Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

нии занимают гамма-глобулин, рибонуклеаза, антигистаминные препараты,

а также глюкокортикоиды. В инициальном периоде вирусных нейроинфек-

ций, связанных с респираторной группой вирусов, применяют ремантадин,

индукторы интерферона, антигистаминные средства и др. Используют также

глюкокортикоиды и препараты, улучшающие церебральную гемодинамику.

Применение антибиотиков показано преимущественно при бактериальных

осложнениях. При заболеваниях, вызываемых вирусом ветряной оспы, с

успехом используются иммуномодуляторы (левамизол и др.), а также сред-

ства, улучшающие микроциркуляцию, в некоторых случаях антибиотики. В

восстановительном периоде ряда форм вирусных энцефалитов широко ис-

пользуются анаболические средства (инозин, ретаболил, неробол и др.).

С целью купирования психомоторного возбуждения, для предотвраще-

ния гипоксии мозга, предпочтение отдается транквилизаторам в сочетании

с барбитуратами и другими противосудорожными средствами. Применяются

с осторожностью галоперидол, дроперидол в комбинации с антигистамин-

ными средствами. Эффективно раннее назначение лекарственных средств

ноотропного действия, особенно при затяжных коматозных состояниях.

Вводят капельно сравнительно высокие дозы пирацетама (10—12 г/сут) с

дальнейшим переводом на его пероральный прием.

Эффективными средствами являются сонапакс, неулептил, бензодиазе-

пины в комбинации с антидепрессантами при психопатоподобных реакциях.

Широкое распространение в практике получили антиконвульсанты с нор-

мотимическими свойствами (карбамазепин, производные вальпроевой кис-

лоты), особенно при резидуальной эпилепсии и других пароксизмальных

расстройствах. По дифференцированным показаниям у больных с затяжны-

ми астенодепрессивными, астеноипохондрическими, а также фобическими

нарушениями применяются антидепрессанты, седативные средства и ноот-

ропы.

В лечении больных с психическими нарушениями, развившимися

вследствие нейроинфекций, широко используют психотерапию, правильно

построенную психогигиеническую работу, проведение реабилитационных

мероприятий.

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ БАКТЕРИАЛЬНЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ

Нейросифилис

Нейросифилис представляет собой поражение нервной системы бледной

трепонемой (спирохетой).

В настоящее время точных данных о распространенности психических

нарушений, обусловленных сифилисом, не существует, а в качестве особен-

ностей проявления сифилитических поражений нервной системы отмечают

преобладание стертых, атипичных, малосимптомных и серонегативных

форм. Это связывают с измененной реактивностью организма человека и

эволюцией патогенных свойств самого возбудителя, частично утратившего

свою нейротропность. В таких случаях требуется особенно тщательная ла-

бораторная диагностика, которая всегда играла большую роль в психиатри-

ческой клинике. При постановке диагноза в настоящее время наряду с

проведением распространенных серологических реакций (реакций Вассер-

мана, Закса — Витебского, глобулиновых реакций) и коллоидной реакции

237

Ланге большое значение придается реакции иммобилизации бледных тре-

понем (РИБТ, или РИТ) и реакции иммунофлюоресценции (РИФ) при

исследовании цереброспинальной жидкости.

Сифилис мозга

Под сифилисом мозга понимают психические нарушения, связанные с пораже-

нием бледной трепонемой (спирохетой) оболочек и сосудов мозга и реже его

паренхимы.

 Они обусловлены менингитами, менингоэнцефалитами, артери-

итами и эндартериитами, а также сифилитическими гуммами.

Клиническая картина сифилиса мозга полиморфна. Разнообразие его

проявлений зависит от стадии заболевания, характера анатомического по-

ражения и его локализации. Если вышеперечисленные поражения оболочек

мозга, сосудов и мозгового вещества развиваются последовательно, то раз-

личают три стадии его развития: первая стадия характеризуется возникно-

вением так называемой сифилитической неврастении, вторая — проявле-

ниями, характерными для менингитов и менингоэнцефалитов, третья —

сосудистыми симптомами и гуммами (сосудистая и гуммозная формы си-

филиса мозга).

Сифилитическая неврастения.

 Состояние больных на этом этапе болезни

определяется астенией с резко выраженной утомляемостью и истощаемос-

тью, сниженным фоном настроения и упорными головными болями.

На фоне астении у больных периодически возникают крайне неприят-

ные ощущения в различных частях тела — сенестопатии. Интенсивность их

по мере углубления астении нарастает. Особенностью астенических состо-

яний при сифилисе мозга является развитие изменений сознания в виде

обнубиляций и оглушения.

Для диагностики сифилиса мозга на первой стадии заболевания с ее

неспецифическими признаками важно выявление типичных для сифилити-

ческого поражения мозга неврологических и лабораторных признаков. Речь

идет о зрачковых расстройствах в виде вялости реакции на свет. При

исследовании спинномозговой жидкости обнаруживаются положительная

реакция Вассермана, положительные глобулиновые реакции, а также резкое

повышение количества клеток — лимфоцитов,

 (около 100 и

выше) и увеличение содержания белка в ЦСЖ (0,4—0,5 %). На этой стадии

при постановке реакции Ланге на кривой может быть выявлен характерный

сифилитический зубец, сходный с таковым при прогрессивном параличе.

Психические нарушения в стадии менингитов и менингоэнцефалитов.

 Как

менингиты, так и менингоэнцефалиты возникают на фоне резко выражен-

ной астении. При остром течении менингитов наблюдается быстрое нарас-

тание менингеальных явлений, которые доминируют в картине болезни,

"перекрывая" собственно психические нарушения; при подостром — боль-

ные жалуются на нестерпимые головные боли, у них бывают повторные

рвоты, развиваются параличи и парезы черепномозговых нервов, состояния

оглушения. При менингоэнцефалитах наряду с описанными явлениями

могут развиваться делириозные и сумеречные помрачения сознания, а также

галлюцинозы с последующим присоединением галлюцинаторного бреда.

Продолжительность этой стадии болезни от 2—3 нед до нескольких месяцев.

Нередко ее течение характеризуется спонтанными ремиссиями. Неврологи-

ческие нарушения — зрачковые расстройства (однако симптом Аргайла Ро-

бертсона встречается при этом редко), парезы и параличи черепномозговых

238

нервов. При исследовании цереброспинальной жидкости реакция Вассерма-

на и другие серологические реакции могут быть и положительными, и

отрицательными; иногда отрицательными при анализе цереброспинальной

жидкости и положительными при анализе крови или наоборот; отмечается,

однако, постоянно увеличение количества клеток. Реакция Ланге в одних

случаях с характерным для сифилиса мозга зубцом, в других — типичная для

прогрессивного паралича.

Сосудистая форма сифилиса.

 Клиническая картина болезни при этой

форме зависит от поражения преимущественно крупных или мелких сосу-

дов. Сифилитические поражения крупных сосудов клинически проявляются

инсультами с последствиями различной тяжести. Развивающиеся парезы и

параличи конечностей сопровождаются афазией, агнозией, апраксией. Их

особенностью является обратимость при ранней диагностике и своевремен-

ном назначении специфического лечения. Постинсультное слабоумие в этих

случаях носит лакунарный характер с раздражительностью, снижением ин-

теллектуальных возможностей, однако сохраняются правильное поведение

и критика к своему состоянию. Очень часто развиваются эпилептиформные

припадки и псевдопаралитические состояния, реже встречаются галлюцина-

торно-параноидные психозы.

Возникая вначале редко, эпилептиформные припадки далее имеют тен-

денцию к учащению. Возможно развитие и эпилептического статуса. Псев-

допаралитические состояния характеризуются приподнятым настроением,

эйфорией, идеями переоценки своей личности или бредом величия, рас-

стройствами памяти, конфабуляциями, резким снижением критики. В этих

случаях, однако, возможно развитие спонтанных ремиссий с появлением

частичной критики к болезненным явлениям и правильным поведением.

Галлюцинаторно-параноидные состояния ("параноидные сифилитические

психозы" —

 E.Kraepelin) характеризуются наплывом вербальных галлю-

цинаций комментирующего и императивного содержания. Как правило,

затем появляются бредовые идеи преследования и отношения, и на их фоне

нередко развивается делириозное и сумеречное помрачение сознания.

При неврологическом обследовании крупных сосудов у больных с си-

филисом обнаруживаются симптомы, соответствующие локализации сосу-

дистого поражения; при поражениях мелких сосудов, обусловливающих

более диффузные нарушения, выявляются как общие нарушения мозговых

функций, так и парезы, поражения черепномозговых нервов, афазия, ап-

раксия и другие очаговые расстройства, отражающие локализацию сосудис-

того процесса. При исследовании цереброспинальной жидкости выявляются

типичные серологические реакции, которые, однако, в некоторых случаях

могут быть слабоположительными или отрицательными; цитоз нормальный

или незначительно повышенный, уровень белка несколько повышен или

находится в пределах нормы. Реакция Ланге характеризуется типичным

сифилитическим зубцом.

Гуммозная форма сифилиса мозга

 по клинической картине сходна с

таковой при опухолях мозга и зависит от локализации гуммы. Она характе-

ризуется прежде всего изменением сознания и очаговой симптоматикой.

Наиболее часто сопровождается оглушением, парезами, параличами, афа-

зией. При множественных гуммах обычно развивается картина органичес-

кого психосиндрома с эйфорией и апатией.

В этих случаях серологические реакции в цереброспинальной жид-

кости резко положительны, в ней увеличено число клеток и белка. Реакция

Ланге — с четко выраженным сифилитическим зубцом.

239

Сухотка спинного мозга. В

 этих случаях наиболее часто развиваются

реактивные неврозоподобные расстройства — "табетическая неврастения"

со снижением умственной работоспособности, повышенной утомляемостью,

истощаемостью психических процессов, дисфориями или депрессивными

состояниями, обусловленными реакцией на заболевание, и связанными с

ним сильными болями, расстройством походки, беспомощностью и др.

Встречаются определяемые табетическими расстройства чувствительности

галлюцинации общего чувства. Интеллектуально-мнестические расстройства

в этих случаях не достигают степени деменции.

Прогрессивный паралич

Прогрессивный паралич, или болезнь

 — органическое заболевание (менин-

 сифилитического генеза, характеризующееся прогрессирующим

нарушением психической деятельности вплоть до деменции, сочетающимся с

неврологическими и соматическими расстройствами.

В течении прогрессивного паралича различают три стадии: инициаль-

ную, стадию развития болезни и стадию деменции.

Инициальная стадия,

 как и при сифилисе мозга, носит также название

неврастенической стадии, или стадии предвестников.

Первые признаки заболевания — нарастающая астения с повышенной

утомляемостью и истощаемостью, раздражительность, слабость и нарушения

сна. В последующем у больных быстро появляются вялость, безучастие к

окружающему, слабодушие, сентиментальность, пассивность (существовала

точка зрения, что все эти расстройства связаны с аффективными наруше-

ниями). Далее нарастает падение работоспособности, больные начинают

совершать грубые ошибки в привычной для них работе, которые в после-

дующем перестают замечать.

Со временем более отчетливыми представляются изменения личности

с утратой свойственных больному этических норм поведения, теряются такт,

чувство стыдливости, снижается критика к своему поведению. К этому

периоду относятся нарастание сонливости в дневное время и появление

бессонницы ночью; больные утрачивают аппетит или у них появляется

чрезмерная прожорливость.

При неврологическом обследовании на этой стадии можно обнаружить

преходящую неравномерность зрачков, парезы глазных мышц, тремор, не-

равномерность сухожильных рефлексов, дискоординацию движений, неуве-

ренность походки. Речь становится монотонной, замедленной или, напро-

тив, необоснованно торопливой.

В крови — положительная реакция Вассермана, при исследовании це-

реброспинальной жидкости констатируются резко положительные реакции

Вассермана,

 Панди, Вейхбродта, повышенный цитоз (20—

30 клеток), увеличение содержания белка.

Стадия развития болезни

 характеризуется нарастающими изменениями

личности и поведения. Исчезают индивидуальные характерологические осо-

бенности, и полностью утрачивается чувство такта. Неадекватным окружаю-

щей ситуации становится поведение, когда больные совершают легкомыс-

ленные, часто нелепые поступки; они проявляют склонность к двусмыслен-

ным плоским шуткам. Не только врачам, но и окружающим пациента

бросаются в глаза благодушие, эйфория, беззаботность, неоправданная ра-

дость, как правило, сопровождающаяся нелепым бредом величия и богатства

240

(вначале он может быть нестойким). Реже наблюдаются депрессии с ниги-

листическим бредом, достигающим степени синдрома Котара. В этот же

период развиваются и речевые расстройства, характеризующиеся вначале

затруднениями спонтанной речи при произнесении наиболее сложных в

фонетическом отношении слов. В последующем дизартрия нарастает и речь

становится все более невнятной, смазанной, а затем и малопонятной. Рас-

страивается и почерк: строчки при письме становятся неровными (то взле-

тают вверх, то падают вниз), наблюдаются пропуски букв. При неврологи-

ческом обследовании констатируются стойкая анизокория, ослабление или

отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомода-

цию. Отмечаются головокружения, обмороки, возникают апоплектиформ-

ные и эпилептиформные эпилептические припадки. Апоплектиформные

припадки сопровождаются развитием моно- и гемипарезов, расстройствами

речи; эпилептиформные — отличаются абортивностью и нередко напомина-

ют джексоновские. Обращает на себя внимание и прогрессирующее нару-

шение походки: вначале она становится неловкой, в дальнейшем разболтан-

ной и неустойчивой. Характерные соматические нарушения: одни больные

худеют, другие полнеют, появляется одутловатость лица, меняется тургор

кожи, легко развиваются различные интеркуррентные заболевания. Нарас-

тают трофические расстройства: появляются фурункулы, абсцессы, повы-

шенная ломкость костей. При специальном обследовании выявляются дис-

трофические изменения мышцы сердца и печени.

Реакция Вассермана в крови в этих случаях всегда положительная.

Реакция Вассермана и другие серологические реакции в цереброспинальной

жидкости резко положительны.

Стадия

 характеризуется резко выраженным слабоумием со

снижением критики, ослаблением суждений и наличием нелепых умозак-

лючений в сочетании с эйфорией, временами сменяющейся апатией, а затем

и постоянной аспонтанностью. Больные полностью теряют интерес к окру-

жающему, не могут обслужить себя, не отвечают на вопросы. В редких

случаях развивается маразм с расстройствами акта глотания, непроизволь-

ными мочеиспусканием и дефекацией.

При неврологическом обследовании обнаруживаются те же расстрой-

ства, что и в стадии развития болезни, однако значительно чаще развиваются

эпилептиформные припадки, инсульты с парезами, параплегиями, афазией

и апраксией. Нередко инсульты приводят к летальному исходу.

В соматическом состоянии обращают на себя внимание резкое похуда-

ние, многочисленные трофические язвы, ломкость костей, паралич мочевого

пузыря, пролежни. Причинами смерти являются маразм или интеркуррент-

ные заболевания (пневмония, сепсис).

Формы прогрессивного паралича.

 Каждая из этих форм отличается пре-

обладанием в клинической картине тех или иных вышеописанных рас-

стройств. Нельзя не согласиться с мнением, что многие формы прогрессив-

ного паралича могут представлять собой стадии развития болезни, отражая

вместе с тем глубину поражения психической деятельности, различный темп

развития болезненного процесса, степень его прогредиентности.

В психиатрической литературе фигурируют следующие формы прогрес-

сивного паралича: простая, или дементная, форма, экспансивная, депрес-

сивно-ипохондрическая, ажитированная, циркулярная, галлюцинаторно-

параноидная, кататоническая, галлопирующая и медленно текущая (лиссау-

эровская), а также старческий, детский и юношеский прогрессивный па-

ралич.