Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Э м о ц и о н а л ь н а я  с о с т а в л я ю щ а я патологического влечения к ал-

коголю характеризуется двумя особенностями: с одной стороны, она наи-

более облигатна и обычно находится как бы на "фасаде" всего симптомо-

комплекса влечения, а с другой стороны (как и близкая к ней вегетативная

компонента), в отличие от идеаторных и поведенческих проявлений отно-

сительно малоспецифична и диагностически неоднозначна.

Как известно, в патологии человека, в том числе и в психической, ни

один из взятых в отдельности симптомов не обладает достаточной нозоло-

гической специфичностью [Снежневский

 1969; Морозов

 1988],

так как не может отражать многокомпонентность патогенетического меха-

низма. Это положение касается всех перечисленных составляющих патоло-

гического влечения к алкоголю, но особенно — эмоциональной. Определить

природу эмоциональных нарушений, в частности их принадлежность к

патологическому влечению к алкоголю, можно только при наличии всего

симптомокомплекса влечения.

Самым частым эмоциональным проявлением патологического влечения

к алкоголю являются дисфорические расстройства разной тяжести — от вор-

чливости, недовольства, угрюмости до напряженности, подавленности, ощу-

щения внутреннего дискомфорта, взрывчатости, агрессивности. Недедки

нарушения, более близкие к депрессии: хмурый вид, необщительность,

бездеятельность, неряшливость, жалобы на скуку и однообразие жизни,

безразличие к окружающему. Однако от типичной депрессии они отлича-

ются отсутствием заторможенности и характерных суточных колебаний

настроения, а также экстрапунитивными тенденциями, т.е. склонностью

винить во всем окружающих и судьбу, но не себя, а также отсутствием

характерных для депрессии соматических расстройств.

В ряде случаев, при определенных клинических вариантах патологичес-

кого влечения к алкоголю, эмоциональная компонента выражается преиму-

щественно тревогой. При этом больного тяготят мрачные предчувствия,

пугающая неопределенность будущего, ощущение беспомощности, напря-

женное ожидание надвигающегося "срыва"; больной не находит себе места,

беспокоен, назойлив, капризен, сомневается в эффективности лечения,

Влечение к алкоголю у больных алкоголизмом, особенно у женщин,

нередко проявляется эмоциональной лабильностью — обидчивостью, слез-

ливостью, чувством жалости к себе, одиночества, обостренной восприимчи-

востью к неприятным разговорам и беседам на темы, касающиеся алкоголь-

ных и других проблем, которые вызывают волнение, сердцебиение, различ-

ные тягостные ощущения вегетативного характера. Спустя некоторое время

такая реакция обычно проходит, и настроение отчасти нормализуется.

Возможны смешанные состояния, включающие тоскливость, тревож-

ность, раздражительность и неустойчивость эмоций.

С е н с о р н а я  к о м п о н е н т а патологического влечения к алкоголю

является свидетельством активности болезненного процесса и отражает вы-

сокую интенсивность влечения. Свои ощущения больные передают в выра-

жениях типа "зубы сводит", "сосет под ложечкой", "спазмы во рту", "раз-

дирает", "сердце трепещет" и др. Поскольку в таких случаях интенсивность

влечения не вызывает трудностей в его обнаружении, то сенсорная компо-

нента большого диагностического значения не имеет. Тем не менее она

может стать основой своеобразного клинического варианта влечения.

В е г е т а т и в н о е  с о п р о в о ж д е н и е обострений патологического вле-

чения к алкоголю столь же разнообразно и малоспецифично, как и эмоци-

262

ональное. Среди обилия вегетативных сдвигов в качестве относительно

специфичных для этих состояний можно выделить "алкогольные" сновиде-

ния, которые нарушают сон, будоражат, оставляют сильное впечатление у

больного, вызывают у него волнение при их воспроизведении. Они могут

появляться среди полного благополучия, задолго до манифестации патоло-

гического влечения к алкоголю; затем, обычно по истечении недели, ухуд-

шается настроение, возникают сомнения в необходимости продолжать ле-

чение, меняется поведение и др.

Вегетативным проявлением влечения служат также мимические реак-

ции — заметное оживление, блеск глаз, покраснение или побледнение лица,

саливация, глотательные движения, облизывание губ при достаточно кон-

кретном упоминании или разговоре о спиртных напитках.

Возможны и неспецифичные вегетативные сдвиги, представляющие

собой нарушение баланса между симпатическим и парасимпатическим отде-

лами вегетативной нервной системы; они могут быть выявлены специальными

тестами (вариационная пульсометрия и др.), служат самой устойчивой со-

ставляющей синдрома патологического влечения к алкоголю и в процессе

стабилизации ремиссии затухают в последнюю очередь [Дубинина

1996].

Психопатология влечения к алкоголю.

 Существуют две основные формы

влечения к алкоголю — тотальная (генерализованная) и парциальная (лока-

лизованная).

Т о т а л ь н а я

  ф о р м а патологического вле-

чения к алкоголю характеризуется наличием у больного довольно прочной

и эмоционально насыщенной системы взглядов на роль и место алкоголя,

определяющей его поведение и даже формирующей его жизненные прин-

ципы. Влечение к алкоголю владеет интересами, мыслями и представления-

ми больного, детерминирует круг его общения, симпатии и антипатии,

оценку человеческих достоинств, тематику воспоминаний, разговоров, сно-

видений и т.д. "Позитивное" отношение к алкоголю порой приобретает

"мировоззренческий" характер: попытки лишить его возможности употреб-

лять алкоголь больной расценивает как покушение на его права и свободу

и активно им противится. При этом нередко даже те больные, которые в

прочих отношениях обнаруживают довольно высокий интеллектуальный

уровень,

 проявляют странную неспособность разобраться в ситуации, со-

зданной злоупотреблением алкоголем, противоречивость и однобокость суж-

дений по этим вопросам, беспомощность при необходимости объяснить

причины "срывов", поразительную непроницаемость к доводам рассудка.

Больные путают причины и следствия пьянства, игнорируют очевидные

факты. Следовательно, имеется искаженное и не поддающееся коррекции

отражение в их сознании реальной действительности.

В стационаре, т.е. при вынужденном воздержании от алкоголя, больные

часто конфликтуют, не подчиняются режиму, не участвуют в общих делах,

отказываются от лечения, настойчиво, под разными предлогами стремятся

к выписке. Преобладают дисфорическая окраска настроения, чувство дис-

комфорта, внутренней напряженности.

Все вышеперечисленное дает основание считать, что данная форма

патологического влечения к алкоголю очень близка к сверхценным и пара-

нойяльным расстройствам.

П а р ц и а л ь н а я  ( л о к а л и з о в а н н а я)  ф о р м а влечения отличается

тем, что оно отделено и противопоставлено личности больного. Такое вле-

чение встречает сопротивление личности, причиняет страдание или пере-

263

живается как помеха, как нечто чуждое интересам больного, служит источ-

ником внутренней напряженности и утомительной борьбы за сохранение

трезвости. При этом больной, как правило, осознает наличие тяги к алко-

голю, способен ее предметно описать в самых живых подробностях, жалу-

ется на нее, просит помочь, применить радикальные методы лечения.

В эмоциональной сфере преобладают тревога, эмоциональная лабильность

или своеобразная взбудораженность. Чем интенсивнее влечение к алкоголю,

тем больше оно приобретает сенсорную окраску; при малой интенсивности

влечения (например, в продромальном периоде рецидива заболевания) оно

имеет форму размышлений, сомнений, представлений и воспоминаний. При

очень небольшой интенсивности влечение становится неосознаваемым и

проявляется лишь в усилении контрастных переживаний — горячего жела-

ния излечиться, гневного осуждения пьянства, прокламирования достоинств

будущей трезвости.

Итак, парциальная форма патологического влечения к алкоголю в пси-

хопатологическом отношении очень близка к навязчивым состояниям.

Кроме двух основных клинических форм, есть и промежуточные, пере-

ходные.

Феномен

 патологического влечения к алкоголю, свя-

занный с увеличением его интенсивности, в некоторых случаях достигает

уровня галлюцинаторных расстройств. При этом больные изредка или ре-

гулярно ощущают явственный запах и вкус водки или вина с характерным

пощипыванием по краям и на кончике языка, сопровождающиеся обильным

слюноотделением, чувством дискомфорта, подавленностью и тревогой.

В некоторых случаях, особенно на поздних этапах тяжело протекаю-

щего алкоголизма, влечение к алкоголю возникает в виде приступов,

которые развиваются остро, внезапно, без каких-либо предваряющих или

провоцирующих событий, сопровождаются бурными вегетативными ко-

лебаниями (побледнение, головокружение, сердцебиение, "спазмы" в жи-

воте и др.), малодифференцированным мучительным чувством, похожим на

тревогу, некоторым сужением сознания, иногда даже частичной амнезией

периода максимальных расстройств. При этом в поведении больного про-

слеживается безотчетное, слепое и властное стремление к спиртному, напо-

минающее автоматические действия в рамках психических эквивалентов

эпилептических приступов. Характерной особенностью синдромальной струк-

туры подобного пароксизма влечения к алкоголю является полная или почти

полная редукция идеаторной компоненты, что выражается в отсутствии у

больного во время приступа каких-либо размышлений, сомнений, плани-

рования и критической оценки своих действий. Наоборот, резко усили-

ваются эмоциональная и вегетативная компоненты, которые, тесно пере-

плетаясь друг с другом, приобретают ярко выраженную сенсорную окраску.

Симптоматика таких приступов влечения к алкоголю сближает их с диэн-

цефальными пароксизмами, что говорит о заинтересованности межуточного

мозга.

Помимо вышеописанных манифестных приступов патологического вле-

чения к алкоголю, которые, как было сказано, наблюдаются сравнительно

редко и на поздних этапах алкоголизма, гораздо чаще и раньше отмечается

стертая и малозаметная пароксизмальная симптоматика влечения. При этом

влечение имеет форму рудиментарных приступов, которые, как и манифест-

ные, характеризуются безотчетностью, незапланированностью, внезапнос-

тью, т.е. отсутствием идеаторной составляющей, но отличаются отсутствием

также и заметных

 сдвигов. Из этого вытекает

264

сходство с импульсивностью (по типу "короткого замыкания"): при самом
искреннем и серьезном желании больные не в состоянии объяснить, как и

почему, находясь в полном психическом и физическом благополучии, когда
ничто не предвещало "срыв", они неожиданно для себя вдруг приняли

спиртное и тут же погрузились в тяжелый запой.

Отмечавшееся сходство тотальной (генерализованной) формы патологического

влечения к алкоголю с паранойяльными расстройствами (ошибочные суждения,

возникающие на болезненной основе, не поддающиеся коррекции, эмоционально

заряженные, монотематичные, систематизированные, определяющие поведение) не

означает идентичности этим расстройствам. Всякий паранойяльный бред, несмотря

на его монотематичность, вырастает на базе определенных общих патологических

свойств психики, нарушающих ее "созвучие" с окружающим миром ("бред делает

человека одиноким",

 по

 В приведенном случае этого нет, ибо,

определяясь природой ее материального носителя — патологического влечения к

алкоголю, "паранойяльность" у больных алкоголизмом отличается

 -

ностью и меньшим постоянством. Напротив, она изменчива и обратима, не обладает

тенденцией к саморазвитию. Паранойяльность при патологическом влечении к ал-

коголю не коренится в психической структуре человека, являясь по отношению к

ней чисто экзогенным образованием. Поэтому было бы ошибочным считать боль-

ного алкоголизмом бредовым больным, с вытекающими правовыми и организаци-

онными следствиями.

Сходство другой основной формы — парциальной — с навязчивыми состояния-

ми тоже не абсолютно. У больных алкоголизмом сам предмет и содержание навяз-

чивости — употребление алкоголя имеет свойства соблазна, и переживание его чуж-

дости интересам личности формируется лишь по мере накопления отрицательного

опыта пьянства. В отличие от этого подлинные навязчивости характеризуются, как

правило, неприятным содержанием или нелепостью, изначально отвращающими и

пугающими больного.

Сходство симптоматики патологического влечения к алкоголю с пара-

нойяльными, навязчивыми, галлюцинаторными и пароксизмальными рас-
стройствами свидетельствует о близости патогенетических механизмов и
подсказывает пути возможного терапевтического воздействия.

Алкогольный абстинентный синдром

Алкогольный абстинентный синдром (АЛС)

 —

 это комплекс вегетативных, со-

матических, неврологических и психических нарушений, возникающих у больных

алкоголизмом вслед за прекращением или резким сокращением более или менее
длительного и массивного пьянства.

Структура

 Многие нарушения, свойственные ААС (головная боль,

головокружение, астения, чувство разбитости, жажда, обложенность языка,

тошнота, вздутие живота, жидкий стул, повышение АД, неприятные ощу-

щения или боли в области сердца, плохое настроение и др.), встречаются
не только у больных алкоголизмом, но и у прочих лиц, находящихся в
похмельном состоянии, т.е. в периоде после злоупотребления алкоголем.
Как в рамках простого похмельного (постинтоксикационного) состояния,

так и у больных алкоголизмом, т.е. в структуре ААС, перечисленные симп-
томы тем тяжелее, разнообразнее и чаще, чем старше человек и чем хуже

его исходное соматоневрологическое состояние (у больных алкоголизмом
оно является также следствием тяжести и давности основного заболевания).

265

Они нозологически неспецифичны, хотя и составляют значительную часть

симптоматики ААС.

На другом полюсе клинической картины ААС находятся нарушения,

составляющие коренное отличие алкогольного абстинентного синдрома от

постинтоксикационного состояния. Это признаки вторичного патологичес-

кого влечения к алкоголю, которое, как уже было сказано, бывает только у

больных алкоголизмом. К ним относятся сильное желание выпить спиртное

(опохмелиться), внутренняя напряженность, раздражительность, дисфория,

подавленность, двигательное беспокойство.

Промежуточное положение между неспецифичными и нозологически

специфичными расстройствами занимают те нарушения, которые связаны

преимущественно с хронической алкогольной интоксикацией ЦНС и пото-

му лишь относительно специфичны для больных алкоголизмом. Среди них —

прерывистый, поверхностный, тревожный сон, яркие, беспокойные, пугаю-

щие сновидения, вздрагивание, гиперакузия, отдельные слуховые и зритель-

ные обманы, гипнагогические галлюцинации, идеи отношения и виновнос-

ти, крупный тремор всего тела или рук, век, языка, эпилептические при-

падки, нистагм, потливость, тахикардия и др.

В некоторых случаях, когда больные алкоголизмом очень молоды и

обладают достаточными компенсаторными возможностями, а болезнь имеет

сравнительно небольшую давность, симптоматика ААС ограничивается вто-

ричным патологическим влечением к алкоголю с незначительно выражен-

ными вегетативными нарушениями (потливость, тахикардия, усиленный

дермографизм). На этом основано мнение о нередком отсутствии ААС у

юношей и на начальных этапах алкоголизма.

У некоторых больных на фоне многомесячного воздержания от алко-

голя иногда возникают состояния, полностью или частично повторяющие

картину ААС, хотя они представляют собой обострения первичного пато-

логического влечения к алкоголю. Такого рода состояния получили назва-

ния

 абстиненция", "протрагированный абстинентный синдром".

Таким образом, структура ААС состоит в основном из двух частей —

группы признаков патологического влечения к алкоголю, которые несут

в себе нозологическую специфичность, и разнообразных неспецифичных

или малоспецифичных расстройств, возникающих в результате токсического

действия алкоголя в сочетании с другими патогенными факторами и опре-

деляющих индивидуальные особенности ААС у конкретного больного.

Клинические варианты ААС.

 Выделяют несколько клинических вариан-

тов синдрома.

  в а р и а н т — это базовый вариант, наблю-

даемый в любом случае ААС и способный "обрастать" дополнительной

симптоматикой. Такой вариант ААС характеризуется плохим сном, асте-

нией, вялостью, потливостью, отечностью лица, плохим аппетитом, жаждой,

сухостью во рту, повышением или понижением АД, тахикардией, тремором

пальцев рук.

  в а р и а н т определяется в том случае, если нейро-

вегетативные нарушения сопровождаются сильной головной болью с тош-

нотой, головокружением, гиперакузией, резким вздрагиванием, обморока-

ми, эпилептиформными припадками.

При

  и л и  с о м а т и ч е с к о м  в а р и а н т е пре-

обладают боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субик-

теричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка.

Наличие значительно выраженных психических расстройств — суици-

266