. Он упаковал

посылку, написал адрес... оставалось указать имя и отчество жены, но не

мог их вспомнить. Был крайне растерян. Дома рассказал о пережитом.

Вечером у него возник судорожный припадок, начавшийся с поворота

головы и глаз вправо. Вторые состояния ("насильственные воспоминания")

характеризуются мучительно тягостным ощущением необходимости что-то

вспомнить, но при этом недостижимо осознание того, что подлежит воспо-

минанию, — слово, мысль, действие, событие. Приступ длится секунды.

Наступает частичная амнезия, и сохраняется ощущение тягостности всего

Нарушения сознания и эпилептиформные состояния.

 А.Л.Абашев-Кон-

стантиновский (1964) описал внезапные, транзиторные выключения, "за-

темнения ясности" сознания, обнубиляции, обморочные состояния, эпизо-

ды сомнолентности, "онирические" состояния при опухолях ствола мозга,

но считал их "почти в 2 раза" более частыми при

 стволовых поражениях,

чем при поражении собственно ствола. Преходящие изменения сознания

составляют суть пароксизмов.

С о с т о я н и я с

  п е р е ж и в а н и й " возни-

кают обычно при опухолях правой височной, височно-теменно-затылочной

201