Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

многих случаях в анамнестических данных не фигурируют. В связи с этим

следует заметить, что составление "наборов" из необязательных признаков

неадекватно синдромальной оценке состояния больного, которая, как из-

вестно, основана на выявлении закономерного сочетания симптомов, отра-

жающего наличие определенного патогенетического механизма.

При всей важности и ценности абстинентного синдрома как диагнос-

тического критерия и удобстве его использования как инструмента распо-

знавания алкоголизма он не является обязательным диагностическим тре-

бованием, так как имеется далеко не у всех больных [Стрельчук

 1956,

1973; Shuckit M., 1989]. Таким образом, становится возможным еще более

укоротить перечень непременных признаков алкоголизма и ограничиться

вышеприведенным определением болезни.

Термин "зависимость" нельзя признать лучшей заменой терминов "ал-

коголизм", "патологическое влечение" и "абстинентный синдром" в силу

его неоднозначности. Например, S.Gitlow (1988) категорически возражает

против употребления слов "зависимость" и "алкоголизм" в качестве сино-

нимов и подчеркивает, что "зависимость" означает всего лишь появление

физиологического и психологического дискомфорта после прекращения се-

дативного действия алкоголя; для устранения дискомфорта вполне доста-

точно принять относительно небольшую дозу алкоголя. Но это не характер-

но и не отражает главную особенность алкоголизма как заболевания —

неумеренное потребление спиртного вопреки всем препятствиям. По тем

же соображениям термин "зависимость" критиковали в свое время выдаю-

щиеся отечественные клиницисты

 (1973) и Г.В.Зеневич

(1970). Последний справедливо настаивал на применении гораздо более

точных определений: "патологическое влечение" вместо "психическая зави-

симость" и "абстинентный синдром" вместо "физическая зависимость".

Диагностика алкоголизма должна опираться на критерии, которые яв-

ляются как достаточно чувствительными, так и специфичными. Такими

критериями лучше всего служат клинические синдромы и последователь-

ность их смены в течении заболевания.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Общепринятые статистические показатели заболеваемости и болезненности

алкоголизмом мало отражают реальную ситуацию, поскольку число выяв-

ленных и учтенных больных в большой степени зависит от активности

наркологической службы. Это особенно сказывается в последнее время

(начиная с

 г.), когда перестала действовать жесткая система обязатель-

ного диспансерного учета, активного выявления и полупринудительного

привлечения к лечению больных алкоголизмом. Поэтому для оценки нар-

кологической ситуации используется ряд косвенных показателей: динамика

потребления алкоголя в том или ином регионе, смертность от цирроза

печени, заболеваемость алкогольными психозами, преступность, аварии на

транспорте, травматизм, число разводов и др. Каждый из этих показателей

в отдельности, естественно, неоднозначен и дискутабелен, но в комплексе

они достаточно информативны.

Среди названных показателей наибольшего внимания заслуживает заболевае-

мость алкогольными психозами, поскольку она отражает распространенность алко-

голизма (алкогольные психозы возникают только у больных алкоголизмом) и его

252

тяжесть. Во время антиалкогольной кампании 1985—1987 гг. (когда потребление

алкоголя через государственную торговлю снизилось с 10 л абсолютного алкоголя

на душу населения, регистрируемого в 1984 г., до 3,2 л в 1987 г., т.е. в 3 раза) число

больных алкоголизмом, состоящих на учете, продолжало возрастать и достигло в

1987 г. 2008,6 на 100 000 населения. За это же время заболеваемость алкогольными

психозами снизилась в 3,2 раза, а по статистическим данным 1988 г. — в 4 раза

[Егоров В.Ф., 1996]. Снизились и некоторые другие показатели наркологической

ситуации (разводы, прогулы на работе, производственный брак, дорожно-транспорт-

ные происшествия и др.). С июня 1985 г. по май 1986 г. по сравнению с аналогичным

периодом 1984—1985 гг. общее число умерших от травм, отравлений, несчастных

случаев оказалось на 25 % меньше. За этот же период число умерших от отравлений

алкоголем и его суррогатами уменьшилось на 32 % [Егоров В.Ф., 1996]. Попытки

представить факт снижения числа алкогольных психозов в качестве артефакта (на-

пример, как изменение диагностических установок) несостоятельны. В дальнейшем,

когда антиалкогольная кампания по разным причинам была свернута и потребление

алкоголя стало быстро расти до исходного уровня (особенно крепких напитков),

заболеваемость алкогольными психозами к 1992 г. увеличилась в 2,5 раза по срав-

нению с 1988 г., а в последующие годы возрастала еще более стремительно. Одно-

временно произошло ухудшение и вышеупомянутых показателей наркологической

ситуации (особенно дорожно-транспортных происшествий).

В связи со сказанным неадекватными выглядят статистические показа-

тели заболеваемости и болезненности алкоголизмом: в 1992 г. заболевае-

мость составила 38,7 % от уровня 1985 г., а число учтенных больных сни-
зилось до 1662,4 на 100 000 населения (82,5 % от уровня 1987 г.), составив
по России 2 474 201 человек [Кошкина Е.А., 1993]. Очевидно, заболевае-
мость алкогольными психозами более точно отражает уровень алкоголиза-
ции населения, чем приведенные статистические показатели, которые во
многом определяются меняющимися условиями и характером работы нар-
кологической службы.

На основе анализа некоторых статистических данных [Лисицын

Сидоров

 1990; Пелипас В.Е., Мирошниченко Л.Д., 1991; Кошкина

Е.А., 1993] можно сделать вывод, что распространенность алкоголизма в

нашей стране увеличивается, а тяжесть его болезненных проявлений неук-

лонно возрастает.

По данным ВОЗ (1997), в мире насчитывается 120 млн больных алко-

голизмом (с "синдромом алкогольной зависимости"), а показатель распро-

страненности 2 %. Алкогольная ситуация в развитых странах различна.

Согласно восьмому специальному отчету министра здравоохранения и социаль-

ного обслуживания Конгрессу США по вопросу "Алкоголь и здоровье" (1993), в

США душевое потребление алкоголя в 1989 г., после нескольких лет небольшого

повышения, стало чуть ниже уровня 1977 г., при этом потребление крепких напитков

значительно снизилось и составило 73 % от прежнего уровня. С

 по

 г.

снизилось на

 % число пьяных водителей, по вине которых происходили аварии

со смертельным исходом. В 1979—1988 гг. отмечалась тенденция к снижению про-

цента смертельных исходов, связанных с приемом алкоголя. Однако при всех этих

переменах отправной точкой был чрезвычайно высокий уровень соответствующих

показателей. Поэтому и поныне ситуация остается весьма серьезной: в 1988 г.

приблизительно

 млн американцев старше 18 лет по своему состоянию в той или

иной мере соответствовали диагностическим критериям алкоголизма [Grant B.F. et

 1991]. Ситуацию в США к середине 90-х годов

 (1995) характеризует

следующим образом: употребляют алкоголь в течение жизни 90 % американцев,

систематически употребляют 60—70

 имеют связанные с алкоголем проблемы

более 40 %, злоупотребляют алкоголем 20 % мужчин и 10 % женщин, имеют алко-

253

гольную зависимость, т.е. страдают алкоголизмом, 10 % мужчин и 3,5 % женщин.

Автор подчеркивает, что эти показатели имеют существенные различия в разных

группах населения и зависят от социального положения и культурных особенностей.

Наиболее высокие показатели отличают, с одной стороны, слои общества, имеющие

высокий социальный статус в отношении образования и экономического обеспече-

ния, а с другой — некоторые малообеспеченные группы населения. Распространен-

ность алкоголизма в общем населении (по показателю lifetime prevalence) им опре-

деляется как 19 % среди мужчин и 3—5 % среди женщин, а злоупотребление алко-

голем — 20 % среди мужчин и 10 % среди женщин. Начинают употреблять алкоголь

чаще в возрасте 15—20

 пик же распространенности злоупотребления алкоголем

приходится на 20—40 лет. Этим данным соответствуют и показатели распространен-

ности алкоголизма, приводимые

 (1995): в 1994 г. показатель распространен-

ности злоупотребления алкоголем без зависимости был 9,4±0,5

 алкоголизма, т.е.

зависимости от алкоголя —

 ±0,7 %.

"Алкогольная" смертность составила около 5 % от общей смертности. Среди

более частых причин смерти оставались болезни сердца, злокачественные опухоли

и цереброваскулярные поражения. Более того, при снижении процента связанных с

приемом алкоголя дорожно-транспортных происшествий (ДТП) со смертельным

исходом их число в

 г. по-прежнему составило 50 % от всех ДТП; при устойчивой

тенденции постепенного снижения потребления

 школьниками старших

классов в 1988 г. 92 % из них пробовали спиртное, уЗ систематически выпивали,

более

 время от времени напивались до тяжелого опьянения.

В странах Европейского региона потребление чистого алкоголя в пересчете на

душу населения в 1993 г. колебалось в широком диапазоне — от 2 л в Израиле до

22 л в Латвии

 A.M. et

 1997]. В ряде европейских стран, которые прежде

возглавляли список потребителей алкоголя, в период с 1980 по

 гг. про-

изошло существенное снижение потребления — в Италии на 51 %, в Испании на

36 %, во Франции на 25 %. В целом по региону большее или меньшее снижение

потребления алкоголя отмечено в

 странах. Но вместе с тем в 21 стране (Латвия,

Литва, Эстония, Польша, Македония, Чехия, Греция, Ирландия и др.) отмечалось

увеличение его потребления.

В Венгрии в 1985—1986 гг. 25 % взрослого мужского населения были отнесены

к проблемным или тяжелым пьяницам; 10 % всего населения злоупотребляют алко-

голем. В Финляндии в 1994 г. около 5 % населения в возрасте старше 14 лет

составили проблемные пьяницы. В Ирландии в 1991 г. среди 15-летних школьников

36 % мальчиков и 22 % девочек регулярно потребляли спиртное; среди 17-летних эти

показатели составили соответственно 63 и 40 %, причем число пьющих девушек с

1984 по

 г. удвоилось.

При сопоставлении этих данных с показателями смертности от цирроза печени

обнаружено отсутствие строгого параллелизма. В частности, Грузия с ее небольшим

душевым потреблением абсолютного алкоголя (3 л) находится среди стран с высокой

смертностью от цирроза печени (около 25 на 100 000 населения); в то же время

Латвия при очень высоком уровне потребления (22 л) относится к странам с низкой

смертностью от цирроза печени (около

 на 100 000 населения).

Иначе обстоит дело с заболеваемостью алкогольными психозами: страны с

самым высоким потреблением алкоголя (Латвия, Эстония, Словения, Финляндия,

Польша, Литва и др.) отличаются высокими показателями (в Латвии — 67,8, в

Финляндии — 61,2, в Эстонии — 53,8 на 100 000 населения). При этом отмечается

быстрый рост заболеваемости за последние годы (в Эстонии — с 29 в 1990 г. до 53,8

в 1993 г.; в Финляндии заболеваемость в 1991 г. была вдвое выше, чем в 1980 г.,

причем наибольший рост приходится на последние 5 лет). В странах же с низким

душевым потреблением алкоголя (Израиль — 2 л, Армения — 2,5 л, Грузия — 3 л,

Норвегия — 5 л) заболеваемость алкогольными психозами находится на самом низ-

ком уровне (в Израиле — 1,3, в Армении — 2,3, в Грузии — 1,4, в Норвегии — 10,2

на 100 000 населения). Аналогичная закономерность проявляется в показателях

смертности вследствие ДТП: они наивысшие в странах с самым высоким уровнем

потребления алкоголя (в Латвии — 35, в Эстонии — 24 на 100 000 населения) и

254

минимальные там, где потребление спиртного низкое (Израиль и

 Норвегия

 —

 по

 7

на 100 000 населения).

Соотношение женщин и мужчин среди больных алкоголизмом в раз-

витых странах Европы и США находится между 1:5 и 1:2, хотя в недавнем

прошлом оно составляло 1:12 и меньше. В нашей стране соотношение

учтенных больных алкоголизмом женщин и мужчин в середине 80-х годов

было 1:12, а в 1991 г. - 1:9 и в 1995 г. - 1:6.

КЛАССИФИКАЦИЯ

АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Психические расстройства, обусловленные употреблением алкоголя, приня-

то делить на группы в зависимости от длительности его приема: возникаю-

щие после однократных или эпизодических приемов и являющиеся резуль-

татом многократных его приемов на протяжении значительного времени

(хронического употребления), а также в зависимости от наличия и отсутст-

вия психотических расстройств.

Группы алкогольных расстройств:

I.

 Острая алкогольная интоксикация:

—

 простое алкогольное опьянение;

— измененные формы простого алкогольного опьянения;

— патологическое опьянение.

II.

 Хронический алкоголизм;

III.

 Алкогольные (металкогольные) психозы.

Как и любая другая классификация болезней человека, приведенное

разделение алкогольной патологии несколько схематично и условно. В кли-

нической практике используются и другие диагностические классификации,

которые будут даны при рассмотрении хронического алкоголизма.

ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

Согласно

 острая интоксикация алкоголем — это преходящее со-

стояние, возникающее вслед за приемом алкоголя, который вызывает нару-

шения или изменения в физиологических, психологических или поведен-

ческих функциях и реакциях.

Если все церебральные функции, на которые действует алкоголь, ус-

ловно разделить на психические, неврологические и вегетативные, то еще

более условно можно считать, что легкая степень алкогольного опьянения

проявляется в основном психическими нарушениями, средняя степень —

возникновением, помимо них, явных неврологических расстройств, тяжелая

степень — нарушениями жизненно важных вегетативных функций при

фактическом прекращении психической деятельности и глубоком угнете-

нии двигательной и рефлекторной активности. Строго говоря, любая

степень алкогольного опьянения характеризуется воздействием алкоголя на

все три названные сферы функций, но, поскольку психические функции

нарушаются раньше и сильнее других, эти нарушения следует считать веду-

щими.

255

Простое алкогольное опьянение

Алкогольное опьянение можно определить как психопатологический син-

дром, структура которого зависит от дозы принятого алкоголя, времени,

истекшего с этого момента, и от биологических и психологических особен-

ностей человека, подвергшегося алкогольной интоксикации. Степени алко-

гольного опьянения являются этапами динамики данного психопатологи-

ческого синдрома.

Хотя простое алкогольное опьянение представляет собой в клиничес-

ком смысле психическую патологию, в юридическом смысле оно таковым

не является и не избавляет человека от ответственности.

Приведенное узко клиническое определение алкогольного опьянения как пси-

хопатологического синдрома противостоит его широкой трактовке как неадекватного

поведения или как состояния, при котором "изменяются нормальные реакции на

окружающую внешнюю среду" [Стрельчук

 1956]. В таком понимании оценка

поведения и степень его адекватности зависят во многом от конкретных условий

среды, их обыденности или экстремальности. Например, при концентрации алкоголя

в крови 0,4 ммоль/л, когда нет никаких клинических признаков опьянения, мастер-

ство водителей транспорта падает на 32 % [Wyss R., 1967]. Можно представить, что

степень неадекватности реагирования резко возрастет, когда это коснется сверхвы-

соких скоростей и чрезвычайных ситуаций. Наоборот, в привычной и неторопливой

деятельности человека обнаружить какие-либо отклонения в реакциях при употреб-

лении им, например, бокала пива трудно.

Таким образом, клинический диагноз простого алкогольного опьянения

не имеет универсального значения — он используется лишь при возникнове-

нии соответствующей необходимости. В других случаях диагностика ограни-

чивается специальными тестами и применяются ведомственные инструкции.

Степени алкогольного опьянения.

 уже отмечалось, симптоматика

алкогольного опьянения определяется в первую очередь концентрацией

алкоголя в крови. При небольших концентрациях его в крови преобладает

стимулирующий эффект.

Л е г к а я  с т е п е н ь алкогольного опьянения, при которой концент-

рация алкоголя в крови составляет от 20 до 100 ммоль/л (20—100 мг алкоголя

на 100 мл крови), характеризуется обычно повышением настроения, много-

речивостью, ускорением ассоциаций, увеличением амплитуды эмоциональ-

ных реакций, снижением самокритики, неустойчивостью внимания, нетер-

пеливостью и другими признаками преобладания психического возбуждения

над торможением. При этом можно наблюдать некоторые неврологические

(нарушение координации тонких движений, нистагм) и вегетативные (ги-

перемия лица, учащение пульса и дыхания, гиперсаливация) расстройства.

При опьянении  с р е д н е й  с т е п е н и (концентрация алкоголя в

крови от 100 до 250 ммоль/л) психические реакции утрачивают живость,

мышление становится замедленным, непродуктивным, суждения — триви-

альными и плоскими, речь — персеверативной и смазанной. Резко затруд-

няются понимание и правильная оценка окружающего. Эмоциональные

реакции огрубляются, приобретают брутальный характер, настроение скло-

няется к угрюмости, гневливости или тупому равнодушию.

Неврологические нарушения при опьянении средней степени проявля-

ются в атаксии, некоординированности движений, дизартрии, ослаблении

болевой и температурной чувствительности. Гиперемия лица сменяется ци-

анотичной окраской и бледностью, нередко возникают тошнота и рвота.

256