Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

послеоперационных психозах и других психических расстройствах. В этих

случаях используются практически все современные психотропные средства.

В послеоперационном периоде или при неоперабельных опухолях психиатр

может решить вопрос о переводе пациента в стационар психиатрического

профиля.

Иногда требуется участие психиатра в трудовой и судебно-психиатри-

ческой экспертизе. Описанные закономерности развития до- и послеопера-

ционных психических нарушений, прогноз последующей их динамики оп-

ределяют индивидуальные для каждого больного рекомендации по трудовой

экспертизе. Судебно-психиатрическая экспертиза может быть необходимой

для больных с теми опухолями мозга, в клинической картине которых

присутствуют состояния нарушенного сознания, в частности сумеречное его

расстройство. После выхода из них больные обнаруживают полную амнезию

на собственные действия, поступки, высказывания, переживания. Эти со-

стояния с грубыми интеллектуально-мнестическими нарушениями дают ос-

нование для заключения о недееспособности больных.

Предсказание дооперационных психических расстройств, вероятности воз-

никновения, структуры послеоперационных психозов и скорости, а также

полноты их регресса основано на данных изучения двух групп факторов.

Первую группу составляют особенности опухоли (гистологическая природа,

локализация, размеры, степень злокачественности), объем оперативного

вмешательства. Вторая группа включает в себя индивидуальные свойства

пациента. Здесь имеют значение возраст,

 премор-

бидное (до явных клинических проявлений опухоли мозга) психическое и

соматическое здоровье. Одним из благоприятных прогностических призна-

ков оказывается степень сохранности эмоциональных и личностных качеств,

так как они определяют осознание, переживание дефекта и установку на

реабилитацию.

Важен также и фактор прогноза восстановления психической деятельнос-

ти. Речь идет о факторе лечения, включая послеоперационные реанимацию и

интенсивную терапию и последующие восстановительные мероприятия.

 3

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ПРИ ИНФЕКЦИОННО-ОРГАНИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЗГА

К этой группе психических расстройств относятся

 нарушения, возникаю-

щие при вирусных и бактериальных поражениях головного мозга и проявляю-

щиеся различными психопатологическими синдромами — от неврозоподобного

(астенического) синдрома и острых психотических реакций экзогенного типа

212

до психоорганического синдрома в виде деменции и грубых расстройств по-

ведения.

В основе психических нарушений лежат развивающиеся в этих случаях

энцефалиты, энцефаломиелиты, менингиты, а также острые токсические

энцефалопатии.

Изучение психических нарушений при инфекционных заболеваниях, вызывающих

органическое поражение головного мозга, относится к тому раннему периоду

научной психиатрии, когда представления о связи нарушений психики с предше-

ствующей вредностью формировались на основе наблюдений за больными с

"лихорадочным бредом", "инфекционной горячкой". Эти взгляды, как известно,

достигли апогея к началу XIX в. в связи с описанием прогрессивного паралича,

явившегося в дальнейшем своего рода эталоном нозологии в психиатрии. Рост

инфекционных заболеваний в первую мировую войну существенно расширил знания

об обусловленных ими острых и затяжных психозах, часть которых приводила к

развитию психоорганического синдрома (органического психосиндрома). Боль-

шое влияние на развитие взглядов в отношении патогенеза указанных расстройств

сыграло учение об экзогенных типах психических реакций Бонгеффера [Bonhoeffer К.,

1910].

В начале XX в. внимание психиатров сосредоточивается на нарушениях пси-

хики, связанных с пандемией гриппа (инфлюэнцы). В этот период появились много-

численные описания различных форм так называемых гриппозных психозов. Среди

крупных работ может быть названа и монография Н.П.Постовского

 Вошел в

историю и известный спор между K.Bonhoffer и M.Specht в 1918 г. о возможности

появления при инфлюэнце чисто экзогенных депрессий, a

 (1926) сооб-

щил о случае семейного возникновения психических расстройств при эпидемии

гриппа.

Заметным этапом в изучении инфекционно-органических психических рас-

стройств явились наблюдения во время эпидемии летаргического энцефалита Эко-

номо (1916—1920), которые положили начало описанию различных клинических их

проявлений как в острой, так и в хронической стадии заболевания. Формирование

психоорганического синдрома получило отражение в известных работах

(1937), Ф.Ф.Детенгофа (1938), И.И.Лукомского (1948),

 (1955),

Б.Д.Фридмана (1957) и др. Привлекли к себе внимание и сообщения, что при этом

энцефалите могут развиваться не только экзогенного типа психические нарушения

и органические синдромы, но и состояния, близкие к эндогенным психозам, в

частности протекающие с шизофреноподобными синдромами [Гейманович А.И.,

1927; Гейер Т.А., 1928; Озерецковский Д.С., Джагаров М.А., 1930; Голанд Р.Я., 1936;

Рохлин Л.Л., 1941; Иозефович М.А., 1958; Чехович

 1960; Смирнов В.Я., 1965,

и

Начало современного этапа изучения рассматриваемой группы психических

расстройств может быть отнесено к периоду, связанному с исследованиями пос-

ледствий клещевого энцефалита. Как известно, заслуга в открытии самого вируса

и в описании этого заболевания принадлежит российским ученым. Наиболее

полную характеристику психических расстройств при клещевом энцефалите дали

И.Б.Галант (1943), И.И.Лукомский (1948),

 (1961), А.И.Выясновский

(1963), А.Г.Панов (1977). Одновременно в связи с возникшей в 1938—1940 гг. на

Дальнем Востоке эпидемией японского (комариного) энцефалита стали изучаться

нейровирусные заболевания, вызванные арбовирусами [Талант

 1955; Панов

 1962], а затем и последствия так называемых полисезонных энцефалитов. Среди

них особое место принадлежит геморрагическим менингоэнцефалитам и энцефали-

там [Фридман Б.Д., 1956; Вольфсон М.Н., 1957; Тургиев СБ., 1957; Тимофеева А.С.,

1962].

213

В работах последних трех десятилетий обращается внимание на изменение

клинической картины и течения

 с появлением, с одной стороны,

сверхострых вариантов, с другой — стертых и вялотекущих форм, в которых преоб-

ладают астенические явления [Шаповал А.Н., 1981, 1985], а также возможность

рецидивов клещевого энцефалита с психотическими синдромами [Магазаник

1980]. Среди относительно недавно описанных вирусных заболеваний должен быть

упомянут также вилюйский энцефалит, психопатологические особенности которого

были изучены

 (1982).

К числу наиболее распространенных нейровирусных инфекций, которые могут

сопровождаться психическими расстройствами, относятся заболевания, вызванные

достаточно распространенными вирусами — герпеса, гриппа, парагриппа и др.

В течение последних десятилетий продолжает меняться структура психиатри-

ческой заболеваемости в группе

 болезней мозга, что

связано с уменьшением распространенности одних нейроинфекций и появлением

новых клинических форм. Это может быть продемонстрировано на примере нейро-

сифилиса и СПИДа.

В конце XIX — начале XX в. нейросифилис, как указывают О.К.Лосева и

Э.Ш.Тактамышева (1998), был одной из самых распространенных форм патологии

нервной системы. Но введение в арсенал лечения противосифилитических средств,

в частности пенициллина, привело к значительному снижению частоты этого забо-

левания, и отдельные наблюдения стали практически казуистическими. В последую-

щие 3—4 десятилетия сложилось мнение не только о его большой редкости, но и

преобладании малосимптомных, стертых форм. В связи с этим Э.Я.Штернберг в

1983 г. обоснованно писал, что "в настоящее время" сифилитические психические

расстройства, в том числе прогрессивный паралич, в значительной степени утра-

тили свое практическое значение благодаря резкому снижению заболеваемости

сифилисом и успешному его лечению. Однако начиная с 80-х годов ситуация в

отношении сифилиса в общей медицине меняется: во многих странах стала уве-

личиваться заболеваемость сифилисом, а в 1990 г. был отмечен резкий рост

заболеваемости ранними формами сифилиса и в России. По данным, приведен-

ным О.К.Лосевой и Э.Ш.Тактамышевой, в 1989—1996 гг. заболеваемость всеми

формами сифилиса выросла более чем в 60 раз. В 1997 г. наметились признаки

стабилизации, но на высоком уровне — 277,3 случая на 100 000 населения (на 4 %

выше, чем в 1996 г.).

На фоне роста общей заболеваемости с 1995 г. происходит и увеличение числа

случаев нейросифилиса, хотя точных эпидемиологических данных еще нет. Эти

сведения позволяют предположить в недалеком будущем рост и обусловленных

сифилисом психических нарушений, к чему психиатры должны быть готовы. В

настоящее время заметно меняется отношение психиатров к нейросифилису. Так,

если в 5-м издании (1989) основного американского учебника, выходящего под

редакцией H.I.Kaplan,

 такие известные авторы, как T.B.Horvatt и соавт.,

рассматривая органические заболевания мозга, только упоминали о существовании

сифилитических расстройств, не описывая их, то в 6-м издании (1995) речь о

сифилисе идет в нескольких главах, где достаточно подробно излагаются клиничес-

кая картина, лабораторная диагностика и лечение нейросифилиса [Van Gorp W.G.,

 J.L., 1995; Caine E.D. et

 1995].

В общей структуре психиатрической заболеваемости также отмечается увеличе-

ние удельного веса вирусных поражений. Это обстоятельство, а также значительный

прогресс в области вирусологии (открытие новых вирусов, изучение роли персис-

тенции вирусов в организме,

 характера взаимодействия организма чело-

века с вирусным агентом и др.) не могли не отразиться на изучении инфекционно-

органических психических расстройств и дали основание для формирования в пси-

хиатрии нового направления — психовирусологии (по аналогии с психо-

эндокринологией, психоиммунологией и др.).

 настоящее время особое внимание привлекает наиболее грозная патология

уходящего века — инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ),

обусловливающая развитие синдрома приобретенного иммунодефицита — СПИД.

214

Психиатрами уже накоплено огромное число фактов, позволяющих судить о тяжести

поражения ЦНС при СПИДе

 Марилов

 1989; Van Gorp W.G.,

 J.L., 1995; Caine E.D. et

 1995].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Для интерпретации показателей распространенности психических наруше-

ний при

 заболеваниях нервной системы необ-

ходимо учитывать тот факт, что самозаражение соответствующим вирусным

или бактериальным агентом еще не означает возникновения инфекционной

болезни. Подчеркивая эту особенность, К.Г.Уманский (1977) приводит дан-

ные, касающиеся энцефалитов: на 100 лиц, имевших контакт с любым

вирусным агентом, энцефалитом заболевают только 1—2 человека.

Точных эпидемиологических данных о распространенности психичес-

ких нарушений вследствие нейроинфекций не существует. О них можно

судить лишь по косвенным показателям, например по статистической от-

четности психиатрических учреждений Москвы. Согласно таким данным,

число больных, впервые взятых на учет с диагнозом психического расстрой-

ства, наступившего вследствие энцефалита, составляет 0,08—0,09 на 1000

населения. Число же больных, состоящих на учете, т.е. показатель болез-

ненности, превышает приведенные цифры примерно в 13 раз (около 1 :

1000). Отмечается тенденция к снижению показателей заболеваемости и

распространенности в течение последних лет, но доля таких больных среди

общего числа пациентов, состоящих на учете в ПНД, остается достаточно

высокой (3,5 %). Следует заметить, что их удельный вес приближается к

таковому при атеросклеротических и эпилептических психозах.

Из общего числа больных, состоящих на учете с последствиями ней-

роинфекций (энцефалитов), в стационар ежегодно поступают

 %, а из

числа больных с психотическими формами этих заболеваний — 70—80 %.

Длительность пребывания в стационаре данной категории больных доста-

точно велика и почти аналогична таковой при шизофрении, психотических

формах сенильных психозов и деменции. Высока и летальность этого кон-

тингента: она достигает 4—6 %, уступая лишь соответствующему показателю

при старческих психозах.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Непосредственной причиной развития психических нарушений при нейро-

инфекциях являются возникающие в процессе их развития вирусные и

бактериальные энцефалиты, менингиты и другие воспалительные процессы

нервной системы. Общеизвестно, что патогенез микробных и вирусных

поражений нервной системы различен. Так, вирусная патология в отличие

от бактериальной и паразитарной характеризуется не прямым действием

инфекционного агента, а формированием патологического комплекса вслед-

ствие взаимодействия вируса и факторов иммунитета [Уманский

Не меньшее значение имеют и общие соматогенные факторы, связанные с

органическими изменениями в разных органах и системах и приводящие к

повреждениям вторичного характера в виде токсической, обменной, сосу-

дистой и иного генеза энцефалопатии.

Психические нарушения при нейроинфекциях в целом принято рас-

215

сматривать в рамках экзогенного типа реакций и различных стадий психо-

органического синдрома (подробную характеристику см. в начале раздела).

Однако природа формирования относящихся к ним различных психопато-

логических симптомокомплексов, несмотря на усилия многих отечествен-

ных психиатров, остается малоизученной [Гейманович А.И., 1927; Гольден-

берг М.А., 1935; Кербиков О.В., 1935; Равкин

 1936; Гиляровский В.А.,

1937; Чистович А.С., Случевский

 1959; Вангенгейм К.А., 1965; Невзо-

рова Т.А., 1966; Приленский Ю.Ф., 1973; Первомайский Б.Я., Тиганов А.С.,

1979; Голодец Р.Г., Максутова Э.Л., 1987, 1992]. На основании приведенных

работ можно сделать вывод, что различные нейроинфекции имеют как

общие черты, так и особенности, обусловленные этиологией заболевания.

В последнем случае особенно большое значение имеет пределекционность,

определяющая топику поражения нервной системы, которая находит отра-

жение прежде всего в клинической картине неврологических расстройств.

На высоте болезни при острых нейроинфекциях эти расстройства устано-

вить достаточно трудно, так как преобладает общемозговая симптоматика,

на фоне которой затушевываются локальные проявления болезни. Поэтому,

как и при других психических заболеваниях, для диагностики в этих случаях

большое значение имеют структура психопатологического синдрома и его

трансформация в процессе развития заболевания.

Современные представления о патогенезе психических нарушений при

нейроинфекциях предполагают также большое значение наследственности,

преморбидных особенностей личности и факторов "почвы" в принятом в

психиатрии значении этого понятия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой классификации психических нарушений, наблюдаемых при инфек-

ционно-органических заболеваниях, нет. Наиболее часто их деление прово-

дится по этиологическому принципу с дифференциацией

 вирусных

 и

 бакте-

риальных болезней,

 а внутри этих групп — по виду возбудителя. В рамках

таких классификаций иногда используются дополнительное выделение эпи-

демических и спорадических форм заболеваний, а также разделение их по

анатомическому признаку (болезни с преимущественно полушарной, моз-

жечковой, корковой, стволовой и другой локализацией).

С клинической точки зрения большее значение для диагностики пси-

хических расстройств имеет классификация, в которой учитывается не толь-

ко природа нейроинфекции, но и характер патологического процесса в его

анатомическом выражении, т.е. выделение психических нарушений при

энцефалитах, менингитах, энцефаломенингитах и др.

Существует также разделение инфекционно-органических заболеваний

мозга на

 первичные

 и

 вторичные.

 К первичным принято относить формы,

при которых паренхима мозга поражается непосредственно инфекционным

агентом. Эта группа заболеваний отличается особенно тяжелым течением и

высоким риском развития выраженного психоорганического синдрома (де-

менция, грубые нарушения поведения). Вторичные формы включают пара-

инфекционные и постинфекционные поражения нервной системы, разви-

вающиеся на фоне основной болезни. К таким формам относится и уже

упоминавшаяся вторичная энцефалопатия (токсического, сосудистого и

иного происхождения). При вторичных формах течение заболевания отли-

216