Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

дальные мысли и поведение, тревога, страх, подавленность, дисфория, идеи

отношения и виновности, тотальная бессонница, гипнагогические галлюци-

нации, слуховые и зрительные иллюзорные обманы, яркие "приключенчес-

кие" сновидения, просоночные состояния с временной дезориентировкой в

окружающем — означает развитие  п с и х о п а т о л о г и ч е с к о г о  в а р и а н -

та

Многие клиницисты подчеркивают патогенетическую связь такого ва-

рианта ААС с острым алкогольным психозом в виде белой горячки [Жислин

 1935; Банщиков В.М., Короленко Ц.П., 1968]. До сих пор остается

нерешенным поставленный

 (1931) вопрос, почему одни

больные, несмотря на многолетнюю историю тяжелых похмельных состоя-

ний, не заболевают белой горячкой, а другие, наоборот, очень склонны к

возникновению психоза даже при малой выраженности ААС. В настоящее

время большое значение в связи с этим придается наследственному пред-

расположению.

Выделение разных клинических вариантов ААС имеет существенное

практическое значение, поскольку указывает на неполноценность соответ-

ствующих органов и систем и способствует подбору дифференцированной

восстановительной терапии [Плетнев В.А., 1992, 1993].

Алкогольный абстинентный синдром возникает в период от 6 до 48 ч

после последнего употребления спиртного [Victor M., 1983] и длится от 2—3

дней до 2—3 нед [Жислин

 1965]. Несмотря на его сравнительную

быстротечность, он сопровождается значительными патологическими изме-

нениями важных органов и систем. В частности, перевозбуждение симпа-

тического отдела вегетативной нервной системы и избыточная продукция

гормонов надпочечников приводят к нарушениям функции мозговых струк-

тур, имеющих отношение к процессам памяти и к эмоциональной сфере

[Sapolsky R.M. et

 1986; Linnoila M., 1987]; резкое повышение уровня

катехоламинов оказывает токсическое действие на сердечную мышцу, что

проявляется снижением ее сократительной способности, аритмиями, фиб-

рилляцией и нередко служит причиной внезапной смерти [Нужный

 и

др., 1995].

Алкогольная психическая деградация

Как известно, общим для всех видов психической деградации, независимо

от их нозологической принадлежности, является интеллектуальное сниже-

ние. Но при разных заболеваниях оно имеет некоторые особенности в виде

акцентов — на снижении критики, памяти, психической подвижности и др.

Отличительной особенностью алкогольной деградации является акцент

на  н р а в с т в е н н о - э т и ч е с к о м  с н и ж е н и и : беспечность, ослабление

чувства совести и долга, утрата разносторонних интересов, эгоизм, парази-

тические тенденции, эмоциональное огрубление, поверхностность, лживость

и др. Эти свойства возникают у больных алкоголизмом очень рано, едва ли

не с самого начала болезни [Bleuler E., 1912], и относительно изменчивы.

Во время ремиссий алкоголизма они могут претерпевать обратное развитие,

хотя и не полное. Нравственно-этическое снижение при алкоголизме непо-

средственно связано с выраженностью патологического влечения к алкого-

лю, являясь своего рода его преломлением, или аспектом. Таким образом,

кардинальный синдром алкоголизма — патологическое влечение к алкоголю

267

входит в структуру алкогольной деградации, придавая ей нозологическую

специфичность.

Алкогольной деградации свойственно также  и н т е л л е к т у а л ь н о е

с н и ж е н и е . Оно связано с токсическим действием алкоголя на мозг и

потому возникает сравнительно поздно. Выраженность интеллектуального

снижения пропорциональна давности и тяжести алкогольной интоксикации

и общему объему потребленного алкоголя.

Возможно, что причиной ослабоумливающего процесса при алкоголиз-

ме служит не только прямое действие алкоголя на мозг, но и его опосредо-

ванное влияние через алкогольное поражение печени, которое также ведет

к токсической энцефалопатии.

Выраженное интеллектуальное снижение с ухудшением способности к

абстрактному мышлению и решению конкретных проблем, памяти и пси-

хомоторных реакций выявляется у 45—70 % больных алкоголизмом [Parsons

О., Leber W., 1981; Eckardt M., Martin P., 1986]. На отдаленных этапах

болезни развивается слабоумие, которому на ранних стадиях заболевания

предшествуют неврозоподобные и психопатоподобные расстройства.

Неврозоподобные расстройства

 у больных алкоголизмом отличаются от

подлинно невротических отсутствием признаков психогении, преобладани-

ем астении, меньшей эмоциональной насыщенностью, меньшей фиксацией

на них, диффузностью, множеством тягостных вегетативных ощущений, с

которыми больные предпочитают бороться с помощью спиртного. Плохой

сон, утомляемость, нетерпеливость, рассеянность, раздражительность в со-

четании с патологическим влечением к алкоголю — все это при достаточной

в целом социально-трудовой адаптации определяет "шаблонизацию" выпол-

няемой работы [Лисицын Ю.П., Сидоров

 1990], отсутствие творчес-

кого поиска и стремления к новому, пассивность и леность, невниматель-

ность и небрежность, равнодушие и халатность, уклонение от семейных и

домашних обязанностей, охлаждение к прежним увлечениям и интересам.

Определенная сохранность социально-трудовой адаптации основана на про-

фессиональном опыте и знаниях, на сохранившихся социальных и персо-

нальных связях, а также использовании особенностей производства.

Психопатоподобные нарушения

 возникают на начальных этапах алко-

гольного снижения личности, когда обнажаются, утрируются и заостряются

характерологические особенности, которые прежде составляли лишь свое-

образие личности. В результате у практически здоровых до того людей

появляются личностные аномалии. Психопатизация, формирующаяся таким

образом, отличается от истинных психопатий наличием общего интеллек-

туального и личностного снижения: мышление становится малопродуктив-

ным, суждения — поверхностными и стандартными, личность — гораздо

грубее и проще.

У больных алкоголизмом из психопатических черт преобладают черты

неустойчивой, возбудимой и истерической психопатии, реже встречаются

психопатические личности эпилептоидного, астенического и шизоидного

типа.

Психопатоподобные проявления

 обычно усиливаются в состоянии опья-

нения и в похмелье. Со временем, по мере углубления алкогольнрго пси-

хического дефекта, психопатоподобные изменения личности нивелируются,

их различия смываются, уступая место картине органического поражения

мозга, в связи с развитием алкогольной энцефалопатии.

Процесс заострения черт преморбидного характера при алкоголизме

далеко не всегда достигает психопатического уровня. По крайней мере, в

268

условиях наркологического стационара, пребывание в котором служит не-

легким испытанием для адаптационных способностей личности, психопато-

подобные проявления отмечаются не более чем у 5—7 % больных алкого-

лизмом. Резко выраженные психопатоподобные проявления алкогольной

деградации в большинстве случаев обусловлены не только алкогольной

интоксикацией, но и преморбидными аномалиями личности (примитивизм,

психопатические черты), которые в ходе алкогольной болезни гипертрофи-

руются и принимают почти гротескный характер [Павлова

 1992].

Ко времени, когда на первый план в картине алкогольной деградации

выходят различные варианты

 слабоумия

 (эйфорическое, амнестическое, ас-

понтанное), во всей тяжести проявляется и связанная с алкогольной инток-

сикацией многообразная соматическая и неврологическая патология — жи-

ровая инфильтрация печени (до 90 % всех больных), алкогольный гепатит

(до 40 %), алкогольный цирроз печени (до 20 %), панкреатит (до 75 % всех

 панкреатита имеют алкогольное происхождение) [Gitlow S., 1988],

кардиомиопатия (20—30 % случаев — алкогольного генеза), сердечные арит-

мии (мерцательная аритмия — у 63 % больных алкоголизмом и лишь у 33 %

лиц, не злоупотреблявших алкоголем) [Regan Т., 1990], гипертоническая

болезнь, мозговые инсульты, полиневропатия, ослабление иммунной систе-

мы и связанная с этим подверженность инфекциям и злокачественным

опухолям. Все это дало основание некоторым исследователям [Tarter R.,

Edwards К., 1986] расценить алкогольную деградацию как ускорение обыч-

ного процесса старения организма.

К сказанному можно добавить, что алкогольную деградацию далеко не

всегда удается обнаружить при обычном клиническом обследовании. Важ-

ным подспорьем при этом оказывается изучение симптоматики алкоголь-

ного опьянения у конкретного больного, а именно выявление измененных,

атипичных его форм. Они возникают вследствие "измененной алкоголизмом

почвы" [Жислин

 1965] и служат как бы лакмусовой бумажкой будущих

стойких

 и

 явных изменений личности.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КЛАССИФИКАЦИИ

ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛИЗМА

Клиническая диагностика хронического алкоголизма строится на принципе

стадийности, оценке прогредиентности и типа злоупотребления алкоголем.

П р и н ц и п  с т а д и й н о с т и предполагает понимание алкоголизма

как единого заболевания [Стрельчук

 1940, 1949, 1956, 1973; Портнов

А.А., 1959; Банщиков В.М., Короленко Ц.П., 1968; Портнов А.А., Пятниц-

кая

 1973; Иванец

 1988, 1995; Jellinek E., 1946, 1952; Gitlow S.,

1988; Bucholz К. et

 1995].

Существует также принцип поливалентности, в котором делается ак-

цент на многообразие клинических форм алкоголизма, развитие которых не

подчиняется единым закономерностям, так как их формирование опреде-

ляется многими факторами, в том числе структурой личности, скрытой

патологией эмоциональной сферы, невротизмом, социальной средой и др.

[Miller W., 1976; Marlatt G., 1981; Shuckit M, 1995], а также установившейся

формой потребления алкоголя [Банщиков В.М., Короленко Ц.П., 1973;

Jellinek E., 1960].

В соответствии с принципом стадийности

 в

 большинстве классификаций

269

выделяется 3 стадии хронического алкоголизма

 —

 начальная (I), средняя (II)

и конечная (III).

Естественно, постулирование ограниченного числа отдельных стадий

искусственно разрывает континуальность болезненного процесса. Поэтому

обоснованы попытки дополнительного введения в клинический обиход двух

переходных стадий [Иванец

 1988]. Тем не менее в клинической

практике при диагностике хронического алкоголизма традиционно исполь-

зуются упомянутые 3 стадии.

Процессуальность алкоголизма, помимо трансформации симптомати-

ки, характеризуется также скоростью этих изменений. Соответственно этому

выделяются низкий, средний и высокий темп прогредиентности, каждый из

которых, как правило, изначально присущ тому или иному больному [Ура-

ков

 Куликов

 1977]. Все остальные характеристики можно считать

производными от стадии и темпа прогредиентности болезненного процесса.

Стадии алкоголизма

Стадии заболевания являются выражением процессуального характера ал-

коголизма. Они различаются между собой как качественными особенностя-

ми, так и тяжестью расстройств.

Наибольшие трудности для диагностики представляет I

 которая находится на границе между болезнью и отсутствием

таковой. Граница эта размыта в силу плавного перехода от простого зло-

употребления алкоголем (бытовое пьянство) к патологическому влечению.

Эта стадия характеризуется патологическим влечением к алкоголю, невро-

зоподобными расстройствами, которые, как уже указывалось, определяют

изменения поведения и социального облика больного.

На этой стадии изменяется также симптоматика алкогольного опьяне-

ния в сторону уменьшения выраженности эйфории, появления раздражи-

тельности, грубости, агрессивности, придирчивости. Во время опьянения

более отчетливо выявляется заострение преморбидных личностных особен-

ностей — бахвальство, эгоцентризм, обидчивость, ригидность. Кроме того,

наблюдается значительный рост толерантности к алкоголю (в 2—3 раза по

сравнению с начальной).

Уже в I стадии при алкоголизме у всех больных происходят отчетливые

изменения функционального состояния периферических нервов: с помощью

электронейромиографии выявляется резкое снижение скорости проведения

нервного импульса и его амплитуды [Демидов А.Н., 1994].

Все это, несмотря на отсутствие явных признаков алкогольного абсти-

нентного синдрома, свидетельствует о реальном существовании начальной

стадии алкоголизма.

В т о р а я  с т а д и я  а л к о г о л и з м а отличается от I стадии нали-

чием алкогольного абстинентного синдрома. Имеющееся в структуре этого

синдрома вторичное патологическое влечение к алкоголю изменяет характер

злоупотребления спиртным: регулярное опохмеление все чаще ведет к пос-

ледующему неконтролируемому поглощению алкоголя и дальнейшему еже-

дневному пьянству, т.е. к формированию запойного либо постоянного типа

злоупотребления алкоголем. Возникновению запоев сопутствуют все более

углубляющиеся эмоциональные нарушения в виде предшествующих депрес-

сивно-дисфорических или депрессивно-апатических состояний. Первичное

патологическое влечение к алкоголю постепенно утрачивает связь с внеш-

270

ними обстоятельствами и все более становится

руется". Толерантность к алкоголю вырастает до максимума и достигает

 величин по сравнению с исходной. Становятся отчетливыми

признаки морально-этического снижения и огрубления, которые прежде

наблюдались главным образом во время опьянения. Формируются психопа-

топодобные состояния либо заостряются преморбидные личностные особен-

ности. В картине алкогольного опьянения, помимо углубления тех измене-

ний, которые отмечались на первой стадии, появляется "органический"

оттенок: психическая ригидность, агрессия, брутальность аффекта, амнезия

периода опьянения — в виде алкогольных палимпсестов (фрагменты более

или менее стертых воспоминаний) или тотальной утраты памяти обо всем

происходившем в этот период.

Т р е т ь я

  с т а д и я характеризуется в первую очередь

психическим дефектом, в картине которого на

 плане — отсутствие

тонких и усиление примитивных эмоций, исчезновение душевных привя-

занностей и интересов, преобладание и распущенность низменных влече-

ний, эйфория, некритичность, бездеятельность, ослабление интеллектуаль-

но-мнестических функций и другие признаки алкогольной деградации. Им

сопутствует разнообразная соматическая и неврологическая патология —

полиневропатия, мозжечковые расстройства, болезни печени, поджелудоч-

ной железы, желудочно-кишечного тракта и др., что создает картину общего

одряхления и упадка. Толерантность к алкоголю в III стадии в отличие от

первых двух значительно снижается. При сочетании тягостных и разнооб-

разных абстинентных расстройств, постоянной потребности в опохмелении

и низкой толерантности больной непрерывно пребывает в состоянии алко-

гольного опьянения. Симптоматика алкогольного опьянения, полностью

лишенная эйфорической окраски, подчас напоминает психотические рас-

стройства: больные бессвязно бормочут, к кому-то обращаются, грозят,

жестикулируют.

При таком характере потребления спиртного абстинентная симптома-

тика смазана, так как сочетается с алкогольным опьянением. Если же

происходит полное отнятие алкоголя, абстинентный синдром протекает

очень тяжело и включает выраженные психопатологические нарушения —

страх, бессонницу, отдельные иллюзорные и галлюцинаторные расстройст-

ва, идеи отношения, виновности и преследования. Нередко в картине абс-

тинентного синдрома наблюдается психоорганическая симптоматика — ин-

теллектуальная беспомощность, элементы амнестической дезориентировки,

ослабление контроля функции тазовых органов (непроизвольное мочеиспус-

кание); возможны эпилептические припадки.

У некоторых больных на III стадии алкоголизма вместе с падением

толерантности к спиртному снижается и патологическое влечение к алко-

голю, который, утратив эйфоризирующий эффект, становится лишь средст-

вом смягчения абстинентных расстройств. Поэтому после преодоления этих

расстройств возможны стойкие спонтанные ремиссии заболевания.

При развитии такого рода поздних ремиссий жизнь больных приобре-

тает как бы новый смысл: забота о пошатнувшемся здоровье, медицинские

обследования, поглощенность различными рецептами долголетия и т.п.

Более того, даже в тех случаях, когда у больных алкоголизмом интеллекту-

альное снижение достигает степени алкогольной деменции, при достаточно

длительном воздержании от спиртного можно наблюдать обратное развитие

последней [Goldman M.S., 1986]. Первые клинические признаки улучшения

проявляются в период от 3—6 мес до 1 года постоянной трезвости. Как ни

271