Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

от онейроида при шизофрении эпилептический онейроид имеет обычно

религиозное содержание, кататонические расстройства могут полностью от-

сутствовать или быть рудиментарными, онейроид возникает внезапно. При

шизофрении он развертывается постепенно, проходя ряд стадий (аффектив-

ная, бред интерметаморфоза, острый фантастический бред).

Острые эпилептические психозы без помрачения сознания.

 В эту группу

входят острые параноиды и аффективные психозы.

Острые параноиды

 обычно чувственным бредом ("бред

восприятия" —

 K.Jaspers, 1913), достаточно изменчивым по содержанию.

Больные видят в окружающих своих преследователей, считают, что их хотят

отравить, уничтожить самыми жестокими методами. Движения и действия

окружающих больные расценивают как угрожающие, в речи посторонних

людей они слышат брань, намеки, насмешки. Наряду с иллюзорным вос-

приятием окружающего нередки истинные слуховые и зрительные галлю-

цинации. Последние окрашены в ярко-синие и красные тона, подвижны,

имеют устрашающий характер. Больные резко возбуждены, тревожны, спа-

саются бегством от мнимых преследователей или, напротив, агрессивны,

злобны, склонны к разрушительным действиям. Иногда их поведение бы-

вает изменчивым: тревожно-боязливое возбуждение сменяется злобно-аг-

рессивным и наоборот.

Острые аффективные психозы

 у больных эпилепсией представлены деп-

рессивными и маниакальными состояниями разнообразной психопатологи-

ческой структуры. Возможны депрессии с дисфорическим оттенком, деп-

рессивные состояния с витальной тоской, идеями самообвинения, затормо-

женностью. Сравнительно нередки и депрессии с тревогой, ажитацией,

развитием бредовых идей ипохондрического содержания и сенестопатиями

[Janzarik W., 1955; Bruens J., 1963, 1967; Kohler G., 1973]. Маниакальные

состояния сопровождаются аффектом различной окраски и интенсивности:

наряду с маниакально-экстатическими психозами наблюдаются мании со

стремлением к деятельности и веселые бездеятельные мании.

Хронические психозы.

 Современная оценка места и значения хроничес-

ких эпилептических психозов противоречива и тесно связана с исторически

сложившимися позициями различных исследователей в отношении этой

группы психотических состояний. Одно из первых описаний хронических

эпилептических психозов принадлежит

 (1876). В систематике психи-

ческих нарушений при эпилепсии он выделил группу протрагированного

эпилептического помешательства и обратил внимание на то, что в одних

случаях эти психозы являются первичными, а в других возникают после

различных психических эквивалентов, как правило, с помрачением созна-

ния; таким образом, их можно отнести к категории резидуально-бредовых

состояний. Феноменологические описания затяжных

ноидных и кататонических состояний при эпилепсии содержатся в более

поздних работах конца прошлого и начала нынешнего столетия [Kraepelin

Е., 1889,

 1913;

 1895; Caupp R., 1909, 1925; Binswanger О.,

1913; Gruhle H., 1922, 1930, 1955;

 О., 1924]. В работах O.Binswanger,

O.Bumke,

 наряду с обсуждением вопроса об обратимости психи-

ческих нарушений при эпилепсии подчеркивается возможность развития

хронических психозов при этой болезни.

Термин '"хронические эпилептические психозы" в первую очередь при-

меняют к психозам с бредовой и галлюцинаторной симптоматикой.

В литературе последних десятилетий хронические эпилептические пси-

хозы обсуждаются как психозы "шизофреноподобные". Если одни исследо-

32

ватели

 W., 1955; Janz D., 1969] предлагают определенные психопа-

тологические критерии для отличия хронических психозов при эпилепсии

от шизофрении, то другие [Slater E., Beard A., Glithero E., 1963; Slater E.,

1969] считают, что дифференциально-диагностическое значение таких кри-

териев крайне относительно, и в диагностике основываются на изменениях

личности. D.Janz (1953, 1969), анализируя психопатологическую картину

шизофреноподобных психозов у больных эпилепсией, подчеркивает преоб-

ладание в ней бреда восприятия, возникающего по типу "озарения", идей

воздействия и слуховых галлюцинаций над кататоническими, гебефреничес-

кими и деперсонализационными расстройствами, а также отсутствие нару-

шений мышления, характерных для шизофрении.

В большинстве современных работ, посвященных этой проблеме, от-

мечено, что хронические психозы при эпилепсии обычно возникают спустя

13—14 лет после манифестации заболевания [Slater E., 1969; Bruens J., 1971],

их развитие сопровождается урежением или прекращением припадков и

нормализацией ЭЭГ. В этих же работах высказывается предположение, что

параноидный характер хронических эпилептических психозов связан с воз-

растом больных к моменту их возникновения, поскольку "параноидный тип

реагирования" свойствен лицам, достигшим 40 лет и более.

Существует также мнение о том, что хронические психозы у больных

эпилепсией могут быть проявлением присоединившегося шизофреническо-

го процесса [Vorcastner W., 1918;

 G., 1928]. Урежение или прекраще-

ние пароксизмов в некоторых случаях, а также нормализация ЭЭГ объяс-

няются "антагонизмом" между эпилепсией и шизофренией.

Клиническая картина, течение и патогенез хронических эпилептичес-

ких психозов разрабатывались U.Barlett (1957), O.Lorentz de Haas, O.Magnus

(1958) и особенно J.Bruens (1963, 1967, 1971, 1974), а также G.Kohler (1973).

Работы J.Bruens содержат ряд важных клинических и патогенетических

данных. Особенности клинической картины и течения затяжных эпилепти-

ческих психозов у

 и подростков были подробно описаны Г.Б.Абрамо-

вичем и Р.А.Харитоновым (1979).

Хронические эпилептические психозы проявляются паранойяльными,

 и парафренными состояниями, а также ка-

татоническими расстройствами.

Паранойяльные психозы

 сопровождаются бредом обыденного содержа-

ния с различной фабулой (бред отношения, отравления, ущерба и др.),

связанным с конкретными лицами (сослуживцами, соседями), но почти

никогда не затрагивающим близких родственников больного. Нередко на-

блюдается систематизированный ипохондрический бред: больные утвержда-

ют, что они страдают тем или иным заболеванием, связывают с ним разви-

тие припадков, требуют всестороннего обследования, скрупулезно выполня-

ют назначенные процедуры, педантичны в отношении приема лекарств.

Возможно развитие паранойяльных состояний религиозного содержания: в

этих случаях больные утверждают, что они являются наместниками Бога на

земле, их миссия — проповедовать религиозное учение, предсказывать

"конец света", "страшный суд" и т.д.

В отличие от паранойяльных состояний при шизофрении больные чаще

всего бывают чрезвычайно откровенны, открыто и обстоятельно излагают

свои подозрения, употребляют много уменьшительных суффиксов, нередко

иронически-ласкательно называют своих врагов и недоброжелателей, много

говорят о своих положительных качествах и достоинствах своих единомыш-

ленников, которые нередко оказываются их родственниками или близкими.

33

3—1701

Паранойяльные состояния при эпилепсии сопровождаются повышен-

ным или сниженным настроением; наблюдаемый в большинстве случаев

тревожно-злобный или экстатически-восторженный оттенок аффекта имеет

несомненное диагностическое значение.

Галлюцинаторно-параноидные

 и

 психозы.

  Г а л л ю ц и н а -

  с о с т о я н и я определяются тесной связью бре-

довых расстройств с содержанием вербальных галлюцинаций, занимающих

обычно центральное место в структуре синдрома, а также быстрым перехо-

дом галлюцинаторно-параноидного состояния в парафренное. Как правило,

вербальные галлюцинации имеют антагонистическую окраску: одни голоса

говорят о больном как об убийце, садисте, кровопийце, другие — как о

чистой и непорочной личности, сравнивают с "невинным младенцем".

Нередко возникает императивный галлюциноз: в одних случаях голоса за-

ставляют больного совершать индифферентные поступки, в других требуют

от него противоправных действий, например заставляют обнажать половые

органы в присутствии детей, наносить повреждения "врагам" или себе.

Некоторые больные слышат голос Бога, который угрожает или одобряет их

поступки, требует наказать нечестивцев, благословить приверженцев церкви

и религии. Хотя религиозная тематика бреда, равно как и набожность, у

больных эпилепсией перестала быть типичным явлением [Selbach H., 1965],

все же бредовые и галлюцинаторные расстройства с религиозным содержа-

нием встречаются довольно часто.

При хронических эпилептических психозах также возможны вербаль-

ные псевдогаллюцинации. Наиболее часто они наблюдаются при персеку-

торных формах бреда.

Психоз, как правило, дебютирует галлюцинозом, затем быстро форми-

руется моно- или политематический бред. Содержание бреда, как уже гово-

рилось, связано с фабулой галлюцинаторных расстройств. Бредовые идеи

отличаются конкретностью и изменчивостью. Бред преследования и ущерба

нередко сменяется идеями греховности и самоуничижения или ипохондри-

ческим бредом.

При хронических эпилептических психозах нередко развиваются явле-

ния психического автоматизма. В этих случаях обычно присутствуют все

виды автоматизмов — идеаторные, сенестопатические и кинестетические.

Имеется определенная связь между характером автоматизмов и содержанием

бреда: идеаторные и кинестетические автоматизмы чаще наблюдаются при

религиозном содержании бреда, сенестопатические — при преобладании в

структуре психоза идей преследования и ипохондрического бреда.

Аффективные расстройства, чаще всего в виде пониженного настро-

ения с аффективной напряженностью, у одних больных наблюдаются на

протяжении всего периода психоза, что, по мнению Е.К.Молчановой (1960),

служит одним из диагностических признаков эпилептических психозов.

В других случаях аффективные расстройства на начальном этапе психоза

бывают достаточно стойкими, но в дальнейшем появляются лишь эпизоди-

чески и, наконец, почти полностью исчезают. В отличие от больных с

паранойяльными эпилептическими психозами в поведении этих больных

в большинстве случаев отмечаются неполная доступность и необщитель-

ность, возможны длительные периоды речевого возбуждения с бессвязнос-

тью речи. Вместе с этим речь больных сохраняет все особенности речи при

эпилепсии.

Как известно, галлюцинаторно-параноидные состояния при эпилепсии

вызывают большие дифференциально-диагностические трудности. Помимо

34

таких критериев, как выраженные изменения личности и четкие пароксиз-

мальные состояния, следует указать на некоторые особенности бредовых

расстройств, имеющие диагностическое значение. В частности, эпилепти-

ческие бредовые расстройства тесно связаны с биографией больного и

окружающей действительностью [Janz D., 1953, 1969]. J.Bruens обращает

внимание на сравнительно небольшую "озабоченность" больных эпилеп-

сией бредовыми переживаниями, на их способность "дистанцировать" себя

от бредовых идей (своеобразную "двойную бухгалтерию"). J.Bruens подчер-

кивает, что больной эпилепсией с шизофреноподобным психозом остается

в реальном мире, как бы он ни суживался вокруг его Я.

  с о с т о я н и я обычно имеют вид галлюцинаторной

парафрении

 с

 рядом особенностей. Это постепенное изменение галлюцина-

ций или (реже) псевдогаллюцинаций, появление мегаломанических бредо-

вых идей, как правило, религиозного содержания, а также развитие речевых

расстройств, напоминающих шизофазию. Описываемым парафрениям свой-

ственно экстатически-восторженное или благодушное настроение. В речи

парафренных больных, равно как и больных с явными признаками своеоб-

разной эпилептической шизофазии, проявляется симптом повествователь-

ного монолога, сочетающего высказывания о событиях реальной жизни и

бредовые суждения фантастического, религиозного или обыденного содер-

жания. Следует отметить большую образность представлений и мышления,

а также персеверативность речи [Фаворина

 1968].

Кататонические психозы.

 В

 клинической картине этих психозов преоб-

ладают такие кататонические расстройства, как субступор с негативизмом

или пассивной подчиняемостью, субступор с мутизмом, постоянным сте-

реотипным бормотанием или с импульсивным возбуждением. Нередко ка-

татонические расстройства проявляются пуэрильно-дурашливым поведени-

ем с гримасничаньем, стереотипиями, эхолалией, ответами "мимо". В пос-

ледующем развивается регресс поведения.

Большинство исследователей указывают на чрезвычайные трудности

разграничения подобных состояний эпилептической природы и аналогич-

ных психозов при шизофрении.

Некоторые наблюдения позволили установить определенные законо-

мерности течения эпилептической болезни с развитием так называемых

шизофреноподобных хронических психозов. Задолго до развернутых галлю-

 и кататонических состояний вначале в картине

сумеречных расстройств, а затем и в кратковременных психотических эпи-

зодах без помрачения сознания развиваются аналогичные психопатологи-

ческие расстройства, но в рудиментарном, неразвернутом виде. Они стано-

вятся как бы "прообразом" хронического психоза, на что обратили внима-

ние Е.К.Молчанова (1960),

 (1968), а еще раньше O.Binswanger

(1899), E.Kraepelin (1910), M.Sakel (1913). Здесь нельзя не усмотреть извест-

ную аналогию с так называемыми транзиторными шубами при шизофрении,

проявления которых в значительной степени коррелируют со структурой

первого развернутого "манифестного" приступа болезни [Концевой В.А.,

1965; Савченко Л.М., 1974; Conrad К., 1979].

Большинство исследователей хронических эпилептических психозов

обращают внимание на то, что они возникают, как уже указывалось, спустя

13—14, а по мнению В.Н.Фавориной (1968), через 16—40 лет после начала

болезни, причем наибольшая выраженность заболевания приходится в этих

случаях, как правило, на юношеский возраст. Клинические проявления

эпилепсии при этом крайне полиморфны: наряду с большими и малыми

35

з*

припадками у больных отмечаются изменения настроения и сумеречные

состояния различной психопатологической структуры. Существует мне-

ние, что развитию хронического бреда при эпилепсии способствует на-

ступающее слабоумие, которое исключает критическую оценку преходящих

психотических эпизодов и резидуально-бредовых расстройств [Талыде М.Ф.,

1957].

J.Bruens (1971, 1974) устанавливает определенную корреляцию между

развитием хронического психоза и типом эпилепсии. По его данным, пси-

хозы с затяжным течением возникают у лиц, страдающих типичной височ-

ной эпилепсией или височной эпилепсией с определенными изменениями

ЭЭГ в противоположном полушарии мозга ("билатерально-синхронный ост-

роволновой комплекс"). Для "первично генерализованной эпилепсии", на-

против, типичны состояния со спутанностью, а хронические психозы неха-

рактерны; аналогичное мнение высказывают S.Dongier (1959),

 и

соавт. (1963),

 (1969). Вместе с этим в работах J.Bruens (1971,

1973) опровергается широко распространенное мнение об исчезновении

пароксизмов и обязательной нормализации ЭЭГ в момент развития пси-

хоза. Полная нормализация ЭЭГ наблюдалась лишь у небольшой части

больных.

ТЕЧЕНИЕ И ФОРМЫ ЭПИЛЕПСИИ

Традиционные представления о том, что эпилепсия является хроническим

заболеванием, характеризующимся постепенным нарастанием тяжести и

частоты пароксизмов и углублением изменений личности, в последние де-

сятилетия были пересмотрены. Установлено, что течение и исход эпилепсии

весьма разнообразны. В части случаев болезненный процесс становится

 а иногда заканчивается слабоумием. Однако наряду с

тяжелыми случаями эпилепсии существуют и относительно благоприятные

варианты с длительными ремиссиями, а иногда с практическим выздоров-

лением. В зависимости от темпа нарастания пароксизмальной активности и

углубления психических изменений выделяли медленно и остро текущие

формы [Мнухин

 1933]; медленный, подострый, комбинированный и

ремиттирующий типы течения [Полибина

 Шубина С.А., 1939]; не-

прерывно-прогредиентный, ремиттирующий и стабильный тип течения [Су-

харева Г.Е., 1955].

Тяжесть эпилептической болезни определяется взаимодействием трех

основных групп факторов: 1) локализацией и активностью эпилептического

очага; 2) состоянием защитных и компенсаторных свойств организма, его

индивидуальной и возрастной реактивностью; 3) влиянием внешнесредовых

факторов. Несомненно также, что течение болезни во многом определяется

и временем ее начала, регулярностью и адекватностью антиэпилептического

лечения и мер реабилитации.

Большое значение для формирования клинической картины и течения

болезни имеет локализация эпилептического очага. В соответствии с этим

выделяются некоторые клинические формы эпилепсии — височная, диэн-

цефальная и др.

Височная (психомоторная) эпилепсия.

 При этой форме болезни эпилеп-

тический очаг в височной доле мозга далеко не всегда проявляется анато-

мическими изменениями [Penfield W., Jasper H., 1954].

Клинические особенности височной эпилепсии достаточно очерчены.

36