Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Абсцессы мозга

Абсцесс мозга — ограниченное скопление гноя в веществе мозга, возникаю-

щее в результате распространения воспалительного процесса из среднего и

внутреннего уха (отогенные абсцессы), реже из придаточных пазух носа. Абс-

цессы мозга нередко возникают и в результате черепно-мозговых травм, осо-

бенно при огнестрельных ранениях черепа. Наблюдаются также метастатичес-

кие абсцессы, чаще всего обусловленные гнойными процессами в легких.

 изменения в нервной системе проявляются в начальной

фазе в виде очагового гнойного менингоэнцефалита. Следующая стадия — некроз

ткани и образование полости абсцесса. К некротическим изменениям присоединя-

ются экссудативные и

 процессы. В дальнейшем вокруг полости

абсцесса формируется капсула. После опорожнения абсцесса развиваются рубцы.

В некоторых случаях остаются кисты, наполненные серозным содержимым.

Клиническая картина при абсцессах мозга характеризуется общемозго-

выми и очаговыми симптомами. Нарушения психики отмечаются еще в

продромальной (латентной) стадии абсцесса, т.е. до появления клинически

выраженной неврологической симптоматики. На этой стадии отмечаются

раздражительность, лабильность настроения, неглубокие депрессивно-ипо-

хондрические состояния, астенизация с повышенной утомляемостью. В ост-

рой стадии болезни большое место в ее клинической картине занимают

общетоксические явления — лихорадка, рвота, оглушение. Отмечаются вя-

лость, адинамичность, нарушение сна. В стадии полного развития абсцесса

так же, как и при опухолях мозга, преобладают общемозговые симптомы —

головные боли, усиливающиеся при напряжении, сонливость, снижение

психической активности, замедление психических реакций, иногда общая

апатия и адинамия. Изменяется и сознание. Чаще больные пребывают в

состоянии оглушения, глубина которого колеблется. При прорыве абсцесса

в желудочки мозга развивается коматозное состояние. При остром развитии

абсцесса описаны также психотические нарушения в виде делириозных

расстройств, состояний амнестической дезориентировки, галлюцинаторных

и кататоноподобных эпизодов.

В некоторых случаях психические изменения при абсцессах ограничи-

ваются астеническими и аффективными расстройствами (раздражитель-

ность, плаксивость, капризность, повышенная возбудимость), в других, на-

против, быстро нарастают признаки психоорганического синдрома в виде

ослабления запоминания, некоторого снижения уровня суждений. Тем не

менее возможность развития истинной деменции при абсцессах мозга под-

вергается сомнению.

Наряду с описанными общими явлениями при абсцессах мозга имеются

и некоторые особенности клинической картины, связанные с их локализа-

цией. Так, при левосторонней височной локализации выражены явления

амнестической и сенсорной афазии. Типичны также гемианопсия, расстрой-

ства слуха, вкуса и обоняния; координаторные расстройства и эпилептичес-

кие припадки. При расположении абсцесса в области лобных долей мозга

более выражены нарушения психики в виде состояний мориоподобного

возбуждения, с дурашливостью, склонностью к плоским шуткам и растор-

моженностью влечений. Указанные формы нарушенного поведения могут

наблюдаться и при височных абсцессах.

В случаях, когда по тем или иным обстоятельствам не было произведено

хирургическое вмешательство и применяется только консервативная тера-

247

пия, при инкапсуляции абсцесса возможно хроническое течение болезни

(иногда называемое латентным) с преобладанием в клинической картине

резидуальных очаговых симптомов нарушений, более характерных для ини-

циального этапа болезни, т.е. псевдоневрастенических и легких интеллекту-

ально-мнестических расстройств.

Лечение:

 хирургическое, симптоматическое, антибиотики.

 4

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

ПРИ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В группу демиелинизирующих заболеваний входит рассеянный склероз.

К этой группе относятся также большое число наследственно-обменных

болезней. При последних демиелинизирующий процесс связан с генети-

ческим дефектом контроля того или иного фермента и обусловленными

этим дефектом обменными расстройствами (ганглиозидозы, болезнь

болезни Гоше, Нимана — Пика и др.), приводящими к тяжелой невроло-

 патологии

Рассеянный склероз как демиелинизирующее заболевание имеет ряд

особенностей этиопатогенеза и клинической картины (в том числе психи-

ческие нарушения).

Если заболевание развивается постепенно, на первый план выступают

выраженные астенические расстройства, сопровождающиеся сниженным

фоном настроения или, напротив, эйфорией с необъяснимым ощущением

хорошего самочувствия, несмотря на снижение профессиональных возмож-

ностей. Нередко наблюдается смена описанных аффективных расстройств,

сразу замечаемых окружающими людьми.

В последующем, в течение многих лет, в картине состояния преобла-

дают расстройства когнитивных функций, практически никогда не дости-

гающие степени деменции. Однако в части случаев по мере прогрессирова-

ния заболевания появляются признаки органического психосиндрома с

дальнейшим развитием феномена аффективного недержания в виде насиль-

ственного смеха или плача.

Для рассеянного склероза характерно также развитие депрессий, воз-

никающих на различных этапах течения болезни, причем некоторые авторы

[Rabins P.V., McMahon

 1995] обращают внимание на отсутствие кор-

реляций между тяжестью или обострением неврологической симптоматики

и развитием депрессии, подчеркивая, что депрессии, как правило, носят

эндоморфный характер и напоминают фазы маниакального депрессивного

психоза.

Обращается внимание на возможность атипичного развития рассеян-

ного склероза при начале его с психических нарушений. В случаях острого

начала заболевания возможны состояния оглушения, галлюцинаторной спу-

 Эти болезни были описаны в разделе II "Эндогенно-органические заболевания"

в главе 5 "Психические расстройства при органических заболеваниях с наследст-

венным предрасположением".

248

 делириозные состояния, бредовые идеи, а при постепенном раз-

витии болезни — истерические симптомы, капризность, раздражительность,
внушаемость, лабильность настроения [Штернберг Э.Я., (1983].

Этиология и патогенез.

 Еще совсем недавно рассеянный склероз считался

инфекционно-аллергическим заболеванием и предполагалась его вирусная природа.

В настоящее время понимание этиологии и патогенеза рассеянного склероза

основано на представлении о его мультифакториальности и полигенности. Под

мультифакториальностью понимается значение как внешних, так и генетических

факторов в развитии демиелинизирующего процесса. Под полигенностью подразу-

мевается участие нескольких генетических локусов в формировании восприимчивос-

ти к заболеванию [Гусев Е.И. и др., 1997]. В патогенезе болезни ведущее место

принадлежит иммунопатологическим реакциям, в которые вовлечены многие звенья

клеточного и гуморального иммунитета (в частности, противовоспалительные цито-

кины), которым предшествуют обменные нарушения

 с гибелью олигодендро-

цитов — клеток, продуцирующих миелин [Завалишин И.А. и др., 1997]. Течение

болезни с обострениями и ремиссиями различной длительности и ее тяжесть обу-

словлены интенсивностью и локализацией демиелинизирующего процесса. На месте

очага демиелинизации образуется глиофиброзная бляшка. В диагностике рассеянно-

го склероза в настоящее время с успехом используются методы КТ, в частности

 позволяющие визуализировать очаги демиелинизации.

Лечение

 рассеянного склероза направлено в основном на купирование

обострений болезни и их профилактику. Кроме того, используются симп-

томатические средства, к которым относятся и психотропные препараты.

Основное место среди них занимают антидепрессанты (амитриптилин и др.).

До последнего времени специфического лечения рассеянного склероза

не существовало. Использовались противовоспалительные средства, стерои-

ды и др. В начале 90-х годов была создана группа превентивных препаратов,

среди которых главное место принадлежит

 В их число

входит р-ферон, оказывающий действие на различные иммунопатологичес-
кие процессы (в частности, он тормозит продукцию противовоспалительных
цитокинов). Во многих странах мира получены данные о его активном
противорецидивном действии [Завалишин И.А. и др., 1997], но сведений о
влиянии

 на психическую сферу еще нет.

Поскольку в клинической картине рассеянного склероза доминируют

неврологические нарушения, лечение большинства больных проводится в
неврологических стационарах. Психиатрическая помощь обычно оказывает-

ся в виде консультаций. При рассеянном склерозе во многих случаях весьма

полезна также помощь психологов и психотерапевтов.

Прогноз

 полностью определяется неврологической картиной заболева-

ния и особенностями его течения.

ЭКЗОГЕННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ

РАССТРОЙСТВА

 1

АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм — вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое

психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к ал-

коголю и связанными с ним физическими и психическими последствиями алко-

гольной интоксикации нарастающей тяжести.

Первичным звеном в развитии алкоголизма является острая алкоголь-

ная интоксикация с характерными для нее клиническими проявлениями

опьянения, предрасполагающими к развитию заболевания.

Алкоголизм, как любая болезнь человека, возникает и развивается в

результате сочетания средовых и генетических факторов, представляя собой

нарушение адаптации организма и личности к социальной среде, связанное

с определенными патобиологическими механизмами.

Определив алкоголизм как болезнь, необходимо подчеркнуть, что это

психическая болезнь. И хотя давно стало привычным видеть алкоголизм в

перечнях психических заболеваний, его психопатологическая суть многими

оспаривается. Так, Ю.П.Лисицын и П.И.Сидоров (1990) считают, что "по-

скольку при алкоголизме поражаются практически все органы и системы

организма, то ... предпочтение психических нарушений в ущерб остальным

поражениям органов, тканей и систем было бы принципиально неверным".

Но аналогичная ситуация наблюдается и при других заболеваниях человека.

Поэтому среди всей алкогольной патологии необходимо выделить основное,

нозологически специфичное звено, или элемент, которое определяет при-

надлежность данного заболевания к той или иной области медицины. Таким

первостепенной важности элементом патогенеза и клинической картины

алкоголизма является патологическое влечение к алкоголю, которое, без

сомнения, относится к сфере психической патологии.

П а т о л о г и ч е с к о е  в л е ч е н и е к  а л к о г о л ю обладает выражен-

ными доминантными свойствами, преобладая над другими мотивациями в

поведении человека. В результате этого алкоголь потребляется не столько

 чего-либо, сколько

 многим отрицательным последст-

виям, среди которых — нарушение семейных, дружеских, трудовых и других

социальных связей, конфликты с законом, признаки ухудшения здоровья,

регулярно возникающие тягостные похмельные состояния. Продолжение

систематического потребления алкоголя, несмотря на все эти обстоятельст-

ва, и есть вернейший диагностический критерий патологического влечения

250

к алкоголю. Этот критерий используется современными клиницистами в
качестве ключевого признака алкоголизма в целом, что свидетельствует об
исключительном значении патологического влечения к алкоголю в патоге-
незе и клинической картине заболевания.

ВОЗ

 понятие алкоголизма как болезни в 1952 г. В соответствующем

 говорится: "Алкоголики — это такие лица, злоупотребляющие спиртны-

ми напитками, чья зависимость от алкоголя достигла такой степени, когда она

вызывает значительное нарушение психических функций или оказывает вредное

влияние на их физическое и психическое здоровье, их межличностные отношения,

их нормальную жизнедеятельность в социальной и экономической сферах; или это

лица, у которых наблюдаются продромальные признаки развития вышеуказанных

состояний". Но в 1979 г. термин "алкоголизм" был изъят из

 МКБ

 и заменен

термином "синдром алкогольной зависимости".

 В МКБ-9

 вызванные алкоголем

расстройства входили в раздел V "Психические расстройства", при этом часть из

них — в подраздел "Психические нарушения вследствие органического поражения

головного мозга" (рубрики 290—299), где рубрика 291 относилась к алкогольным

 психозам, другая же часть входила в подраздел "Невротические

расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического

характера" (рубрики

 и 314—315); хронический алкоголизм составил руб-

рику 303.

В

 все алкогольные расстройства сосредоточены в разделе V "Психи-

ческие и поведенческие расстройства". Они составляют подраздел

 и

поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ" (руб-

рики  F 1 0 - F 1 1 ) .

Приведенное в начале главы определение алкоголизма существенно

отличается от тех дефиниций, которые содержатся в

 где алкого-

лизм рассматривается как частный случай "синдрома зависимости". Изло-

жение в этой классификации структуры синдрома зависимости повторяет
его описание, содержащееся в работе G.Edwards и

 (1976), которое

в значительной степени основано на взглядах E.Jellinek (1946), впервые
применившего термин "зависимость" по отношению к алкогольному абс-

тинентному синдрому (комплекс расстройств, возникающих у больного

вслед за прекращением потребления алкоголя).

С и н д р о м  з а в и с и м о с т и от  а л к о г о л я включает в себя: 1) силь-

ное желание принять алкоголь или настоятельную потребность в алкоголе;
2) нарушение способности контролировать его потребление; 3) появление

тенденции употреблять алкоголь одинаково как в будни, так и в выходные

дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы ("сужение репертуа-

ра" потребления); 4) прогрессирующее пренебрежение альтернативными
удовольствиями и интересами; 5) продолжение употребления алкоголя,

несмотря на очевидные вредные последствия; 6) абстинентный синдром;
7) опохмеление; 8) повышение толерантности к алкоголю.

Согласно инструкции, содержащейся в

 для установления диа-

гноза зависимости достаточно минимум трех из перечисленных признаков.
Но если, например, допустить сочетание признаков "сильное желание",
"сужение репертуара потребления" и "повышение толерантности", то диа-
гноз алкоголизма будет весьма сомнительным, поскольку первый признак

слишком неопределенный, а второй и третий — очень непостоянны и во

Серия технических отчетов ВОЗ № 48, 1952 (Охрана психического здоровья:

второй отчет подкомитета по борьбе с алкоголизмом).

251