Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Оно также неоднозначно, но в общем противоположно тому, что было

сказано о влиянии шизофрении на алкоголизм. При всех формах шизофре-

нии алкоголизм вызывает усиление, обострение и оживление галлюцина-

торно-бредовой симптоматики, ускоряет рецидивирование болезни, учащает

стационирование больных. Психопатологические нарушения нередко при-

обретают атипичный для шизофрении характер: конкретность, предмет-

ность, появляются физический оттенок синдрома Кандинского — Клерамбо,

истинный вербальный галлюциноз, зрительные галлюцинации, делириозные

переживания.

Отмечаются смягчение, "размывание" шизофренического дефекта — за

счет большей общительности, живости, активности, откликаемости пациен-

тов, что больным шизофренией, не сочетающейся с алкоголизмом, несвой-

ственно. Впервые описавший такие особенности психического дефекта при

сочетании шизофрении с алкоголизмом швейцарский психиатр Graeter

(1909) объяснил их простым сложением противоположных изменений в

эмоционально-волевой сфере, свойственных этим двум заболеваниям.

E.Kraepelin (1927) связал их с обилием социальных контактов, которые

характерны для алкоголизма и препятствуют шизофренической аутизации.

 (1965) отмечал, что при наличии алкоголизма у больных ши-

зофренией не обнаруживаются не только эмоционально-волевые признаки

шизофренического дефекта, но и соответствующие им специфические на-

рушения мышления, а это говорит, по мнению автора, о качественных

изменениях патогенетического механизма.

Лечение таких больных представляет крайне трудную задачу. Его непо-

средственной целью является максимальная стабилизация психического со-

стояния с помощью психофармакологических препаратов и детоксикации с

последующей реабилитацией и ресоциализацией. Возможности психотера-

пии здесь ограничены в силу противопоказаний к применению ряда методик

(гипноз, межличностно-конфронтационные подходы и др.) и низкой эф-

фективности [McLellan A.T. et

 1981].

Алкоголизм

 и

 психопатия.

 Преморбидно психопатические личности со-

ставляют до 5 % больных алкоголизмом женщин и до 20 % больных алко-

голизмом мужчин

 M., 1989], а по некоторым данным [Ross H.E. et

al., 1988] —до 42 % больных (это в 21 раз превышает распространенность

психопатий в населении). Такое сочетание крайне неблагоприятно сказы-

вается на результате лечения, поскольку оно сопровождается взаимным

усилением проявлений алкоголизма и психопатий

 B.J. et al.,

1987].

Алкоголизм у психопатических личностей характеризуется ранним на-

чалом систематического пьянства и собственно болезни, более тяжелым

нарушением

 функций, слабостью и неустойчивостью трезвен-

нических установок и критики к болезни, частыми рецидивами, возбужде-

нием, агрессией, суицидальным поведением в опьянении [Hesselbrock M.N.

et al., 1985].

Однако во многих случаях симптоматика алкоголизма в узком смысле

слова, т.е. структура, выраженность и динамика основных синдромов забо-

левания (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром, ал-

когольная деградация), у психопатических личностей не отличается особой

тяжестью. Более того, она неотчетлива и не имеет завершенности. Но

психопатическая симптоматика под влиянием алкоголизма резко усилива-

ется, и эти больные, даже алкоголизмом I стадии, создают острейшие

социальные проблемы и большие терапевтические трудности, что уже на

277

столь раннем этапе приводит к лишению их родительских прав, к прину-

дительному лечению и т.п. [Павлова

 1993].

Итак, разрывать порочный круг взаимного утяжеления психопатии

 и

алкоголизма следует путем активной и комплексной противоалкогольной

терапии — с максимальной индивидуализацией, коррекцией поведения, по-

давлением патологического влечения к алкоголю, с привлечением значимых

лиц из ближайшего окружения больного, которые должны помочь осущест-

влению лечения в полном объеме. Очень нередко устранение одних лишь

сугубо "алкогольных" расстройств (абстинентные, неврастеноподобные,

влечение к алкоголю) приводит к заметной нормализации поведения и к

установлению сотрудничества больного с врачом.

Алкоголизм и эпилепсия.

 Эпилептические припадки находятся в тесных

патогенетических взаимоотношениях с алкоголизмом. Особенно близка их

связь

 с

 Об этом свидетельствует тот факт, что 85 % всех случаев

эпилептических припадков у больных алкоголизмом наблюдается при ААС.

Они отмечаются почти у 50 % больных белой горячкой — в дебюте или на

•высоте психоза, являясь свидетельством тяжелого течения этого заболева-

ния. Гораздо реже бывают припадки во время алкогольного опьянения, в

основном при тяжелых запоях, близких к завершению, когда нарастают

абстинентные расстройства. Все подобные случаи объединяются под назва-

нием "алкогольная эпилепсия".

Отличительными особенностями алкогольной эпилепсии являются воз-

никновение на поздних этапах алкоголизма (конец

 II

 стадии — переход к

III

 стадии), прямая связь с алкогольной интоксикацией (в период ремиссии

алкоголизма припадки прекращаются) и развитие психической деградации

по алкогольному, а не по эпилептическому типу.

Другой вариант наличия эпилептических припадков у больных алкого-

лизмом — это комбинация алкоголизма с генуинной эпилепсией. Здесь роль

алкоголизма заключается в обострении и утяжелении симптоматики эпи-

лептической болезни, что особенно заметно при ее первоначально доброка-

чественном течении [Голодец

 1971]. В этих случаях эпилептические

припадки возникают изредка и в периоды трезвости, но при злоупотребле-

нии алкоголем, особенно после запоев, резко учащаются; абортивные и

неразвернутые формы припадков замещаются большими, иногда серийными

вплоть до эпилептического статуса, в клинической картине большое место

начинают занимать дисфорические состояния (последние относятся не толь-

ко к эпилептическим расстройствам, но и к типичным проявлениям пато-

логического влечения к алкоголю и потому отличаются большей устойчи-

востью, преобладанием депрессивной окраски). Психическая деградация

формируется по эпилептическому типу, однако в

 структуре более выра-

жены не торпидность, а взрывчатость и брутальность.

Алкоголизм у больных генуинной эпилепсией обычно характеризуется

тяжелым течением, отличаясь быстрым формированием, большой силой

 влечения к алкоголю, запойным типом злоупотребления

спиртным и измененными формами алкогольного опьянения (возбуждение,

агрессия, амнезия). Такие особенности алкоголизма, по-видимому, связаны

с влиянием генетического фактора: алкоголизм, в частности его запойные

формы, чаще, чем в общей популяции, встречается среди родственников

больных генуинной эпилепсией, преимущественно в восходящих поколени-

ях [Утин А.В., Вавильчева А.И., 1976]. Возможно и относительно благопри-

ятное течение алкоголизма — с длительными ремиссиями (в этих случаях

278

больные занимаются хозяйством, накопительством, заботятся о здоровье,

преследуют другие "приземленные" интересы).

Наконец, еще один вариант сочетания алкоголизма с эпилептическими

припадками — это наличие того и другого у больных с органическими, чаще

всего травматическими, поражениями головного мозга. Характерная для

травматической эпилепсии регредиентность заболевания в случае присоеди-

нения алкоголизма утрачивается, сменяясь учащением припадков и их пси-

хических эквивалентов, особенно дисфорических состояний. Алкоголизм в

этих случаях отличается очень быстрым формированием

 года после

начала систематического злоупотребления спиртным), низкой толерантнос-

тью к алкоголю, церебральными расстройствами в структуре абстинентного

синдрома (головная боль, головокружение, рвота, судороги мышц конечнос-

тей, парестезии), агрессивным и суицидальным поведением в опьянении,

наличием амнестических форм опьянения, преобладанием запойного типа

пьянства [Чуркин Е.А., 1971].

Эти же особенности алкоголизма характерны и для его сочетаний с

прочими, без эпилептических припадков, органическими заболеваниями

головного мозга — воспалительными, сосудистыми, травматическими и др.

При присоединении алкоголизма все подобные заболевания протекают с

быстрым развитием психического органического дефекта, который со вре-

менем достигает той или иной степени слабоумия. Следует, однако, иметь

в виду, что при достаточно длительном воздержании от алкоголя психичес-

кий дефект может отчасти подвергаться обратному развитию, хотя в мень-

шей мере, чем при "чистой" алкогольной деменции.

ОСОБЕННОСТИ АЛКОГОЛИЗМА У ЖЕНЩИН

Проблема алкоголизма у женщин окутана множеством довольно устойчивых

мифов, основанных на поверхностных впечатлениях. Среди них — мнение

об особой тяжести, о меньшей курабельности заболевания, преувеличенные

представления о роли психических травм, социальных стрессов, эмансипа-

ции в генезе злоупотребления алкоголем и др. Это делает необходимым

детальное рассмотрение существующих в этой области фактов. Острота этой

проблемы велика и постоянно растет, что связано с чрезвычайным ущербом,

наносимым женским алкоголизмом общественным устоям, и с увеличением

пропорции женщин в структуре заболеваемости и болезненности алкоголиз-

мом.

Причина, по которой алкоголизм у женщин считается особенно злока-

чественным, заключается в существовании общественного "табу" на жен-

ское пьянство. В отличие от пьяного мужчины пьяная женщина вызывает

всеобщее отвращение, причем, по наблюдениям J.Curlee (1967), эти чувства

иногда испытывают даже те женщины, которые сами больны алкоголизмом.

Такой социальный "запрет" играет роль своеобразного фильтра, через ко-

торый проникают в поле зрения врача лишь наиболее тяжелые формы

болезни. Речь идет о том, что в подавляющем большинстве случаев женщи-

ны "прячут" свое пьянство и не обращаются за лечебной помощью, опасаясь

встретить осуждение и насмешку. По тем же причинам для женщин, боль-

ных алкоголизмом, предпочтительными являются сугубо женские лечеб-

ные сообщества или группы, которые обеспечивают большее взаимопони-

мание и взаимную поддержку, избавляя от негативных оценок [Kaskutas L.,

1994].

279

Но если пользоваться исключительно клиническими критериями, то

заметного увеличения распространенности у женщин психопатий, депрес-

сий и другой психической патологии, которая связывается обычно с более

тяжелым течением алкоголизма, отметить не удается. Наоборот, по данным

некоторых авторов, симптоматика алкоголизма у женщин несколько мягче,

чем у мужчин [Wilsnack R. et

 1984], а результаты лечения несколько

лучше [Sokolow L. et al., 1980].

Психическая травматизация у женщин сказывается в основном на те-

чении алкоголизма — на устойчивости ремиссий, характере и тяжести алко-

гольной интоксикации, уровне критики к болезни и установке на лечение.

Однако само возникновение болезни объяснить ею едва ли возможно: во-

первых, перечень причин, приводимых с этой целью, настолько велик, что

может быть соотнесен с биографией большинства женщин (утрата привле-

кательности, сексуальная неудовлетворенность, разводы, измены, одиноче-

ство, болезни, житейские невзгоды и др.); во-вторых, все названные обсто-

ятельства чаще всего являются результатом алкоголизма, а не его причиной

[Allan С, Cooke D., 1985].

Весьма популярное мнение о том, что рост распространенности алко-

голизма у женщин связан с повышением присущих современной цивилиза-

ции стрессовых нагрузок, противоречит некоторым фактам, свидетельству-

ющим, например, о том, что работающие на производстве семейные жен-

щины в меньшей степени подвержены риску заболеть алкоголизмом, чем

домохозяйки [Wilsnack S. et al., 1986].

По всей вероятности, наиболее значимым фактором, определяющим

более быстрый рост заболеваемости алкоголизмом женщин, является накоп-

ление в населении генетически детерминированной предрасположенности

к алкоголизму. Семейная отягощенность алкоголизмом у больных женщин

вдвое превышает соответствующие показатели у мужчин, а отягощенность

другими психическими заболеваниями — почти в 3 раза [Короленко Ц.П. и

др., 1988]. Особенно это относится к отягощенности алкоголизмом матери:

у мужчин она составляет 5 %, у женщин — 22 % [Гунько

 1992]. В целом

же алкоголизм среди родственников 1-й и 2-й степени родства выявляется

у 76 % больных женщин [Позняк

 1991].

Формирование и течение алкоголизма у женщин отличаются несколь-

кими особенностями. Это выражается прежде всего в более позднем возрасте

начала заболевания (у женщин в среднем 25,6 года, у мужчин 21,8 года)

[Hesselbrock M.N., 1981]. Но заболевание у женщин прогрессирует быстрее,

и они вынуждены обращаться за лечением раньше (спустя 7,4 года), чем

мужчины (16,2 года). Это явление получило название "телескопирование"

женского алкоголизма [Gomberg E., 1976].

Несмотря на более высокую прогредиентность алкоголизма у женщин

и биологические предпосылки к более тяжелому его течению (меньший, чем

у мужчин, процент воды в организме и, как следствие, более высокая

удельная концентрация алкоголя в крови при прочих равных условиях;

меньшая, чем у мужчин, активность желудочной алкогольдегидрогеназы и

даже отсутствие ее у больных алкоголизмом женщин; более высокая всасы-

ваемость алкоголя из желудка в предменструальном периоде, ведущая к

выраженной интоксикации), данных, свидетельствующих о более высокой

чувствительности головного мозга у женщин к действию алкоголя по срав-

нению с мужчинами, нет.

Сравнение двух групп больных женщин — с отягощением наследствен-

ности алкоголизмом родителей и без отягощения — показало, что этот фак-

280

тор отчетливо влияет как на скорость формирования зависимости от алко-

голя (прогредиентность алкоголизма), так и на ее разнообразную симпто-

матику (ААС, патологическое влечение к алкоголю), но не имеет прямого

отношения к быстроте развития, распространенности и тяжести последствий

токсического действия алкоголя. В частности, наследственная отягощен-

ность алкоголизмом коррелирует с большей прогредиентностью, с большей

распространенностью психопатологических расстройств в структуре ААС, с

большей частотой "алкогольных" сновидений, с преобладанием генерали-

зованной формы патологического влечения к алкоголю. В противовес этому

не обнаруживается даже незначительных межгрупповых различий по интел-

 снижению, которое относится в первую очередь

к

 расстройствам.

Можно предположить, что устойчивость по отношению к алкоголю

интеллектуально-мнестических функций у женщин находится вне генети-

ческого контроля, который играет особо важную роль в патогенезе женского

алкоголизма и определяет его своеобразие по некоторым клиническим пара-

метрам. Этим и объясняется вышеупомянутое отсутствие преобладания у

женщин дефицитарных психических расстройств и различий между боль-

ными алкоголизмом мужчинами и женщинами по степени ущерба выс-

шим психическим функциям [Roman P., 1988; Glenn S.W., Parsons

1992].

Одной из особенностей клинической динамики алкоголизма у женщин

являются также резкое преобладание периодических форм злоупотребления

алкоголем (свыше 82 %) и раннее возникновение периодичности. Последнее

касается не только псевдозапоев, но и истинных запоев. Это, в соответствии

с приведенным ранее мнением

 (1965), означает более быстрое,

по сравнению с мужчинами, вовлечение в болезненный процесс диэнце-

фальных структур мозга.

Таким образом, однозначную и общую оценку чувствительности голов-

ного мозга женщин к хронической алкогольной интоксикации дать невоз-

можно, поскольку одни мозговые структуры (кора головного мозга) прояв-

ляют относительную устойчивость к повреждающим эффектам алкоголя,

другие (межуточный мозг) — повышенную ранимость. По-видимому, с пос-

ледним связан сравнительно большой удельный вес эмоциональной пато-

логии в клинической картине алкоголизма у женщин. Она проявляется

главным образом в рамках основных синдромов алкоголизма, особенно

патологического влечения к алкоголю и ААС, и наиболее выражена у тех

больных, которые отличаются наследственной отягощенностью алкоголиз-

мом. Преобладают депрессивные и депрессивно-дисфорические явления

[Субханбердина А.С., 1990], которые должны учитываться в терапии, осо-

бенно при наличии тенденции к "застреванию", т.е. их персистирующем

характере.

К клиническим особенностям алкоголизма у женщин можно отнести

своеобразие синдромальной структуры патологического влечения к алкого-

лю. Она отличается во многих случаях значительной редукцией идеаторной

составляющей и, наоборот, усилением эмоциональной. Это проявляется в

отсутствии "идейной платформы" влечения — аргументации, размышлений,

сомнений, определенных точек зрения и мнений; очень часто влечение к

алкоголю имеет импульсивный характер, когда выпивка опережает сам про-

цесс принятия решения и происходит как бы внезапно, необъяснимо, по

типу "короткого замыкания".

281