Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

области. С наступлением приступа больной становится недоступным кон-

такту, неподвижным, лицо — застывшим в одном выражении. После при-

ступа больной способен к самоописанию. С наступлением приступа больные

воспринимают только правую половину окружающего мира. Существует как

бы второй поток переживаний, который состоит из событий, никогда не

бывших в прошлых восприятиях или воспринимавшихся больным много лет

тому назад и переживаемых сейчас вновь в той же последовательности, в

какой они происходили. За секунды или минуту приступа больным вновь

переживаются события, занимавшие в реальной действительности дни, не-

дели. Больные называют это состояние "дурью необыкновенной", "двойны-

ми чувствами". Речь может идти о двойной ориентировке: больные продол-

жают воспринимать реальную действительность и одновременно пребывают

в конкретных отрезках своей прошлой жизни.

Термин

  п е р е ж и т о г о в  п р о ш л о м " (предложен

 Pen-

field) первоначально использовался для обозначения экспериментально вы-

званных состояний, возникавших при электрической стимуляции коры пра-

вых височных областей

 Roberts,

 и длившихся столько, сколь-

ко продолжалось раздражение. Эти состояния исчезали сразу после снятия

электродов.

 (1936) обозначил этот феномен как "галлюцинацию

памяти".

Такие состояния возникают внезапно, быстро обрываются при опухо-

лях правой гемисферы. Больные перестают воспринимать окружающий мир,

оказываются в конкретном отрезке прошлой своей жизни, из которой ожив-

ляются только чувственные образы прежних восприятий. У них никогда не

повторяются совершавшиеся тогда движения, речевые высказывания.

 Так,

30-летний больной в таком приступе ощущал себя 7-летним мальчиком и

последовательно пережил эпизод прошлого "точно так, как было": едет с

отцом-водителем в кабине грузовой машины по ухабистой дороге, испыты-

вает боль от ударов о стенки кабины, впереди — заходит солнце; поворачи-

ваясь к отцу, видит, как он улыбается ему. После приступа больные спо-

собны подробно рассказать о пережитом в момент приступа.

  с о с т о я н и я составляют содержание приступа

при глубинных опухолях правого полушария, селлярно-хиазмальной облас-

ти,

 III

 желудочка. Больные перестают воспринимать реальный мир, ими

переживается нереальный мир. Характерна сенсомоторная диссоциация:

больные внешне обездвижены, не отвечают на вопросы, но их сознание не

пусто, а "заполнено" переживанием иного мира со множеством событий,

часто — фантастических. Полное самоописание состояния доступно больно-

му в первые часы после приступа. В последующем от больного нельзя

получить подробной характеристики содержания переживаний, но у него

остается воспоминание о факте бывшего состояния. Даже в первых само-

описаниях наиболее затруднительными для больных оказываются ответы на

расспросы врача о месте и времени, в которых как бы происходили пере-

житые ими события. Они в самоописаниях больных выглядят лишенными

пространственной и временной определенности. Приступы возникают

обычно на фоне нарушений сна и сновидений, снижения чувствительности

на левой половине тела [Абрамович

 1940].

А б с а н с — кратковременное выключение больного из текущей дея-

тельности при опухолях левой височно-лобной области. Больной сохраняет

позу, в которой застал его приступ; может застыть с рукой, держащей чашку;

если до приступа говорил, замолкает. С его лица исчезают все признаки

внимания: глаза неподвижны, лицо "делается каменным", взгляд "пустым",

202

"бессмысленным", "отсутствующим". Первые приступы длятся секунды.

Быстро оживляются взгляд, мимика лица. Больной продолжает разговор.

О приступе не помнит. Этого долго не замечают его близкие из-за быстро-

течности приступов. Перерыв в разговоре принимается как естественная

пауза. В дальнейшем абсанс становится более длительным. Простой абсанс

становится сложным из-за добавления оральных автоматизмов и последую-

щих преходящих речевых нарушений. Это уже замечается близкими боль-

ного. Сам больной начинает догадываться о приступе: ощущаются возвра-

щение в психическую жизнь, ее возобновление.

  п р и п а д к и наблюдаются при опухолях левой

лобно-височной области. Сохраняется активное двигательное поведение

больных при невозможности корригирующего воздействия окружающих,

наступает полная амнезия. Приступ характеризуется только внешним на-

блюдателем, оказавшимся возле больного в момент припадка, или стано-

вится очевидным и для самого больного по результатам действий, осущест-

вленных им в этот момент. Так, один больной передвинул мебель из всех

комнат квартиры в одну, другой (с менингиомой левой лобной области)

впал в приступ, когда шел рядом с телегой, где сидели жена и двое детей:

вдруг его руки взлетели вверх, с поднятыми руками побежал по дороге, не

реагируя на зов жены, которая, догнав его, увидела "странное лицо" мужа

с "неподвижными глазами". Он не отзывался на ее вопросы, у него опус-

тилась левая, потом — правая рука, "пришел в себя", что-то хотел сказать,

но не смог произнести слова, искажал их, затем говорил очень медленно.

Больной удивился тому, что вся семья растеряна, дети испуганы; никаких

собственных воспоминаний о случившемся у него не было.

Некоторые больные в момент припадка растерянно озираются по сто-

ронам, перебирают оказавшуюся в руках вещь, теребят скатерть, перестав-

ляют посуду на столе; после приступа ничего не помнят.

  с о с т о я н и я сознания возможны при опухолях

левой лобно-височной области. В этих случаях наблюдаются: 1) амбулатор-

ный автоматизм (реализуется то, что было в планах больного); 2) состояние

с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и агрессивными, социально

опасными действиями, чуждыми личностным качествам больного. Харак-

терна полная последующая амнезия.

 (1949) наблюдал студента

с обнаруженной у него позднее олигодендроглиомой левой лобной области:

он жил за городом, готовился к экзаменам, "внезапно проснулся ночью,

оделся, несмотря на сопротивление жены, отправился в город, приехал в

институт, сдал экзамен, но ничего не помнил" о том, как доехал до инсти-

тута, где и как сдавал экзамен.

Дифференциальная диагностика опухоли мозга и эпилепсии особо

трудна при наличии "интерпароксизмальных черт психики, близких к прояв-

лениям генуинной эпилепсии" [Шмарьян

 1949]. Последнее наблюда-

ется у больных с медленно растущими доброкачественными опухолями

при отсутствии или малой выраженности очаговой неврологической симп-

томатики.

Послеприпадочные состояния сознания различны. Как правило, бывает

затянут выход в ясное сознание, наступает амнезия на припадок у больных

с левополушарными опухолями. Это наблюдается редко при правополушар-

ных опухолях. Промежуточное (между припадком и ясным сознанием) со-

стояние выражается в дезориентировке с растерянностью. Возможно психо-

моторное возбуждение. Больные суетливы, пытаются встать, куда-то идти;

на их лицах — выражение страдания и беспомощности, озираются по сто-

203

ронам, мучительно-тревожно вглядываются в лица находящихся около них

близких людей, не узнают их; быстро отвлекаются на посторонние звуки,

шумы; невнятно что-то бормочут. Речевой контакт с больными еще невоз-

можен — они не улавливают смысла вопросов. Постепенно появляются все

более отчетливые реакции на обращение к ним: вначале — в виде поворота

головы в сторону спрашивающего, но при этом они еще неспособны понять

вопросы, ответить на них. Постепенно регрессируют растерянность и недо-

умение. Больные начинают отвечать на вопросы вполне осмысленно, их

двигательное поведение упорядочивается. Они могут с удивлением спросить

у близких, заметив их озабоченность, что происходит, так как сами ничего

не помнят.

Реже наблюдается постприпадочное оглушение: больные заторможен-

ны, медлительны, вялы; их лица невыразительны, амимичны; паузы между

вопросом врача и ответом больного длинные. Из оглушения больной может

перейти в состояние психомоторного возбуждения с преходящими речевыми

и правосторонними двигательными нарушениями.

СТОЙКИЕ

 ПСИХИЧЕСКИЕ

 НАРУШЕНИЯ

К этой группе расстройств относятся постепенно нарастающие, постоянные

нарушения психической деятельности. В таких случаях возможны продук-

тивные и негативные (дефицитарные) симптомы. Имеются данные, свиде-

тельствующие о большей частоте первых при опухолях височной, хиазмаль-

но-селлярной области, а вторых — при опухолях лобных, особенно конвек-

ситальных (относящихся к своду черепа) отделов. Спектр этих нарушений

широк. Они различны при поражении правого и левого полушарий. Мы

излагаем наиболее часто встречающиеся расстройства.

Расстройства сна

 и

 сновидений.

 Сновидения отмечены у 37,4 % больных

с

 опухолями больших полушарий, у 62,5 % — гипофиза, у 72,8 % — мозжеч-

ка, у 60 % — ствола мозга [Касаткин

 1972]. Они наблюдаются чаще

при правополушарных (53

 реже при левополушарных (32 %) опухолях.

При стойких психических нарушениях отмечаются изменения ритма

 дневная сонливость, учащение и изменение характера

сновидений при опухолях правого полушария мозга. Больные жалуются: "Не

сплю, а всю ночь вижу сны". Если раньше были только черно-белые, то

теперь появляются цветные сны. Цвета неестественно ярки, может быть

представлен один цвет при отсутствии других. Изменяется эмоциональная

окраска сновидений. Они характеризуются больными как "кошмарные",

"ужасные и страшные". Некоторые больные не могут отграничить виденное

во сне от происходившего в реальной жизни. Эта неспособность особо

выражена в первые минуты после пробуждения. Возможны стереотипно

повторяющиеся из ночи в ночь сновидения.

В самоописаниях больных с опухолями левого полушария нередко

отмечались урежение сновидений и иное, чем у здоровых, ощущение самого

сна. Больные говорят, что они теперь "не спят, а просто перестают думать".

Сон сводится к "недуманию", исчезновению мыслей. В описании 53-летнего

больного с менингиомой крыльев основной кости (слева) сон отличался от

бодрствования тем, что, засыпая, он "куда-то уходил", освобождался от

"воздействия мыслей".

Нарушения памяти.

 Максимальным нарушением образной (невербаль-

ной) памяти является корсаковский синдром. Он чаще проявляется до или

204

после удаления опухолей

 III

 желудочка, задних отделов правого полушария.

В синдроме представлены следующие симптомы: фиксационная амнезия —

незапоминание текущих событий; кон- и ретроградная амнезия — выпаде-

ние из памяти событий, происходивших вокруг больного в момент его

пребывания в нарушенном (вплоть до комы) и ясном сознании до его

изменения. Отмечается дезориентировка в личной, окружающей ситуации,

месте, времени.

 как правило, высказываются больными не

спонтанно, а в ответ на расспросы; их содержание составляют бывшие

события, переносимые больным из прошлого времени в настоящее. Упоми-

наются обычно события до периода, охваченного амнезией, постепенно

сокращающегося. На вопрос о месте и характере работы больной называет

работу, оставленную им год тому назад, если амнезией охвачен 1 год.

Характерны эйфория, анозогнозия. При очевидной для окружающих беспо-

мощности больной считает себя здоровым. Наблюдаются грубые расстрой-

ства восприятия пространства и времени. Больные не находят своей палаты,

в палате ложатся на чужие кровати. Ошибочно (как правило, в сторону

удлинения) определяют время дня и длительность происходящих сейчас

событий. Это состояние обычно сочетается с левосторонними двигательны-

ми и чувствительными нарушениями, реже — с левосторонней пространст-

венной агнозией.

Нарушения вербальной памяти наступают при опухолях левого полу-

шария мозга. Они обычно выражены меньше, и для них адекватно обозна-

чение "дисмнестический синдром". Больной забывает слова, имена, номера

телефонов, собственные намерения. Это чаще всего не доходит до невоз-

можности воспроизведения нужной информации. Такое состояние отлича-

ется от корсаковского синдрома: сами больные активно жалуются на сни-

жение памяти, переживают, стремятся к компенсации: например, записы-

вают все подлежащее запоминанию и исполнению.

Эмоционально-личностные нарушения

 особенно выражены при правопо-

лушарных опухолях. В этих случаях могут наблюдаться разные колебания

настроения — от эйфории до тоскливой депрессии — и состояния, напо-

минающие маниакально-депрессивный психоз. При левополушарных опу-

холях возможны тревожная депрессия и "эмоциональный паралич" в синд-

роме аспонтанности.

Эйфория часто бывает при базально-лобных опухолях, входит в струк-

туру корсаковского синдрома при опухолях III желудочка. Спорна оценка

ее как гипоманиакального состояния [Белый

 1987]: здесь нет ускорен-

ного течения представлений, стремления к деятельности, радости и веселья —

есть "неадекватное благодушное настроение на фоне в той или иной мере

выраженной деменции" [Никитин В.А., Бадин

 1961]. Да и "деменция"

здесь своеобразна. Эйфория, благодушие сочетаются с грубыми изменения-

ми всей психической деятельности и поведения, которое лишается целена-

правленности. Подвижные, дурашливые, многоречивые больные шутят и

громко смеются, отвлекаются на все реплики окружающих, развязны, ли-

шены чувства дистанции и адекватной озабоченности, критического отно-

шения к своему состоянию. Во время осмотров врача говорят о чем угодно,

но не об очевидных для всех окружающих признаках собственного нездо-

ровья; могут сказать, что они "здоровее всех на свете". Не интересуются

впечатлением врача об их состоянии, не спрашивают о перспективе: "даже

в голову не пришло спросить о своем заболевании". Так, одна из больных

игнорировала замечание врача о необходимости удаления опухоли мозга, со

смехом сообщала: "Дергается щека, как у юродивого, падаю из-за модного

205

заболевания — гипертонии". Выражена анозогнозия [Лебединский М.С.,

1948]. При специальных исследованиях выявляются фрагментарность вос-

приятия сюжетных картинок с домысливаниями — конфабуляторными до-

полнениями. Больные не видят всех компонентов картины, замечают лишь

отдельные детали и, основываясь только на них, строят свои суждения.

Толкование приобретает случайный характер, определяемый в значительной

степени их фантазией. Грубо нарушено внимание. Больные рассеянны, не

удерживают внимание на чем-либо одном, часты соскальзывания на посто-

ронние темы. Бывают ложные узнавания и конфабуляции. Из-за отвлекае-

мости недоступно выполнение задания на классификацию: больные не

могут оперировать одновременно большим количеством карточек, не объ-

единяют их в группы, выкладывают по одной на стол, сопровождая длин-

ными комментариями. Эта картина сочетается с нарушениями обоняния и

зрения (вплоть до неосознаваемой больными слепоты), двигательными на-

рушениями в виде гемисиндрома. Наблюдая такие грубые нарушения, род-

ственники больных вынуждены обращаться к психиатрам.

Тоскливая депрессия характеризуется тоской, сочетающейся с двига-

тельной заторможенностью, астенией при адекватном отношении к своему

состоянию, а также гипертрофией переживаний по поводу всех симптомов.

Тоскливая депрессия нередко проявляется на фоне приступов обонятельных

и вкусовых галлюцинаций, дереализационно-деперсонализационных явле-

ний. Эта депрессия нивелируется, исчезает и даже сменяется благодушием

(эйфорией) при распространении опухоли с височной на лобную область

правого полушария.

Периодические нарушения настроения, напоминающие маниакально-

депрессивный психоз, возможны при опухолях задних отделов правого по-

лушария и III желудочка. Но при опухолях в картине мании (гипомании)

обычно отсутствует веселье, преобладает благодушие или даже эйфория. Нет

усиления продуктивности психической деятельности. Часта астения с бы-

строй истощаемостью и утомляемостью, ощущением постоянной слабости.

Аспонтанность с эмоциональным параличом выражается в грубых лич-

ностных и эмоциональных нарушениях, нередко сочетающихся со стерео-

типиями. Резко снижаются или исчезают спонтанные побуждения и потреб-

ности [Розинский Ю.Б., 1948; Шмарьян А.С., 1949; Вяземский Н.М., 1964].

Б.В.Зейгарник (1945) считает, что психологической сущностью аспонтан-

ности является нарушение сферы потребностей — специфически человечес-

ких образований, создавшихся вследствие общественно трудовой жизни

человека и имеющих активную направленность на окружающую нас дейст-

вительность и собственные соотношения с ней. Нарушается осознаваемый

целенаправленный акт. В картине болезни выступают на первый план апа-

тия и "огрубение" личности при сохранности реакций на внешние раздра-

жения. Состояния апатии могут быть разной тяжести — от вялости и неко-

торого снижения целенаправленной активности до полного исчезновения

инициативы и спонтанной активности.

В таких состояниях больные бездеятельны, безразличны, не проявляют

никаких интересов и желаний. Остаются такими при осмотрах врача. Не

мобилизуются, чтобы сообщить врачу о проявлениях болезни. Не интересу-

ются перспективой собственного состояния. Позевывают, потягиваются,

совершают стереотипные, неуместные в ситуации беседы с врачом движения

(ковыряют в носу, потирают руки, поглаживают живот). Ответы на расспро-

сы врача случайны. Повторяют вопросы врача. При настойчивых расспросах

как бы обещают ответ: "Сейчас... сейчас... скажу", — и замолкают до оче-

206