Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Она иногда проявляется галлюцинациями общего чувства, когда больной

испытывает неприятные ощущения в теле, под кожей, во внутренних орга-

нах, вызванные, по его мнению, каким-либо конкретным предметом; может

быть представлена множественными болевыми ощущениями различной ло-

кализации.

Зрительная аура выражается в элементарных зрительных галлюцина-

циях — фотопсиях (искры, яркие красные, голубые или зеленые вспышки)

или внезапным резким ухудшением зрения вплоть до полной слепоты.

Слуховая аура проявляется акоазмами (стуки, шумы, скрежет и другие

звуки). Вербальную галлюцинаторную ауру, как и галлюцинаторную зритель-

ную, по мнению

 следует относить к сложной психической ауре.

Обонятельная аура характеризуется внезапным ощущением неприятных

запахов: гари, дыма, разлагающихся отбросов и т.д. Иногда, напротив,

больные ощущают приятные запахи цветов, ароматических веществ. Обо-

нятельную ауру нередко трудно отличить от вкусовой, когда у больных

возникают те или иные вкусовые ощущения.

Наконец, к сенсорной ауре относят приступы внезапных головокруже-

ний, напоминающие приступы при синдроме Меньера. Они сопровождают-

ся ощущением неустойчивости и вращения в голове. Особенности этой ауры

позволяют с наибольшей вероятностью предположить локализацию первич-

ного очага возбуждения, лежащего в основе того или иного пароксизма.

Так, соматосенсорная аура свидетельствует о возникновении первичного

нервного разряда в задней центральной извилине, зрительная — о первич-

ном очаге в затылочной доле, обонятельная — о патологическом очаге в

крючковидной извилине и т.д.

Импульсивная аура

 проявляется теми или иными двигательными актами,

напоминающими картины амбулаторных автоматизмов, но в отличие от них

не сопровождающихся амнезией. К импульсивной ауре относятся ходьба

или бег (обычно в течение несколько секунд), насильственный крик, на-

сильственное пение, переходящие в судорожный припадок. Она включает

также импульсивное насильственное возбуждение с агрессивными тенден-

циями в отношении окружающих и разрушительными действиями, которые

очень напоминают сумеречное помрачение сознания, но в отличие от него

не сопровождаются амнезией. К импульсивной ауре относят также эпизоды

эксгибиционизма, клептоманические и пироманические акты, которые так

же, как и другие виды ауры, завершаются судорожными припадками.

Психическая аура

 представляет собой сложные в психопатологическом

отношении состояния, которые предшествуют судорожному припадку. К пси-

хической ауре относят галлюцинаторную, идеаторную ауру, ауру с легким

помрачением сознания, близким к онейроидному, состояния с психосен-

сорными расстройствами, явлениями дереализации и деперсонализации, а

также ауру с ощущением ранее никогда не виденного и уже виденного

прежде. Галлюцинаторная аура наиболее часто проявляется зрительными,

панорамическими галлюцинациями: больные видят сцены манифестаций,

праздника, катастрофы, пожары и т.д. В этих картинах преобладают ярко-

красные и голубые тона. Иногда панорамические зрительные галлюцинации

сопровождаются вербальными или обонятельными галлюцинациями; аура

может проявляться и вербальными галлюцинациями в виде монолога или

диалога.

При идеаторной ауре наблюдаются те или иные расстройства мышле-

ния, в том числе перерывы в течении мыслей, близкие к абсансам. Однако

в отличие от абсанса, представляющего собой расстройство сознания, этот

22

вид идеаторной ауры определяется больным как расстройство мышления,

"закупорка мыслей", "застопоривание мышления". Вслед за этими явления-

ми наступает припадок. Идеаторная аура может выражаться во внезапном

появлении мыслей извне, насильственных мыслей, хотя они, как правило,

не имеют оттенка сделанности. Иными словами, они лишь напоминают

идеаторные автоматизмы в структуре синдрома Кандинского — Клерамбо.

Идеаторная аура может сопровождаться непроизвольным течением

мыслей и ускорением мышления, а также насильственными воспоминания-

ми с панорамическими картинами прошлой жизни. В этом случае, как и

при возникновении насильственных мыслей, ощущение постороннего воз-

действия отсутствует. Идеаторная аура бывает в форме кратковременных,

транзиторных провалов памяти, обычно замечаемых больными. Такая аура,

как и сенсорная, соотносится с определенной локализацией очага первич-

ного нервного разряда, указывает на очаг в лобных долях головного мозга.

Затрудена психопатологическая оценка ауры с нерезким помрачением

сознания, приближающимся к онейроидному. При этом окружающее вос-

принимается необычно, нередко фантастически. Это также считают психи-

ческой аурой. Помрачение сознания сопровождается аффектом страха, тре-

воги. Нередко одновременно возникают микро- и макропсии, метаморфо-

псии (которые встречаются и в виде самостоятельной ауры); все окружаю-

щее воспринимается как очень уменьшенное или резко увеличенное. Иногда

больные отмечают резкое ускорение движений окружающих, машин или же

ощущают, что здания, сооружения наклоняются, начинают ломаться и вся

эта лавина обрушивается на них.

К психической ауре следует отнести ощущение уже виденного

 vu)

и никогда не виденного

 vu). В первом случае больной чувствует, что

новая обстановка, в которой он находится, ему известна, он уже раньше

бывал в ней; причем ему нередко знакомы не только предметы, но и люди;

во втором случае обычная, привычная обстановка ощущается больным как

видимое впервые, а знакомые люди — как незнакомые.

Следует подчеркнуть, что все описанные расстройства можно считать

аурой только тогда, когда они предшествуют генерализации припадка. Если

аура не переходит в судорожный припадок, то говорят о самостоятельных

бессудорожных пароксизмах. В большой судорожный припадок аура пере-

ходит непосредственно, без какой-либо промежуточной стадии.

Варианты больших судорожных припадков.

 Наряду с классическими

большими припадками (grand

 возможны

 атипичные (рудиментарные)

формы больших припадков

 только в виде тонической или клонической фазы.

Атипичные формы припадков особенно характерны для раннего детского

возраста. Иногда это общее расслабление мышц тела без судорожного ком-

понента

 припадок),

 а в некоторых случаях — преобладание

судорог в правой или левой половине тела.

Эпилептическое состояние

 (status epilepticus) — серия непрерывно следу-

ющих друг за другом больших эпилептических припадков. Их частота бывает

настолько велика, что больные не приходят в сознание и долго находятся

в коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии. Эпилептическое

состояние продолжается от нескольких часов до нескольких суток, нередко

сопровождается повышением температуры тела, учащением пульса, падени-

ем АД, резкой потливостью и другими соматовегетативными симптомами.

Повышается содержание мочевины в сыворотке крови, появляется белок в

моче. При продолжительном эпилептическом статусе возможен летальный

исход в связи с нарастающей гипоксией и отеком мозга.

23

МАЛЫЕ ПРИПАДКИ

Малые припадки (petit

 наряду с большими судорожными припадками

занимают значительное место в клинической картине эпилепсии. В отличие

от больших судорожных припадков они крайне разнообразны по клиничес-

ким проявлениям. Представители различных психиатрических школ подчас

вкладывают в понятие "малые припадки" различный клинический смысл,

соответственно суживая или расширяя его границы включением или, на-

против, исключением двигательного (судорожного) компонента.

Ряд отечественных исследователей, особенно

 (1937),

считали, что малыми припадками следует называть только припадки с

судорожным компонентом.

П.М.Сараджашвили (1969), В.В.Ковалев (1979), W.Lennox (1960) и дру-

гие авторы выделяли следующие основные типы малых припадков: типич-

ные малые (абсансы и пикнолептические), миоклонические (импульсивные)

и акинетические (включая кивки, клевки, салаам-припадки и атонически-

акинетические).

Большинство исследователей эпилепсии объединяли в группу малых

припадков наряду с абсансами кратковременные пароксизмальные состоя-

ния с изменением мышечного тонуса: пропульсивные припадки (среди

которых различают салаам-припадки, молниеносные и клонические про-

пульсивные припадки), ретропульсивные (с подразделением на клоничес-

кие, рудиментарные и пикнолептические), а также импульсивные малые

припадки.

К

 относят состояния с внезапным кратковременным (на не-

сколько секунд) выключением сознания. В этот момент больной прерывает

разговор или какое-нибудь действие, его взгляд

 или блуж-

дает, а спустя несколько секунд он продолжает прерванный разговор или

действие (см. также главу 1, часть I). В некоторых случаях выключение

сознания сопровождается изменением тонуса отдельных групп мышц (чаще

мышц лица, шеи, верхних конечностей), двусторонним легким подергива-

нием мышц или вегетативными нарушениями. Такие абсансы в отличие от

уже описанных простых называют сложными. По мнению A.Matthes (1977),

абсансы возникают обычно в возрасте 5—10 лет; впоследствии преобладают

большие судорожные припадки.

Пропульсивные (акинетические) припадки

 характеризуются разнообраз-

ными пропульсивными, т.е. направленными вперед, движениями (пропуль-

сия). Движение головы, туловища или всего тела при пропульсивных при-

падках обусловлено внезапным ослаблением постурального мышечного то-

нуса [Kreindler A., 1963]. Пропульсивные припадки характерны для раннего

детского возраста (до 4 лет). Они возникают чаще у мальчиков, преимуще-

ственно ночью. По мнению A.Matthes, в 80 % случаев их причиной является

пренатальное или постнатальное повреждение мозга. В старшем возрасте

наряду с пропульсивными припадками у больных, как правило, возникают

и большие судорожные припадки.

Разновидностью пропульсивных припадков являются кивки — серии

кивательных движений головой и клевки — резкие наклоны головы вперед

и вниз (при этом больные могут удариться лицом о предметы, стоящие перед

ними). Кивки и клевки характерны для детей в возрасте 2—5

Салаам-припадки названы так потому, что движения, совершаемые

больными во время припадка, отдаленно напоминают поклоны при му-

24

сульманском приветствии (тело наклоняется вперед, голова падает вниз, а

руки разводятся вверх и в стороны); такой припадок не сопровождается

падением.

Молниеносные припадки отличаются от

 лишь более

быстрым развитием; в остальном их клиническая картина почти идентична.

Необходимо лишь отметить, что вследствие быстрого и резкого движения

туловища вперед больные нередко падают.

Ретропульсивные припадки

 подразделяются на клонические и рудимен-

тарные ретропульсивные. Они возникают в возрасте от 4 до 12 лет, но чаще

в 6—8 лет. По мнению D.Janz (1969), они наблюдаются чаще у девочек и

возникают преимущественно в состоянии пробуждения, нередко провоци-

руются гипервентиляцией и аффективным напряжением и никогда не по-

являются во время сна.

Клонические ретропульсивные припадки сопровождаются клонически-

ми судорогами мускулатуры, век, глаз, головы, рук. Припадок выражается

в закатывании глаз, отклонении головы назад, в запрокидывании вверх и

назад рук, словно больной хочет что-то достать позади себя. Голова откло-

няется вверх и назад в мелких клонических подергиваниях, руки — в мелких

клонических судорогах. Во время припадка падения больного, как правило,

не происходит; реакция зрачков на свет отсутствует, лицо бледное, отмеча-

ются потливость и слюнотечение.

Рудиментарные ретропульсивные припадки отличаются от клонических

ретропульсивных лишь неразвернутостью, характеризуются легким выпячи-

ванием глазных яблок, мелкими нистагмоидными подергиваниями, а также

миоклоническими судорогами век.

Случаи заболевания с очень кратковременными и частыми (до 50 в

день) ретропульсивными припадками или абсансами выделяют в особую

форму —

 пикнолепсию

 (пикноэпилепсию). По мнению некоторых авторов

[Сухарева Г.Е., 1974, и др.], пикнолепсия имеет относительно доброкачест-

венное течение, хотя припадки полностью прекращаются лишь в

случаев.

Импульсивные

 припадки

 клинически проявляются вне-

запными вздрагиваниями или толчкообразными движениями тех или иных

групп мышц (чаще всего верхних конечностей). Происходит быстрое разве-

дение или сближение рук, при этом больной роняет предметы. При очень

кратковременных приступах сознание может не нарушаться, при более про-

должительных оно выключается на короткое время. Иногда припадок со-

провождается внезапным падением, но после падения больной обычно

тотчас же встает. Эти припадки возникают обычно в виде серий или "зал-

пов" (по 5—20 подряд), отделенных друг от друга интервалом в несколько

часов. Характерно появление приступов в утренние часы. По мнению

D.Janz, W.Christian (1975), в основе импульсивного припадка лежит утриро-

ванное движение выпрямления — "антигравитационный рефлекс". По мне-

нию большинства исследователей, эти припадки могут возникнуть в различ-

ном возрасте, хотя у взрослых бывают крайне редко. Чаще всего они

появляются впервые в возрасте от 10 до 23 лет, чаще в 14—18 лет. По мере

развития заболевания (в среднем через

 года) к ним присоединяются

большие судорожные припадки.

Импульсивные припадки могут развиваться в случаях генуинной эпи-

лепсии и при церебральных органических заболеваниях — прогрессирующей

миоклонической эпилепсии, церебральной миоклонической диссинергии,

миоклонической форме церебрального липоидоза. Как и ретропульсивные

25

припадки, они провоцируются рядом моментов (недостаточный сон, резкое

пробуждение, алкогольные эксцессы).

Характеризуя группу малых припадков в целом, необходимо отметить,

что у одних и тех же больных никогда не наблюдается малых припадков

различной клинической структуры, как не бывает и перехода одних малых

припадков в другие.

ОЧАГОВЫЕ (ФОКАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ

 судорожный припадок,

 как и классический эпилептический,

 с тонической фазы, однако она развертывается медленнее,

обычно без ауры. Своеобразен поворот тела вокруг продольной оси:

вначале происходит насильственный поворот глазных яблок, затем в ту

же сторону поворачивается голова, а далее весь корпус, и больной падает.

Затем начинается клоническая фаза, неотличимая от соответствующей

фазы большого эпилептического судорожного припадка. Возникновение

адверсивного припадка связано с локализацией эпилептического очага в

коре лобной или передневисочной области. Отмечено, что при левосто-

ронней локализации падение больного более замедленное, чем при право-

сторонней.

Парциальный (джексоновский) припадок

 отличается от классического

эпилептического тем, что тоническая и клоническая фазы ограничиваются

определенной группой мышц и лишь в части случаев бывает генерализация

припадка. При парциальных припадках возможны судороги мышц только

верхней или нижней конечности, мускулатуры лица. Судороги мышц ко-

нечностей распространяются в проксимальном направлении. Так, если су-

дороги развиваются в мышцах верхней конечности, то тоническая судорога

переходит с кисти на предплечье и плечо, рука поднимается и возникает

насильственный поворот головы в сторону поднятой руки. Далее наступает

клоническая фаза припадка. Если припадок начинается с судорог в нижней

конечности, то тонические судороги бывают вначале в мышцах стопы (про-

исходит ее подошвенное сгибание) и далее распространяются вверх на

голень и бедро, а в ряде случаев охватывают мускулатуру тела на соответ-

ствующей стороне. Наконец, если припадок начинается с мышц лица, то

вначале в тонической судороге перекашивается рот, а затем она распростра-

няется на всю мускулатуру лица на соответствующей стороне. Возможна

генерализация джексоновских припадков. В этих случаях они чрезвычайно

напоминают обычный судорожный припадок, но с преобладанием судорож-

ных явлений на одной стороне тела. Генерализация парциальных припадков

в большинстве случаев сопровождается потерей сознания. Джексоновские

припадки нередко возникают сериями и могут заканчиваться вялыми пара-

личами, обычно при локализации органического процесса в передней цент-

ральной извилине.

Тонические

 судороги

 начинаются с мощной тонической

судороги, вследствие чего возникают опистотонус, задержка дыхания с

явлениями цианоза, больной теряет сознание; этим припадок обычно

завершается. Клоническая фаза при таком варианте припадков отсутст-

вует. Такие припадки развиваются при локализации очага в стволовой

части мозга.

26