Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Алкогольное опьянение  т я ж е л о й  с т е п е н и (при концентрации

алкоголя в крови от 250 до 400 ммоль/л) выражается угнетением сознания —

от оглушенности и сомноленции до комы. Иногда возникают эпилепти-

формные припадки. При более высоких концентрациях алкоголя в крови

(до 700 ммоль/л) может наступить смерть от паралича дыхания.

Предельно переносимая концентрация алкоголя вариабельна. Описан

случай, когда человек оставался в бодрственном состоянии и мог участвовать

в разговоре при концентрации алкоголя в крови свыше 780 мг%.

Продолжительность алкогольного опьянения зависит от многих факто-

ров (пол, возраст, расовые особенности, привыкание к алкоголю), но более

всего — от количества потребленного алкоголя и его обменной трансфор-

мации в организме.

После алкогольного опьянения средней и особенно тяжелой степени

на следующий день в течение нескольких часов остаются постинтоксикаци-

онные явления — головная боль, жажда, плохой аппетит, разбитость, сла-

бость, тошнота, рвота, головокружение, тремор. Большое практическое зна-

чение имеет снижение работоспособности, степень выраженности которого

зависит как от "алкогольного" фактора, так и индивидуальных особенностей

пьющего. Во многом оно определяется и характером труда. Например, даже

у опытных летчиков после легкого опьянения в течение 14 ч отмечается

снижение профессиональных навыков.

С возрастом, а также в процессе систематического злоупотребления

алкоголем время, необходимое для полного восстановления нормального

состояния, увеличивается, а нарушения становятся тяжелее и разнообразнее.

При продолжении систематического злоупотребления алкоголем формиру-

ется "симптом декомпенсации самочувствия" [Григорьев

 1979]. В этих

случаях самочувствие остается плохим в течение 1—2 дней после выпивки.

Следующим этапом может стать перерастание постинтоксикационного син-

дрома в алкогольный абстинентный синдром.

А.

Измененные формы

простого алкогольного опьянения

Симптоматика острой алкогольной интоксикации во многом зависит от

"почвы", на которую воздействует алкоголь. Наличие такой почвы (послед-

ствия ранее перенесенных заболеваний, травм, а также формирующаяся

патология) приводит к возникновению измененных форм алкогольного

опьянения. Среди них можно выделить следующие:

Д и с ф о р и ч е с к и й  в а р и а н т  о п ь я н е н и я — это состояние, когда

вместо характерной для простого алкогольного опьянения эйфории с самого

начала возникает мрачное настроение с раздражительностью, гневливостью,

конфликтностью, склонностью к агрессии. Иными словами, легкая степень

опьянения своим эмоциональным фоном напоминает среднюю степень, т.е.

как бы несет в себе начало более тяжелого состояния. Такие особенности

алкогольного опьянения нередко наблюдаются у больных хроническим ал-

коголизмом, а также при разного рода органической недостаточности го-

ловного мозга.

П а р а н о и д н ы й  в а р и а н т

 характеризуется появлени-

ем подозрительности, обидчивости, придирчивости, склонности толковать

слова и поступки окружающих как стремление унизить, обмануть, насме-

яться, одержать верх в соперничестве; возможны ревнивые переживания и

257

17—1701

связанная с ними агрессия. Подобные черты поведения в опьянении встре-

чаются у некоторых психопатических личностей — эпилептоидных, пара-

нойяльных, примитивных (особенно если они больны хроническим алкого-

лизмом).

А л к о г о л ь н о е  о п ь я н е н и е с

  ч е р т а м и

проявляется дурашливостью, стереотипиями, кривляньем, хаотическим де-

боширством, однообразным звукоподражанием, бессмысленным буйством.

Такие картины можно наблюдать при наличии латентного шизофреничес-

кого процесса, а также у подростков и юношей.

А л к о г о л ь н о е  о п ь я н е н и е с

  ч е р т а -

 — при наличии соответствующих личностных предпосылок (эгоцент-

ризм, желание быть в центре внимания, склонность "эксплуатировать"

сочувствие окружающих, стремление произвести яркое впечатление, пре-

вышение амбиций над способностями) алкогольное опьянение вызывает к

жизни истерические механизмы, которые чаще всего проявляются демон-

стративными суицидальными попытками, театрализованным горестным аф-

фектом, бурными сценами отчаяния, "сумасшествия" и др.

Патологическое опьянение

Термин "патологическое опьянение" не совсем точно отражает суть данного

явления: оно представляет собой не столько результат алкогольной инток-

сикации, сколько выражение своеобразной идиосинкразии к алкоголю, ко-

торая может возникнуть при определенном сочетании ряда факторов (пере-

утомление, вынужденная бессонница, психогении, органическая церебраль-

ная недостаточность и др.). Картина патологического опьянения и внешне

мало напоминает алкогольное опьянение, поскольку отсутствуют нарушения

статики и координации движений, а также пантомимические особенности,

характерные для облика опьяневшего человека.

По существу патологическое опьянение — это транзиторный психоз, а

в синдромологическом отношении — сумеречное состояние сознания. Вы-

деляются две его формы — эпилептоидная и параноидная, которые разли-

чаются преобладанием тех или иных расстройств [Введенский

 1947].

При эпилептоидной форме болезненная симптоматика выражается в

виде тотальной дезориентировки, отсутствия какого-либо контакта с окру-

жающей действительностью, резкого моторного возбуждения с аффектом

страха, гнева, злобы, с молчаливой, бессмысленной и жестокой агрессией,

которая порой имеет характер автоматических и стереотипных действий.

При параноидной форме поведение больного отражает бредовые и

галлюцинаторные переживания устрашающего содержания. О том же сви-

детельствуют отдельные слова, выкрики, команды, угрозы, хотя в целом

речевая продукция больного скудна и малопонятна. Двигательная актив-

ность имеет относительно упорядоченный характер, приобретает форму

сложных и целенаправленных действий (бегство с использованием транс-

порта, защита, нападение, совершаемые с большой силой).

Патологическое опьянение возникает внезапно и так же внезапно об-

рывается, часто заканчиваясь глубоким сном. Длится оно от нескольких

минут до нескольких часов, оставляя после себя астению, головную боль,

тотальную или парциальную амнезию. Полная амнезия более характерна для

эпилептоидной формы, парциальная — с фрагментарными, иногда очень

красочными, воспоминаниями — для параноидной формы.

258

ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛИЗМ

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Нозологическое обособление алкоголизма принадлежит M.Huss, который это сделал

в

 г., т.е.

 лет тому назад. Тогда представления о сути алкоголизма сводились

в основном к алкогольной деградации психики. Последняя рассматривалась как

результат пьянства. При этом само злоупотребление алкоголем как таковое к болез-

ненным явлениям не причислялось. Оно расценивалось исключительно с морально-

этических позиций или как выражение психопатии либо иной психической непол-

ноценности [Schroeder P., 1912]. Более строгий медицинский подход к алкоголизму

был выдержан в трудах отечественных психиатров. Так, С.С.Корсаков (1901) в

отличие от M.Huss считал, что

 по себе пьянство является в большинстве

случаев болезнью, притом весьма тяжелой". Аналогичного мнения придерживался

Ф.Е.Рыбаков (1905), который изучал стадии пьянства как болезни в их соотношении

с личностью больного.

В последующем значительный прогресс в изучении хронического алкоголизма

 связан с исследованиями алкогольного абстинентного синдрома. В нашей стране

начало ему положили работы

 (1933—1935), который привлек внимание

к этому синдрому, подчеркнув его специфичность, диагностическую надежность и

непосредственное отношение к патогенезу болезни. В свете особенностей алкоголь-

ного абстинентного синдрома с его динамизмом и яркостью клинических проявле-

ний хронический алкоголизм стал рассматриваться как заболевание в значительной

мере функциональное, характеризующееся симптоматикой, отражающей активные

патогенетические механизмы.

И, наконец, в

 годах внимание исследователей сосредоточилось на

феномене патологического влечения к алкоголю, что оказало большое влияние на

все последующие работы по проблеме алкоголизма. Большой вклад в эту область

внес И.В.Стрельчук (1940, 1949, 1956, 1966, 1973). Почти одновременно с ним начал

публиковать свои работы E.Jellinek (1942, 1946, 1955). Если первый подчеркивал, что

патологическое влечение к алкоголю — самый ранний и постоянный (стержневой)

признак алкоголизма, то второй развивал идею о патологическом влечении как о

центральном механизме заболевания, который играет двоякую роль: во-первых,

толкает, вопреки всяческим препятствиям, к нарушению установившегося режима

трезвости и, во-вторых, не позволяет удержаться на нормальном уровне потребления

спиртного, т.е. ведет к злоупотреблению алкоголем.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ

ТЕЧЕНИЯ

Основу клинической картины алкоголизма составляют три синдрома —

 па-

тологическое влечение к алкоголю, алкогольный абстинентный синдром и ал-
когольная деградация личности.

Эти основные синдромы относятся к общим признакам, объединяю-

щим все клинические варианты алкоголизма. Они последовательно форми-

руются в процессе развития заболевания. Рассмотрим каждый из основных
синдромов.

Патологическое влечение к алкоголю

Термин "патологическое влечение к алкоголю" предполагает существование

непатологического влечения. Понятие

 или

 влечение к алкоголю означает, что потребление спиртного является

 259

психологически понятным (оно служит целям наладить социальные контак-

ты, преодолеть застенчивость, расслабиться, успокоиться и т.п.) и закреп-

лено обычаями и традициями.

В отличие от нормального

 патологическое влечение

 к алкоголю является

самодовлеющим и господствующим мотивом поведения. Потребление

спиртного в этом случае не служит каким-либо определенным целям, кроме

одной — достигнуть состояния опьянения, т.е. алкогольное опьянение ста-

новится самоцелью. Следовательно, патологическое влечение к алкоголю

нельзя постигнуть с позиций здравого смысла, оно психологически непо-

нятно, к нему неприложимы различные "мотивационные" объяснения. Речь

идет о доминантной природе патологического влечения к алкоголю, которая

определяет вытеснение прочих интересов и существенных мотивов челове-

ческой активности. Патологическое влечение, обусловливающее неконтро-

лируемое избыточное употребление алкоголя, сопряжено с токсическим

поражением мозга и организма больного в целом. Следствием алкогольного

поражения мозга, естественно, является ослабление мозговых функций, в

первую очередь высших психических, что неизбежно ведет к усилению

патологической доминанты со всеми свойственными алкоголизму последст-

виями.

Патологическое влечение к алкоголю и утрата контроля.

 Важнейший

клинический признак алкоголизма — утрата количественного и ситуацион-

ного контроля над приемом алкоголя. Утрата количественного контроля

выражается характерной фразой: "Первую рюмку беру я сам, вторая хватает

меня". Это означает, что больной, начав пить, не волен вовремя остано-

виться и неминуемо напивается допьяна. Утрата ситуационного контроля

проявляется в "сужении репертуара потребления" (определение, содержа-

щееся в

 когда человек продолжает потреблять алкоголь в обычном

для себя стиле, не обращая внимание на разные обстоятельства — неподхо-

дящее окружение, рабочий день, возможные негативные последствия и т.д.

На пути к подобным крайним проявлениям утраты контроля эпизоди-

чески наблюдаются вполне приемлемые формы потребления спиртного,

которые со временем становятся более редкими. По мнению A.M.Ludwig

(1981), патологическое влечение надо рассматривать как необходимое, но

не абсолютное условие утраты контроля, ибо благоприятствующие или пре-

пятствующие этому обстоятельства до поры продолжают играть свою роль,

определяя характер "алкогольного" поведения. Здесь многое зависит от

силы влечения и от упроченности патологической алкогольной доминанты:

на начальных этапах болезни влечение обостряется в большей степени под

влиянием внешних факторов, но в дальнейшем оно становится относитель-

но автономным, подчиняясь внутренним закономерностям.

Первичное и вторичное патологическое влечение к алкоголю.

 С середины

50-х годов в клинической практике постепенно утвердилась тенденция раз-

личать две разновидности патологического влечения к алкоголю — первич-

ное и вторичное.

П е р в и ч н о е

 н

 , или  " п с и х и ч е с к а я  з а в и с и м о с т ь " ,

появляется на фоне более или менее продолжительного воздержания от

спиртного, когда уже миновали последствия алкогольной интоксикации; оно

"ответственно" за возобновление потребления алкоголя.  В т о р и ч н о е

в л е ч е н и е , или

  з а в и с и м о с т ь " , возникает под

влиянием выпитого алкоголя — в периоде алкогольного опьянения или в

периоде похмелья; оно определяет неспособность больного удержаться от

дальнейшего потребления спиртного.

260

Дифференциация первичного и вторичного влечения к алкоголю отра-

жает разные механизмы его обострения, но абсолютизировать такого рода

различия было бы неправильно, так как природа самого влечения в любом

случае одна и та же — патологическая доминанта, которая может оживляться

через внешнюю рецепцию, т.е. под влиянием окружающей среды, или через

внутреннюю рецепцию, т.е. под влиянием алкоголя и связанных с ним

изменений внутренней среды. В доказательство последнего A.M.Ludwig

(1981) вызывал обострение патологического влечения к алкоголю путем

назначения малых доз тетрагидроканнабинола, который действует на те же

интероцепторы, что и алкоголь.

Феноменология и компоненты патологического влечения к алкоголю.

 Па-

тологическое влечение к алкоголю представляет собой многокомпонентную

структуру, в которой можно выделить все составляющие психической дея-

тельности — идеаторную (мысленную), поведенческую (волевую, деятель-

ностную), эмоциональную, сенсорную и вегетативную.

К

  п р о я в л е н и я м патологического влечения к

алкоголю относятся разнообразные точки зрения, убеждения и размышле-

ния больных, появление и содержание которых тесно связаны с возникно-

вением, силой и динамикой влечения к алкоголю. Они всегда достаточно

ярко отражены в высказываниях пациентов. С одной стороны, мнения и

суждения больных по вопросам приема алкоголя, пьянства, лечения, весьма

переменчивы, будучи "продиктованы" влечением меняющейся интенсив-

ности, а с другой стороны, в результате личностной переработки и усвоения

они могут существовать и относительно автономно, формируя "алкогольное

мышление" [Thiebout

 1945].

Примером идеаторных проявлений патологического влечения к алко-

голю являются защита больным "права" употреблять алкоголь как одного

из неотъемлемых прав личности, его убежденность в необходимости упот-

реблять алкоголь — для наиболее полного удовлетворения духовных и фи-

зических потребностей, отрицание или преуменьшение собственного пьян-

ства, игнорирование очевидных фактов, противоречивость суждений о сло-

жившейся ситуации, тенденция к смешению причины и следствия,

сомнения, колебания, поиски компромиссов по вопросам пьянства и трез-

вости, размышления о неизбежности пьянства, пассивное и покорное отно-

шение к нему, горькое осознание своей неспособности противостоять тяге

к спиртному.

П о в е д е н ч е с к и е  п р о я в л е н и я патологического влечения к ал-

коголю индивидуальны. И тем не менее они очень типичны и весьма

однозначны. Входя в состав симптомокомплекса влечения, поведенческие

проявления имеют большую диагностическую ценность, так как несут в себе

значительную долю нозологической специфичности.

Поведенческая компонента влечения — едва ли не самый чувствитель-

ный показатель состояния конкретного больного в данное время. Смакова-

ние алкогольной тематики в беседах, стремление уклониться от лечения,

недовольство больничным режимом, враждебность и оппозиционность к

лицам, навязывающим трезвость, "эксперименты" с алкоголем, непоседли-

вость, суетливость, рассеянность, просьбы о дополнительном лечении, по-

казной пафос в осуждении пьянства — это далеко не полный перечень

поведенческих признаков влечения к алкоголю у больных алкоголизмом

(речь идет, разумеется, о признаках влечения в периоде более или менее

длительного воздержания от алкоголя; в противном случае вполне достаточ-

ным и очевидным признаком влечения к алкоголю является само пьянство).

261