Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

БЕССУДОРОЖНЫЕ ФОРМЫ ПАРОКСИЗМОВ

Наряду с большими и малыми припадками в клинической картине эпилеп-

сии значительное место занимают бессудорожные пароксизмы с помраче-

нием сознания (сумеречные состояния, сновидные состояния с фантасти-

ческим грезоподобным бредом, амбулаторные автоматизмы) и без расстрой-

ства сознания (аффективные пароксизмы, каталептические и нарколепти-

ческие, психомоторные и другие припадки).

Сумеречные расстройства сознания среди бессудорожных пароксизмов,

или эквивалентов, занимают значительное место. Они крайне полиморфны

по клиническим проявлениям — от сравнительно простых и элементарных

действий, совершаемых больными, до сложных по структуре состояний с

картиной внешне целесообразных действий или резчайшего возбуждения

(см. также главу 1, том 1).

Кратковременные пароксизмально возникающие сумеречные состоя-

ния принято называть амбулаторными автоматизмами.

Амбулаторные автоматизмы проявляются в виде автоматизированных

действий, совершаемых больными при полной отрешенности от окружаю-

щего. Выделяют оральные автоматизмы (приступы жевания, причмокива-

ния, облизывания, глотания), ротаторные автоматизмы ("vertigo") с автома-

тическими однообразными вращательными движениями на одном месте.

Нередко больной, будучи отрешенным от окружающей действительности,

автоматически стряхивает с себя что-то. Иногда автоматизмы бывают более

сложными, например больной начинает раздеваться, последовательно сни-

мая с себя одежду. К амбулаторным автоматизмам относятся и так назы-

ваемые фуги, когда больные, находясь в состоянии помраченного сознания,

бросаются бежать; бегство продолжается некоторое время, а затем больные

приходят в себя. При состояниях амбулаторного автоматизма известны

случаи длительных миграций (трансы), однако чаще эти блуждания бывают

сравнительно непродолжительными и выражаются в том, что больные про-

езжают нужную им остановку, проходят мимо своего дома и т.д.

Амбулаторные автоматизмы могут проявляться кратковременными со-

стояниями с внешне относительно правильным поведением, которые вне-

запно завершаются афессивными поступками или антисоциальными дейст-

виями. В этих случаях поведение больных определяется присутствием в

структуре сумеречного состояния аффективных расстройств, бреда и галлю-

цинаций. Нередко приходится наблюдать разновидность амбулаторных авто-

матизмов в виде непродолжительных состояний резчайшего хаотического

двигательного возбуждения с афессией, разрушительными тенденциями и

полной отрешенностью больного от окружающего.

К бессудорожным пароксизмам с помрачением сознания относятся так

называемые

 особые

 (по М.О.Гуревичу, 1949), или

 сновидные, состояния

(dreamy states Джексона) с фантастическим фезоподобным бредом. Они

отличаются от пароксизмов с сумеречным помрачением сознания отсутст-

вием полной амнезии периода помраченного сознания. Больной амнезирует

лишь окружающую обстановку, а разнообразные психопатологические рас-

стройства, обычно в виде фантастического грезоподобного бреда, сохраня-

ются в памяти. Это позволяет рассматривать указанные состояния как

бессудорожные пароксизмальные расстройства сознания, близкие в психо-

патологическом отношении к онейроидному помрачению сознания.

К бессудорожным пароксизмам без помрачения сознания в первую

очередь относятся разнообразные состояния, клинические проявления ко-

27

торых соответствуют психопатологической картине описанных типов ауры.

Психопатологические состояния, соответствующие тому или иному типу

ауры, рассматриваются как бессудорожные проксизмы тогда, когда они не
переходят в большой судорожный припадок.

В группу бессудорожных пароксизмов без помрачения сознания вклю-

чают также

 аффективные пароксизмы.

 Чаще всего это эпизодически возни-

кающие состояния дисфории с тоскливо-злобным аффектом, агрессивными

тенденциями в отношении окружающих, стремлением к нанесению себе
увечий. В этом состоянии больные испытывают раздражение происходящим

вокруг, всем недовольны, придираются к окружающим, причиняют себе

боль (прижигают кожу папиросами, царапают себя и т.д.). Наряду с дисфо-
рическими депрессиями сравнительно нередки пароксизмально возникаю-
щие депрессивные состояния, очень напоминающие циклотимические деп-
рессии. Однако они отличаются от последних внезапным появлением деп-
рессивных расстройств и столь же внезапным их исчезновением.

Встречаются также пароксизмальные депрессивные состояния, сопровож-

дающиеся импульсивными влечениями, непреодолимой тягой к алкоголю

(дипсомания), поджогам (пиромания), смене местопребывания (дромома-
ния) и т.д. Значительно реже аффективные пароксизмальные состояния

сопровождаются приподнято-экстатическим настроением, внезапно возни-

кающим и столь же внезапно заканчивающимся. К бессудорожным парок-
сизмам без помрачения сознания относят и внезапно возникающие и про-

ходящие афатические расстройства.

К этой же категории пароксизмов можно причислить

и нарколептические

 состояния (см. главу

 1,

 том

 1).

ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

Типичные и характерные изменения личности представляют собой наряду
с пароксизмальными состояниями важный диагностический критерий эпи-

лепсии.

Некоторые исследователи отрицают специфичность личностных изменений у

больных эпилепсией на том основании, что в значительном числе случаев при

характерных эпилептических изменениях психики обнаруживаются органические

заболевания головного мозга различного генеза [Slater E., 1936, 1958;

 H.,

1957, 1975; Bleuler M., 1964; Davidson К., Bagley Ch., 1969]. Большинство специалис-

тов подчеркивают специфичность наблюдаемых личностных сдвигов, позволяющих

в ряде случаев заподозрить эпилептическую болезнь без типичных судорожных

пароксизмов.

Многие авторы считают, что выраженность и глубина изменений личности

зависят главным образом от возраста к началу болезни: более тяжелые изменения

психики характерны для лиц, заболевших в детстве

 Н.,

 В литературе

отражены также попытки установить корреляции между выраженностью изменений

личности и характером пароксизмов. Г.Е.Сухарева (1974), H.Gastaut и соавт. (1956,

1959), H.Selbach (1965),

 (1971) считают, что наиболее глубокие и типич-

ные изменения личности свойственны больным "височной" эпилепсией с психомо-

торными приступами и отчетливо регистрируемой на ЭЭГ локализацией эпилепти-

ческого очага в медиобазальных отделах височной доли мозга.

С точки зрения A.Matthes (1977), локализация очага не имеет

 иного

значения для формирования изменений личности, более значима в этом отношении

частота больших судорожных пароксизмов. По современным данным, большие су-

дорожные припадки в отличие от малых ведут к вторичному некрозу ганглиозных

28

клеток. Важную роль в формировании изменений личности A.Matthes придает про-

тивоэпилептическим препаратам, нередко назначаемым в высоких дозах, которые

способствуют развитию у больных раздражительности и дисфорических состояний.

Автор подчеркивает, что негативный психотропный эффект далеко не всегда обу-

словлен неадекватной дозой препарата; чаще он объясняется неправильно выбран-

ным методом лечения. Большое значение в формировании изменений личности

автор придает биологическим и социальным факторам. К биологическим патоплас-

тическим факторам он относит особенности преморбида, уровень интеллекта и

степень зрелости мозга к моменту начала заболевания. Социальным факторам (сре-

довые, микросредовые) отводится не менее важная роль. У больных эпилепсией

нередко развиваются реактивные и невротические состояния, связанные с пренебре-

жительным, а иногда и агрессивным отношением окружающих.

Очевидно, ближе всего к истине авторы, рассматривающие изменения личности

при эпилепсии как результат сочетанного влияния различных факторов. По мнению

А.И.Болдырева, для развития характерных для эпилепсии изменений личности наи-

более значимы особенности преморбида, природа и выраженность органического

поражения, на почве которого развилась эпилепсия, особенности эпилептического

процесса, компенсаторные возможности организма и средовые факторы (воспита-

ние, труд, отношение общества и др.).

В работах Е.К.Краснушкина

 А.И.Болдырева (1971) и других авторов

установлено, что изменения характера (проявление "эпилептических радикалов"

личности) нарастают по мере прогрессирования заболевания. При своевременном

энергичном и продолжительном лечении эпилепсии с правильным подбором про-

тивоэпилептических препаратов изменения личности могут быть выражены мини-

мально или практически отсутствовать.

Диапазон изменений личности при эпилепсии весьма значителен — от

сравнительно нерезких характерологических особенностей до расстройств,

свидетельствующих о глубоком, специфическом для этого заболевания сла-

боумии. Эпилептические изменения личности достаточно типичны. Основ-

ными чертами психики больных эпилепсией становятся

замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на

деталях, обстоятельность, невозможность отличить главное от второстепен-

ного, трудность переключения. Все это затрудняет накопление нового

опыта, ослабляет комбинаторные способности, ухудшает репродукцию и в

конечном итоге снижает возможности адаптации к окружающей действи-

тельности.

Значительное место в картине изменений личности занимает поляр-

ность аффекта в виде сочетания аффективной вязкости, склонности застре-

вать на тех или иных, особенно отрицательных, аффективных переживани-

ях, с одной стороны, и эксплозивность (взрывчатость) — с другой.

особенности аффекта выражаются в таких типичных для больных эпилеп-

сией характерологических особенностях, как злопамятность, мстительность,

эгоцентризм, злобность, брутальность и др.

Больным свойствен подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в

отношении как своей одежды, так и особого скрупулезного порядка в своем

доме, на своем рабочем месте. Существенной чертой эпилептических изме-

нений личности является инфантилизм. Он выражается незрелостью сужде-

ний, особым сверхценным отношением к родным, а также свойственной

некоторым больным эпилепсией религиозностью. Со времен

 (1875)

религиозность считалась чуть ли не патогномоничным свойством эпилеп-

тической психики. В настоящее время некоторые исследователи склонны

объяснять эпилептическую религиозность не столько самой болезнью,

сколько фанатической приверженностью больных к той системе взглядов,

29

в которой они воспитывались, что вообще свойственно инфантильным

Относительно часто встречаются также утрированная ханжеская слаща-

вость, подчеркнутая подобострастность, ласковость в обращении и сочета-

ние повышенной чувствительности, ранимости (дефензивных черт) с бру-

тальностью, злобностью, недоброжелательностью, эксплозивностью. На со-

четание дефензивных и эксплозивных черт у больных эпилепсией указывает

старое, но верное образное выражение: "С молитвой на устах и с камнем

за пазухой".

Обращает на себя внимание и особый внешний вид больных, длительно

страдающих эпилепсией. Они, как правило, медлительны, скупы и сдержан-

ны в жестах, лицо их малоподвижно и маловыразительно, мимические

реакции очень бедны. Нередко бросается в глаза особый, холодный, "сталь-

ной" блеск глаз (симптом Чижа).

Кроме описанных изменений личности, у больных эпилепсией возмож-

ны истерические и астенические расстройства. Истерические расстройства

могут проявляться как в отдельных истерических чертах, так и в истеричес-

ких припадках, эпизодически возникающих наряду с типичными эпилепти-

ческими пароксизмами.

Астенические расстройства в виде симптомов общей гиперестезии, по-

вышенной возбудимости, быстрой истощаемости, нарушений сна, головных

болей наблюдаются приблизительно у

 больных эпилепсией [Болдырев

 В части случаев астенические расстройства могут быть связаны

с повторными черепно-мозговыми травмами при падении больных во время

припадков или с хронической интоксикацией барбитуратами.

Непосредственное отношение к вопросу об изменениях личности боль-

ных эпилепсией имеют особенности конечных эпилептических состояний

[Корсаков

 1901; Kraepelin E., 1881;

 W., 1913]. Наиболее удачно

определение эпилептического слабоумия как вязко-апатического [Морозов

В.М., 1967]. Наряду с выраженной тугоподвижностью психических процес-

сов у больных с эпилептическим слабоумием отмечаются вялость, пассив-

ность, безразличие к окружающему, аспонтанность, тупая примиренность с

болезнью. Мышление становится конкретно-описательным; утрачивается

способность отделять главное от второстепенного, больной вязнет в мелочах

и деталях. Одновременно снижается память, оскудевает словарный запас,

появляется олигофазия. Вместе с тем при эпилептическом слабоумии нет

свойственной эпилептической психике аффективной напряженности, злоб-

ности, эксплозивности, хотя нередко остаются черты угодливости, льсти-

вости, ханжества.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ

Среди клинических проявлений эпилептической болезни значительное место

занимают острые и хронические эпилептические психозы. Если острые

психозы транзиторны, то хронические психозы, возникающие

 на

отдаленных этапах заболевания, могут длиться от нескольких месяцев до

года и более. По данным R. De

 (1963) и других авторов, психозы

наступают у 2—5 % больных эпилепсией. Решающим фактором в их воз-

никновении считается продолжительность заболевания [Болдырев

 1971;

Сухарева

 1974; Slater E., Beard A., 1963]. По данным Р.Н.Харитонова

(1970), часть случаев эпилептических психозов коррелирует с наличием

30

эпилептического очага в правой височной области. Диагностика эпилеп-

тических психозов нередко затруднительна, поскольку убедительных

дифференциально-диагностических критериев для разграничения их с

психозами аналогичной структуры в рамках других нозологических форм

еще нет.

Острые психозы.

 Описание остро развивающихся психозов при эпилеп-

сии содержится в работах Baillarger (1854), L.Delasiauve (1854),

(1860), J.Falret (1860),

 (1875),

 (1881), а также

(1922), W. Janzarik (1955), S.Dongier (1959). Наряду с состояниями спутан-

ности упомянутые психиатры описывали острые психозы с кататонией,

бредом, галлюцинозом, религиозно-экстатическими состояниями, маниа-

кальными и депрессивными синдромами, подчеркивая при этом большую

вариабельность психопатологических структур эпилептических психозов.

Острые эпилептические психозы подразделяются на психозы с помра-

чением сознания (сумеречные и онейроидные состояния) и без помрачения

сознания (острые параноиды и аффективные психозы). Каждый из перечис-

ленных психозов может занимать различное место в клинической картине

эпилепсии: они возникают вне связи с судорожным припадком, непосред-

ственно предшествуют ему или следуют за ним.

Острые эпилептические психозы с помрачением сознания.

 Эта группа

включает сумеречные помрачения сознания (см. главу 1, часть I) и оней-

Сумеречные состояния сознания,

 не связанные с развитием судорожного

припадка, по психопатологической структуре идентичны вышеописанным

пароксизмальным сумеречным состояниям, но более продолжительны (до

нескольких суток). Предприпадочные сумеречные состояния, сочетающиеся

с безотчетным страхом и вегетативными нарушениями, по существу пред-

ставляют собой психическую ауру вторично генерализованного припадка

височной эпилепсии [Ковалев

 1979]. Послеприпадочные сумеречные

состояния, наблюдаемые относительно чаще, бывают более продолжитель-

ными и сложными по структуре. Как правило, они наступают после серии

больших судорожных припадков. В послеприпадочном состоянии чаще на-

блюдаются галлюцинаторные и бредовые расстройства (идеи преследования,

ограбления и др.), они нередко сопровождаются хаотическим двигательным

возбуждением, большой эмоциональной напряженностью и агрессией.

Иногда после них остается резидуальный бред.

Эпилептический онейроид.

 Острые эпилептические психозы с картиной

онейроида наблюдаются сравнительно редко. Как и при онейроидных со-

стояниях иного генеза, значительное место в структуре психоза занимают

иллюзорные расстройства фантастического содержания, а также зрительные

и слуховые галлюцинации.

Окружающее воспринимается больными как ад или рай, сцена всена-

родного праздника или мировая катастрофа. Себя больные обычно считают

богами, апостолами, могущественными людьми, персонажами легенд, ска-

заний. В этом качестве они участвуют в празднествах, мировых катаклизмах,

общаются с Богом, выдающимися личностями настоящего и прошлого.

Аффективные расстройства проявляются экстазом, восторгом или страхом,

гневом, ужасом, злобностью. Моторные нарушения при эпилептическом

онейроиде выражаются как заторможенностью, так и резчайшим возбужде-

нием эпилептиформного типа или напоминающим кататоническое. В отли-

чие от сумеречного расстройства сознания больные вспоминают содержание

своих грез, но полностью амнезируют окружающую обстановку. В отличие

31