Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

редных повторений вопроса. Безэмоциональная речь больных грамматичес-

ки правильно построена, лишена значимого содержания. Больные не осоз-

нают собственной несостоятельности, часто не знают, где они находятся,

кто их окружает, не делают никаких попыток узнать об этом. У больных

распадаются привычные формы социального поведения, высшие эмоциональ-

ные переживания — гаптические [Шогам А.Н., 1961] и гностические [Мегра-

бян

 1962] эмоции, сопровождающие познавательные процессы, сопут-

ствующие преодолению трудностей при вхождении в интеллектуальную де-

ятельность. Внешне поведение таких больных может выглядеть нелепым.

 Б-ной 64 лет с олигодендроглиомой полюса левой лобной доли,

руководитель научной лаборатории, отличался высокой поведенческой культурой,

инициативностью в работе, аккуратностью, живостью и выразительностью эмоцио-

нального поведения, тактичностью и вниманием к окружающим. Будучи в коман-

дировке, во время прогулки в парке в присутствии трех своих сотрудниц и много-

численных прохожих остановился, расстегнул брюки и помочился. Заметив смуще-

ние, удивление на лицах сотрудниц, вяло и благодушно сказал: "Ничего, высохнет".

Жене писал о событиях, не имевших места: с "батькой" ходил на охоту (отец умер

25 лет тому назад). Срочно вызванная жена обнаружила в номере гостиницы мно-

жество газет, в которых были подчеркнуты целые полосы, не представлявшие по

содержанию интереса для прежней

 больного. В стационаре больной обнару-

живал стереотипии (ковырял стену палаты, завязывал и развязывал узлы). На вопрос,

зачем он ковыряет стену, ответил: "Для того чтобы показать разумное мероприятие

наших и других лабораторий института, научно обосновать и закончить большую

работу, которая была здесь начата".

Экспериментально-психологическое исследование в этих случаях выяв-

ляет снижение уровня обобщения, особо отчетливое при выполнении клас-

сификации. Больные неспособны выделить главный признак, объединяю-

щий предметы, формируют группы по ситуационному признаку. Они могут

объединять метлу и лопату ("это для мусора"), овощи, фрукты, машину ("их

можно возить"), ножницы и барана ("стрижка барашка"), ребенка и лебедя

("он ему крошки кидает"). При решении арифметических задач выявляются

отсутствие поиска, стереотипное повторение одного и того же способа, уже

приводившего к одним и тем же ошибкам. Суждения таких больных о

содержании сюжетных картинок основаны на непосредственных зрительных

впечатлениях, у них невозможен переход от зрительных образов к обобщен-

ному и отвлеченному толкованию последних.

Тревожная депрессия характеризуется тревогой, частым двигательным

беспокойством. Она проявляется на фоне субъективно ощущаемых затруд-

нений запоминания, осмысления. Больные целенаправленно расспрашива-

ют врача о своем состоянии, заинтересованы в общении с врачом, стремятся

довести до его сведения все подробности своего состояния и получить

ответы на вопросы о настоящем их состоянии, перспективах и альтернатив-

ных видах лечения. Так, больная с опухолью левой височно-теменно-заты-

лочной области озабоченно сообщает о трудностях различения букв, слов

при чтении и понимания их смысла [Кок Е.П., 1976].

Левосторонняя пространственная агнозия может проявиться до и после

удаления опухолей задних отделов правой гемисферы, III желудочка вместе

с левосторонними гемипарезом, гипестезией, гемианопсией, нарушениями

взора. Взгляд повернут вправо. Больные видят, слышат, отвечают врачу,

стоящему справа от них, игнорируют оказавшегося слева; натыкаются на

предметы, расположенные слева по пути следования; при движении укло-

207

няются вправо; плохо ориентируются в собственной квартире, особенно в

помещениях, расположенных слева от них; съедают пищу только с правой

половины тарелки, не замечая оставшейся слева, но доедают, если повернуть

к ним тарелку на 180°. Одежду

 только на правую сторону тела,

обувь — на правую ногу; ходят со свисающим левым рукавом и босой левой

ногой. Речь монотонна, эмоционально и интонационно невыразительна. На

лице отсутствуют признаки внимания. При просьбе посмотреть влево они

медленно отводят глазные яблоки влево, но не удерживают, глаза быстро

возвращаются в прежнее положение. Не пользуются левыми конечностями,

если даже парез в них незначителен; аспонтанны в двигательном поведении.

Слаба их ориентировка в правом — левом. Эти больные напоминают порой

слепых при нормальной остроте зрения. Из-за нарушения зрительного вни-

мания они неспособны видеть одновременно два объекта на некотором

расстоянии друг от друга. В целом больные ведут себя так, будто остались

только в правом пространстве и нет для них левого пространства. Здесь

изложена выраженная форма этой агнозии. Однако нередко бывает и реду-

цированная форма агнозии, выявляющаяся с помощью специальных иссле-

дований. Характерна анозогнозия. Больные не осознают болезненного свое-

го состояния. Вышеперечисленные и другие нарушения замечают близкие,

но не сами больные [Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., Зайцев

 Гоги-

тидзе Н.В., Ураков СВ., 1996].

Длительные нарушения сознания.

 Такие состояния встречаются значи-

тельно реже, чем пароксизмальные психические расстройства. Они могут

возникнуть у больных с быстрорастущими злокачественными опухолями в

виде выключения сознания на уровне оглушения, сопора и комы. Чаще

наблюдаются состояния, обозначаемые в психиатрической литературе как

"загруженность", "оглушенность" [Лукомский

 Они нередко

обнаруживаются у пожилых больных с опухолями мозга.

ОСТРЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ

Такие психозы проявляются обычно на

 день после удаления опухоли.

Они обусловлены наличием отека мозга и проходят по мере его исчезнове-

ния через 5—6 дней. Но бывают психозы, продолжающиеся несколько

недель. Клиническая структура этих психозов зависит от локализации уда-

ленной опухоли, а также от того, на каких образованиях мозга производи-

лись хирургические действия. Психотические состояния различны по своей

структуре.

После удаления левосторонних опухолей лобно-височной области и

неврином VIII черепного нерва наблюдаются галлюцинаторно-бредовые

психозы. Более полиморфны по клинической картине психозы, развиваю-

щиеся после вмешательств на задних отделах правого полушария,

 III

 желу-

дочка, в хиазмально-селлярной области. Наблюдаются онейроидные состо-

яния с сенсомоторной диссоциацией и способностью больных к ретроспек-

тивному самоописанию пережитого состояния, остро развивающийся корса-

ковский синдром с эйфорией, обильными конфабуляциями. Состояние с

акинетическим мутизмом с застываниями, наблюдаемое при эпидермоидной

кисте

 III

 желудочка, было описано

 и соавт. (1941). Оно характери-

зуется сочетанием акинезии и

 при потенциально сохранных двига-

тельных и речевых функциях: больные лежат неподвижно в неудобной позе,

неспособны к усилиям и целенаправленным движениям, необходимым для

208

изменения положения тела на более удобное и словесных ответов на вопро-

сы. Неопрятны в постели, фиксируют взор на обращающемся к ним враче;

иногда по подсказке врача больные "отвечают" закрываниями глаз — одно-

или двухразовыми, означающими, например, "да" и "нет".

Своеобразием отличаются психозы с эйфорией. Это может быть эйфо-

рическое состояние с беспрерывным говорением, крайней отвлекаемостью

и откликаемостью на все разговоры, звуки вокруг больного (полевое пове-

дение), двигательным беспокойством (повторяющиеся попытки встать,

сесть), смехом, дурашливостью, фамильярностью по отношению к медицин-

скому персоналу, громким пением при игнорировании ситуации реанима-

ционного отделения, тяжелого состояния окружающих больных. Описаны

также эйфорические состояния с диспраксией, выражающейся в невозмож-

ности согласованных движений рук, когда одна рука (чаще правая) совер-

шает целесообразные движения (натягивает на тело одеяло), другая выпол-

няет движения, сводящие на нет действия правой руки (обнажает тело,

стягивая одеяло). У больных, как правило, нет критики к этому состоянию;

они, смеясь, говорят о левой руке в третьем лице: "Она хулиганит... она не

подчиняется мне".

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ОПУХОЛЯХ

Общим признаком психических нарушений при опухолях мозга у больных

крайних возрастов является меньшая их дифференцированность, связанная

с локальностью опухоли. Описано особое психическое развитие детей с

дизонтогенетическими опухолями, например с краниофарингиомой. Можно

лишь условно говорить как бы об опережающем их развитии. До

него возраста они напоминают взрослых (характеризуются в литературе как

"маленькие старички"). При малой двигательной активности у них отмеча-

ются недетские манеры и целесообразность поведения, обороты речи, се-

рьезность, усердие, стремление к порядку, хозяйственность, участие в забо-

тах семьи, решении денежных проблем, расчетливость и бережливость,

рассудительность, склонность к нравоучениям. Они редко выходят за пре-

делы раз и навсегда заведенного порядка, отличаются лучшей успеваемостью

в первых классах: приходя из школы, сразу садятся за уроки, поднимаются

лишь тогда, когда все приготовлено, учебники и тетради сложены в порт-

фель. Они охотно выполняют кропотливую ручную работу, требующую

усидчивости и аккуратности; запоминают много стихов и песен; могут быть

музыкально одарены. По мере взросления у них все более очевидны отста-

вание от сверстников в росте, половом развитии, склонность к полноте,

жажда, быстрая утомляемость, слабость. В

 классах они по успевае-

мости сравниваются со сверстниками, а в старших классах начинают отста-

вать от них. В юности не испытывают любовных привязанностей, спокойно

минуя пору восторгов, раздумий и сомнений; охотно дружат с младшими

детьми. В зрелом возрасте отличаются малой инициативностью, неспособ-

ностью к пересмотру устоявшихся взглядов, снижением творческих возмож-

ностей.

У пожилых больных опухоли мозга часто не выявляются при жизни, и

поэтому они в связи с психическими нарушениями наблюдаются в психи-

атрическом стационаре. Опухоль мозга у них иногда обнаруживается только

при аутопсии. У таких больных клинические проявления и течение опухоли

 209

мозга сходны с таковыми при сосудистых заболеваниях; у каждого седьмого

пациента наблюдается апоплектиформное выпадение функций [Талейс-

ник С.А., 1979]. Очаговые пароксизмальные проявления у пожилых больных

редки. Часто вслед за единственным пароксизмом развиваются парезы и

параличи. Преобладают метастатические опухоли, глиомы, менингиомы, а

по локализации — опухоли левой лобной, лобно-височной области [Ники-

тин В.А., Бадин М.И., 1961; Ротин Л.Я., 1961; Дягилев

 1986].

При опухолях лобных отделов развивается деменция, сходная с болез-

нью Пика; при опухолях теменной, теменно-лобной и теменно-лобно-ви-

сочной области — сходная с болезнью Альцгеймера [Ромоданов

при лобно-базальных опухолях картина близка к пресенильному психозу

 1961].

Своевременная диагностика опухолей у пожилых людей часто бывает

затруднена в связи с отсутствием головных болей, застойных явлений на

глазном дне, краниографических изменений. Реже, чем в зрелом возрасте,

у пожилых возникают отек, набухание мозга, а также повышение внутри-

черепного давления. Нераспознавание опухолей мозга имеет место в

случаев [Абашев-Константиновский

 1973]: у 21,6 % больных 60—69 лет

и у 69,4 % больных 70 лет и старше. При менингиомах это отмечено в 40 %

случаев, при глиобластомах — в 30 % [Ромоданов

 1995]. Частота диа-

гностических ошибок в позднем возрасте объясняется большей по сравне-

нию с локальными симптомами выраженностью психических нарушений,

приводящей больных в психиатрический стационар, где может быть прове-

дено обследование и недоучтена динамика развития неврологической симп-

томатики [Копшицер

 1961; Ротин Л.Я., 1961]. В этих случаях могут

недооцениваться особенности психических нарушений, в частности парок-

сизмальных. Кроме того, у пожилых больных слабо выражена или отсутст-

вует зависимость психических нарушений от внутриполушарной локализа-

ции опухоли, часты общие сенильноподобные изменения психики: обостре-

ние характерологических черт, уход в прошлое, амнестико-конфабуля-

торные образования, бредоподобные идеи ограбления и ущерба. На этом

фоне могут не улавливаться не свойственные больным со старческим сла-

боумием глубокая астения, вялость, отсутствие суетливости.

В связи с вышеизложенным психиатры должны обращать внимание на

анамнез, где могут быть данные о неврологических, эндокринных и психи-

ческих нарушениях, проявлявшихся за десятки лет до обследования (напри-

мер, сильные приступообразные головные боли, обмороки и катаплектоид-

ные состояния), постоянное ощущение усталости, астения с нарушениями

сна, конфабуляторные явления.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При отграничении психических нарушений при опухолях головного мозга

от феноменологически сходных проявлений следует учитывать прежде всего

сопутствующие неврологические, нейропсихологические, отоневрологичес-

кие и нейроофтальмологические расстройства, а также пароксизмальность

многих психических расстройств. При этом следует подчеркнуть зависи-

мость клинических особенностей психических расстройств от локализации

(в полушариях или срединных образованиях мозга) опухоли, ее сторонности

и внутриполушарного расположения.

При опухолях мозга отмечаются галлюцинации разных органов чувств

210

(более часты обонятельные и вкусовые). Способность больных к простран-

ственно-временной оценке галлюцинаций зависит от локализации опухоли.

При опухолях левого полушария пациенты точно характеризуют место рас-

положения и длительность мнимых звуков и видений, а также расстояние

между больным и галлюцинаторными образами. Такое описание обычно

недоступно пациентам с опухолями правого полушария (галлюцинации в

этих случаях часто возникают на фоне гиперестезии). Галлюцинации при

опухолях осознаются пациентами как болезненные явления.

Важны также общие изменения состояния и поведения больных: при

опухолях левой лобной области они характеризуются нарастающей вялостью

и аспонтанностью; при опухолях правой лобной доли наиболее типичны

некритичность, благодушие, многоречивость и подчас нелепость поведения.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина возникновения психических нарушений в данном случае оче-

видна — опухолевое поражение мозга. При определении их патогенеза боль-

шое значение имеют локализация, гистологическая природа, темп роста и

размеры опухоли, ее воздействие на окружающие области, нарушения лик-

вороциркуляции, отек и набухание мозга.

Изложенные различия психических нарушений при поражении одних

и тех же отделов правого и левого полушарий представляются опосредован-

ными их асимметрией (неравенством) в обеспечении психической деятель-

ности, тесными функциональными связями правого полушария с диэнце-

фальной областью, левого — со стволовыми отделами срединных структур

мозга. Но вопрос о различиях правшей и левшей по психопатологии опу-

холей мозга практически не разработан. Относительно устоявшимся (но не

всегда верным) является лишь положение о том, что речевые нарушения у

левшей развиваются при поражении правого полушария мозга. Нередко

складывается также впечатление о более быстром регрессе психических

нарушений у левшей.

ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

Лечение большинства операбельных опухолей мозга проводится в нейрохи-

рургическом стационаре. Но при этом с самого начала наблюдения за

больным важно участие психиатра в диагностике и коррекции психических

нарушений.

Основным является хирургический метод, характеризующийся особо

яркими достижениями за последние десятилетия. Введение микрохирурги-

ческой техники, шунтирующих систем определило многообразие, малотрав-

матичность операций. Удалению опухоли могут предшествовать шунтирова-

ние (вентрикулоатриостомия, вентрикулоперитонеостомия), перфорация дна

III

 желудочка в случаях гидроцефалии или стереотаксическая биопсия опу-

холи. Такое предварительное определение гистологической структуры опу-

холи имеет значение в решении вопроса о целесообразности ее удаления и

наиболее адекватных доступах к ней. В современной нейрохирургической

клинике широко используются лучевая терапия и химиотерапия, оказываю-

щиеся в некоторых наблюдениях весьма эффективными.

Значение участия психиатра возрастает при дооперационных, острых