Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

удивительно, этому сопутствует и обратное развитие тех атрофических из-

менений головного мозга, которые обнаруживаются с помощью

P. et

 1978; Muuronen A. et

 1989]. Обратимость алкогольной деменции

имеет огромное значение для формирования наших представлений о про-

гнозе и лечении больных алкоголизмом III стадии. Ослабление же патоло-

гического влечения к алкоголю при нарастании глубины алкогольного пси-

хического дефекта подтверждает общепсихиатрическую закономерность, со-

гласно которой выраженность продуктивной психопатологии на опреде-

ленном этапе обратно пропорциональна степени выраженности негативных

психических изменений.

Прогредиентность алкоголизма

Динамику алкоголизма выражает не только его стадийность, но и скорость

формирования симптоматики, т.е.  п р о г р е д и е н т н о с т ь  з а б о л е в а -

 В настоящее время для оценки прогредиентности преобладающим

ориентиром служит ААС, точнее, сроки его формирования от начала сис-

тематического злоупотребления алкоголем. Если ААС развивается в период

до 6 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем, то диа-

гностируют

 степень прогредиентности болезненного процесса,

если от 7 до 15 лет —  с р е д н ю ю и свыше 15 лет —

 прогреди-

ентность алкоголизма [Ураков

 Куликов

 1977].

Названные стандарты не являются универсальными, так как они иногда

могут быть и иными (например, в случаях женского алкоголизма).

В качестве ориентира для определения степени прогредиентности ал-

коголизма используют также симптом утраты количественного контроля,

который отражает формирование более раннего синдрома алкоголизма —

патологического влечения к алкоголю. В этом случае все сроки укорачива-

ются и возможность судить о степени прогредиентности заболевания рас-

пространяется также и на больных алкоголизмом I стадии, у которых еще

не сформировался абстинентный синдром.

Степень прогредиентности — это одна из характеристик разных типов

алкоголизма, с которыми связаны представления о разной степени тяжести

заболевания. В частности, высокая прогредиентность свойственна II типу

 C.Cloninger (1981) или эндоформному варианту по А.Г.Врублевскому

(1989). Тот и другой отличаются, помимо высокой прогредиентности, боль-

шой степенью генетической детерминированности, ранним началом, пато-

логическим преморбидом, высокой толерантностью к алкоголю, изменен-

ными формами алкогольного опьянения, сильным влечением к алкоголю,

запоями, психическими нарушениями в структуре абстинентного синдрома,

безремиссионным течением, малой курабельностью и др. Все это свидетель-

ствует о степени тяжести алкоголизма. Наоборот, малая прогредиентность

характерна для I типа (C.Cloninger) или экзоформного варианта (А.Г.Вруб-

левский), которые отличаются по всем перечисленным признакам в благо-

приятную сторону.

Тем не менее клинический опыт показывает, что высокая прогредиент-

ность далеко не всегда означает большую тяжесть заболевания, т.е. скорость

начального формирования болезни и ее дальнейшее течение не всегда со-

ответствуют друг другу. В частности, при высокой прогредиентности и

достаточно большой давности алкоголизма очень нередко бывает, что боль-

ные остаются относительно сохранными как в психосоматической, так и в

272

социальной сфере. И наоборот, малой прогредиентности во многих случаях

сопутствует развитие тяжелой соматической патологии алкогольного генеза

 М.И., 1991].

В связи с этим применяется интегральная оценка степени тяжести

алкоголизма, которая включает и характеристику патологического влечения

к алкоголю, и степень соматических изменений, и выраженность социаль-

ного снижения, обусловленного злоупотреблением алкоголем, и скорость

формирования основной симптоматики алкоголизма [Меньшикова

 и

др., 1983].

Типы злоупотребления алкоголем

Злоупотребление алкоголем служит самым непосредственным проявлением

патологического влечения к алкоголю, поэтому его особенности относятся

к немаловажным характеристикам алкоголизма. Различают постоянный и

периодический типы злоупотребления алкоголем.

  т и п злоупотребления алкоголем характеризуется

ежедневным или почти ежедневным употреблением спиртного.

д и ч е с к и й  т и п отличается наличием периодов ежедневного пьян-

ства — запоев, чередующихся с более или менее продолжительными интер-

валами, когда больной не употребляет спиртное или употребляет его эпи-

зодически, в небольших дозах и без потери контроля. Существует также

  т и п , когда на фоне постоянного пьянства отмечаются

периоды его усиления с употреблением спиртного в максимальных дозах.

В свою очередь периодический тип подразделяется на

 псевдозапои

 и

истинные запои.

 Разница между ними заключается в том, что псевдозапои

подчиняются внешним обстоятельствам, а истинные — биологическим за-

кономерностям. Иными словами, псевдозапой начинается в связи с каки-

ми-либо социальными поводами (встреча с друзьями, конец рабочей недели,

зарплата, ссоры, неприятности, праздники и другие события) и заканчива-

ется тоже под влиянием ситуации (кончились деньги, необходимо идти на

работу, угрожают семейные и другие репрессии и т.д.). В отличие от этого

истинный запой начинается аутохтонно. Его началу обычно предшествуют

характерные изменения настроения и поведения больного (подавленность,

напряженность, угрюмость, раздражительность, неразговорчивость, исчез-

новение интереса к повседневным делам, ухудшение сна и аппетита, "ал-

когольные сновидения" и пр.), которые свидетельствуют о нарастании па-

тологического влечения к алкоголю. В дальнейшем по истечении опреде-

ленного времени (от нескольких дней до 2 нед и более) ежедневного, иногда

круглосуточного, тяжелого пьянства больной слабеет, у него возникают

сердечные аритмии, отеки, рвота, жидкий стул, судороги мышц конечнос-

тей, головокружение, бессонница, падает толерантность к алкоголю, снижа-

ется и совсем пропадает тяга к спиртному, и запой прекращается. После

3—7 дней восстановительного периода состояние больного нормализуется,

он испытывает внутреннее облегчение и даже подъем, охотно и много

работает, живо участвует в семейных делах и о спиртном практически не

вспоминает.

Периодичность патологического влечения к алкоголю, сопровождаемая

эмоциональными сдвигами, свидетельствует, по мнению С.Г.Жислина

(1965), о вовлеченности диэнцефальных механизмов, которые играют важ-

ную патогенетическую роль и при других психических заболеваниях, про-

18—1701

текающих периодично, в виде приступов (маниакально-депрессивный пси-

хоз, рекуррентная шизофрения).

Однако различия между псевдозапоями и истинными запоями кажутся

существенными лишь на первый взгляд. При внимательном рассмотрении

обнаруживается, что одни и те же внешние обстоятельства, которые высту-

пают в качестве факторов начала или прекращения псевдозапоя, то дейст-

вуют в этом качестве, то не действуют. Например, в промежутках между

запоями бывают и дни зарплаты, и встречи с друзьями, и неприятности, но

больной тем не менее соблюдает трезвость; наступает, однако, момент, когда

этих же поводов достаточно, чтобы он начал пить. И наоборот, во время

запоя подчас реально существуют все те сдерживающие факторы (финансо-

вые, производственные, семейные), которые объявляются причиной прекра-

щения запоя, но они почему-то не действуют; по истечении некоторого

времени больной о них "вспоминает", "прозревает", "спохватывается" и

прекращает пьянство. Как выясняется, в первом случае больному необхо-

димо "созреть", и тогда он становится "податливым" по отношению к

алкогольным соблазнам; во втором случае он ретроспективно признает, что

желание спиртного к концу запоя утихает, что прежней тяги уже нет и что

именно в этом все дело.

Таким образом, в основе псевдозапоев лежит все тот же биологический

механизм периодического усиления патологического влечения к алкоголю.

Внешние обстоятельства лишь маскируют наличие этого механизма: он

действует не столь ритмично и явно, как при истинных запоях, но со

временем становится все более автономным, и тогда псевдозапои превра-

щаются в истинные [Кравченко С.Л., 1991].

Формированию наиболее отчетливой периодичности злоупотребления

алкоголем — истинных запоев способствуют преморбидная органическая из-

мененность головного мозга и большая давность алкоголизма [Кравченко

 1991]. В тех относительно редких случаях, когда истинные запои

возникают на начальных этапах алкоголизма, необходимые для этого струк-

турные и функциональные особенности головного мозга коренятся, по-ви-

димому, в преморбидном периоде. В большинстве же случаев аналогичные

изменения накапливаются в процессе алкоголизма и становятся достаточ-

но выраженными только на поздних этапах заболевания, приводя к воз-

никновению истинных запоев преимущественно у больных алкоголизмом

III стадии.

ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ АЛКОГОЛИЗМА

Клиническая картина алкоголизма насыщена эмоциональной патологией,

при которой требуются, в зависимости от ее характера и происхождения,

разные терапевтические подходы. Но перед тем, как оценить клинические

особенности этой патологии, необходимо четко отделить ее от непатологи-

ческих эмоциональных сдвигов, в частности от плохого настроения, когда

оно представляет собой психологически понятную, естественную и адекват-

ную эмоциональную реакцию на неблагоприятную жизненную ситуацию.

Таких ситуаций у больных алкоголизмом более чем достаточно: вызванные

пьянством развал семьи, финансовые или юридические проблемы, увольне-

ние с работы, лишение родительских прав, конфликты с близкими, одино-

чество и др. Негативные эмоциональные переживания могут быть реакцией

274

на болезнь, стационирование в психиатрическую больницу, возможную ог-

ласку и т.д. Во всех этих случаях плохое настроение свидетельствует чаще

всего о психической сохранности больного, а не о его болезненном состо-

янии и специального лечения не требует.

Эмоциональные нарушения в прямом смысле этого слова можно под-

разделить на две неравные части. Меньшую часть составляют

 первичные

эмоциональные нарушения,

 которые то в явной, то в стертой форме отмеча-

ются еще в преморбидном периоде, т.е. до начала алкоголизма. Такие

нарушения (в основном депрессии эндогенного типа) встречаются у 7—12 %

больных алкоголизмом [Cadoret R.,

 они отмечаются у 15—20 % жен-

щин, у 5 % мужчин [Shuckit M., 1989].

Вторичные эмоциональные нарушения

 формируются на фоне алкоголиз-

ма, как правило, на его развернутых этапах. Они включают как синдромо-

логически обособленные состояния (главным образом депрессии, мало от-

личающиеся от эндогенных и требующие соответствующей антидепрессив-

ной терапии), так и состояния, которые входят в структуру основных

синдромов алкоголизма в качестве довольно полиморфных расстройств.

Вторичные депрессии встречаются у 40—60 % больных алкоголизмом

[Cadoret R., Winokur G., 1974;

 M. et

 1977]. Они особенно

характерны для неблагоприятно протекающего заболевания [Воловик В.М.,

1970], для его поздних стадий [Скугаревская Е.И., 1969] и для периодичес-

кого (запойного) типа злоупотребления алкоголем [Cornells J.R. et al., 1995;

Cadoret R., 1981]. Последнее означает, что в процессе болезни происходят

определенные патогенетические сдвиги, связанные с вовлечением диэнце-

фальных структур, которые "ответственны" как за периодичность течения

(запои), так и за эмоциональную патологию (депрессии).

Значительная часть вторичных эмоциональных нарушений является

компонентами патологического влечения к алкоголю, алкогольного абсти-

нентного синдрома и алкогольной деградации. Эмоциональная составляю-

щая патологического влечения к алкоголю, как уже отмечалось, хорошо

видна на "фасаде" этого синдрома. Она же, судя по данным Е.Г.Трайниной

и соавт. (1988), служит главным источником суицидальной опасности для

больных алкоголизмом.

В структуре алкогольного абстинентного синдрома почти в половине

случаев обнаруживаются разные варианты атипичной депрессии — тревож-

ной, ипохондрической, дисфорической [Цымбал Е.И., 1985; Субханбердина

А.С., 1990]. Кроме того, наблюдается эмоциональная неустойчивость с экс-

плозивностью, слезливостью, истероформными реакциями.

Синдром алкогольной деградации иногда характеризуется эйфоричес-

кой окраской настроения, алкогольным юмором, что в какой-то мере сбли-

жает его с алкогольным опьянением. Помимо эмоционального огрубения,

можно отметить большую амплитуду эмоциональных реакций — от слезли-

вого уныния до бесшабашного веселья. Взрывчатость легко переходит в

агрессию, порой с тяжелым физическим насилием.

АЛКОГОЛИЗМ В СОЧЕТАНИИ С ДРУГИМИ

ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Алкоголизм довольно часто сочетается с другими психическими заболева-

ниями. По некоторым данным, показатель коморбидности достигает 78 %

[Ross H.E. et al., 1988]. С алкоголизмом сочетаются психопатии, неврозы,

18*

275

депрессии, шизофрения, органические заболевания головного мозга и др.

Психопатии формируются до начала алкоголизма почти всегда, шизофре-

ния — в 60 % случаев, неврозы — в 45—60 %; в остальных случаях комор-

бидности эти заболевания возникают на фоне алкоголизма (при оценке

приведенных количественных показателей следует иметь в виду, что они

были получены с помощью различных шкал и вопросников, что могло

привести к расширительной и нозологически аморфной диагностике).

Алкоголизм и шизофрения.

 При очень большом разбросе показателей,

отражающих распространенность шизофрении среди больных алкоголизмом

и алкоголизма среди больных шизофренией, чаще всего то и другое опре-

деляется приблизительно в 10 % случаев [Freed Е., 1975]. Согласно 8-му

Специальному отчету Министерства здравоохранения и социального обес-

печения США Конгрессу о влиянии алкоголя на здоровье (1993), среди

больных алкоголизмом шизофрения встречается в 4 раза чаще, чем в общем

населении, а среди больных, лечащихся в наркологических учреждениях, —

в 7 раз чаще.

По вопросу о том, как влияют эти два заболевания друг на друга,

имеются существенные разногласия: если в упомянутом докладе говорится,

что при таком сочетании состояние больного больше напоминает шизофре-

нию, чем алкоголизм, то в другом авторитетном американском источнике

("Практическое руководство по лечению алкоголизма", 2-е изд., 1988) ут-

верждается абсолютно противоположное.

Как бы то ни было, существует два аспекта взаимовлияния алкоголизма

и

 шизофрении. Первый из них связан с влиянием шизофрении на алкого-

лизм. Имеется достаточное число наблюдений, свидетельствующих о том,

что "продуктивная" симптоматика алкоголизма (патологическое влечение к

алкоголю, абстинентный синдром) оказывается в значительной мере стер-

той. Это выражается в отсутствии "напора" в проявлениях влечения: нет

предприимчивости, изобретательности, аргументации, эмоциональной заря-

женности, сопротивления терапии, активных поисков спиртного; больные

пассивно подчиняются режиму, сохраняют ровное настроение, невозмутимо

отрицают желание выпить. То же относится и к абстинентному синдрому,

который ограничивается астеническими, апатическими, субдепрессивными

и ипохондрическими расстройствами, иногда с признаками беспокойства и

тревоги, но без назойливости, жалоб и просьб.

"Негативная" же симптоматика алкоголизма (алкогольная деградация),

наоборот, развивается очень быстро, приобретая черты опущенности, тупого

безразличия к судьбе и к окружающим, опустошенности и пассивности, что

ведет к немедленному возобновлению пьянства при первой возможности и

малейшем поводе.

В общем, течение алкоголизма, сочетающегося с шизофренией, небла-

гоприятное, поскольку оно характеризуется малой курабельностью и край-

ней неустойчивостью терапевтических ремиссий. Это впечатление усилива-

ется особенностями алкогольного опьянения: в его картине — параноид-

ность, импульсивные поступки, стереотипии, дурашливость и другие формы

нелепого поведения, что вызывает негативную реакцию окружающих

 и

ускоряет повторную госпитализацию. С другой стороны, нередко наблюда-

ются спонтанные длительные ремиссии алкоголизма у больных шизофре-

нией, что совпадает либо с обострением галлюцинаторно-бредовых рас-

стройств, либо с развитием глубокого шизофренического дефекта [Шу-

маков В.М., 1971].

Второй аспект проблемы — это влияние алкоголизма на шизофрению.

276