Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

алкоголизма неизмеримо выше, чем сомнительная возможность некоторых

больных оставаться на допустимом уровне потребления алкоголя [Peyser H.,

1988]. С помощью весьма тщательного статистического анализа, проведен-

ного с учетом различных факторов, было установлено, что всякое потреб-

ление алкоголя после проведенного лечения в конечном счете причиняет

только ущерб психологическим и социальным функциям больных [Babor Т.

et

 1988]. Таким образом, клинический опыт показывает, что, несмотря

на отдельные примеры, свидетельствующие о возможности возвращения

больному способности пить "нормально", в большинстве случаев эта спо-

собность носит сугубо временный характер, когда-нибудь сменяясь утратой

контроля и рецидивом заболевания.

Лечение острой алкогольной интоксикации

Лечение может потребоваться главным образом в случаях тяжелой инток-

сикации, когда возникает угроза жизненно важным функциям. В первую

очередь необходимо предотвратить дальнейшее всасывание алкоголя из же-

лудка, для чего следует дать внутрь 2—3 столовые ложки активированного

угля, а затем промыть желудок (если сохраняется контакт с пациентом) с

помощью зонда или приема внутрь нескольких стаканов воды с последующим

вызыванием рвоты (механическое раздражение корня языка, инъекция 0,3—

0,5 мл 1 % раствора солянокислого апоморфина); одновременно принима-

ются меры предотвращения возможного коллапса (инъекции растворов кор-

диамина, кофеина; внутрь 5—10 капель нашатырного спирта в рюмке воды).

Весьма эффективным оказался метод ускоренного вытрезвления, спе-

циально разработанный для медицинских вытрезвителей [Стрельчук

 и

др., 1975]. Он включает внутримышечную инъекцию 10 мл 5 % раствора

витамина

 и введение внутрь в 50—100 мл воды лекарственной смеси,

состоящей из 0,01 г фенамина, 0,2 г коразола и 0,1 г никотиновой кислоты.

Если состояние опьяневшего препятствует пероральному введению порош-

ковой смеси, можно попытаться осуществить это спустя 10—20 мин после

инъекции витамина

 когда наступят частичные благоприятные перемены.

После проведения всего комплекса мер уже через 10—15 мин нормализуется

состояние вегетативной нервной системы, уменьшается эмоциональная рас-

торможенность, появляется критика, упорядочивается поведение, а спустя

1 — 1,5 ч наступает явный и стойкий эффект вытрезвления.

Снижению концентрации алкоголя в крови активно способствует внут-

ривенное введение 20 мл 40 % раствора глюкозы, 15

 инсулина, 10 мл 5 %

раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл 1 % раствора никотиновой кислоты.

Успешно применяется капельное внутривенное введение гемодеза пополам

с изотоническим раствором натрия хлорида (по 250 мл) в сочетании с 10 мл

раствора панангина, 3 мл 5 % раствора витамина

 3 мл 5 % раствора

витамина

 и 5 мл 5 % раствора витамина С.

Наиболее тяжелые состояния острой алкогольной интоксикации, гра-

ничащие с коматозными, требуют проведения ургентной терапии в специ-

ализированных стационарах, где используются различные аналептические

смеси, вводимые внутривенно, вдыхание смеси кислорода с

 форсиро-

ванный диурез, плазмозаменяющие жидкости, полиионные смеси, гиперба-

рическая оксигенация, управляемое дыхание.

292

Лечение хронического алкоголизма

Программа лечения и ее этапы.

 Вся программа лечения больного алкоголиз-

мом включает 3 этапа. Первый (начальный) этап — лечение острых и под-

острых болезненных состояний, возникших в непосредственной связи с

интоксикацией алкоголем и продуктами его метаболизма. Сюда относятся

прерывание запоя и устранение абстинентных расстройств. Второй этап —

восстановительная терапия, направленная на более полную нормализацию

всех функций организма, на устранение или смягчение устойчивых наруше-

ний различных органов и систем, на перестройку сложившегося патологи-

ческого стереотипа, который способствует рецидивам заболевания, т.е. это

этап становления ремиссии алкоголизма. Третий этап — стабилизирующая

терапия, направленная на формирование устойчивости больного по отно-

шению к многообразным негативным воздействиям внешней (социальной)

среды, на создание психофизиологической и психологической базы адекват-

ного реагирования больного на внешние посылы, на поддержание длитель-

ной ремиссии.

  э т а п  л е ч е н и я . Содержание начально-

го этапа определяется результатами тщательного обследования состояния

больного. При этом могут быть выявлены повышение температуры тела,

высокое АД, сердечные аритмии, тахикардия, тахипноэ, цианоз, неврологи-

ческие симптомы, мерцающее сознание, различные наружные и внутренние

повреждения и т.д. Всем обнаруженным отклонениям следует дать взвешен-

ную оценку и учесть их при определении врачебной тактики.

При неосложненном ААС лечебные меры лучше свести к минимуму:

теплая ванна, спокойная обстановка, участливое и ровное отношение к

больному, привычная и свободная одежда, полупостельный режим. Все это

способствует быстрому уменьшению тревоги и напряженности, облегчению

тягостных ощущений, нормализации вегетативных показателей и наступле-

нию сна.

Из лекарственных средств предпочтительными являются бензодиазепи-

новые транквилизаторы (седуксен, элениум и др.), которые назначают в

течение первых 3—5 дней лечения внутрь (каждые 4 ч) или внутримышечно

(2—3 раза в день). Дозировки этих препаратов подбираются индивидуально,

и различия их могут достигать 10-кратной величины

 R.,

 F., 1988].

Одновременно назначают витамины

 средства дегид-

ратации (гемодез и др.). Признаки гиперактивации симпатической нервной

системы являются показанием к применению клонидина, способствующего

уменьшению потливости, тремора, тахикардии, артериальной гипертензии;

с той же целью используют пирроксан, анаприлин и другие адреноблокато-

ры. Сочетание, например, бета-адреноблокатора атенолола с бензодиазепи-

нами не только облегчает вегетативные расстройства, но и подавляет вле-

чение к алкоголю, что вызывает позитивную реакцию больных

 R.

et

 1989].

Возникающий у больных алкоголизмом тяжелый дефицит ионов магния

в тканях, особенно в эритроцитах, приводит к миоклоническим подергива-

ниям, атаксии, тремору, головокружению, бессоннице, раздражительности,

напряженности, тревоге, вегетативной дистонии. Поэтому при тяжелом те-

чении ААС, особенно при его церебральном варианте, показано внутримы-

шечное введение сульфата магния 1—2 раза в день (под контролем АД). При

наличии анамнестических данных о судорожных припадках во время ААС

целесообразно назначение карбамазепина (финлепсин, тегретол) или валь-

293

проата натрия (конвулекс, депакин). Как правило, перечисленных средств

бывает достаточно, чтобы обеспечить улучшение состояния больного к

 дню лечения.

Предлагаются и другие методы лечения, направленные на ускорение

этого процесса. Это прежде всего однократное назначение свежеприготов-

ленной смеси из 30 мл 20 % раствора оксибутирата натрия, 2 мл 0,5

 %

раствора седуксена, 1 мл 1 % раствора димедрола и 1 мл 1 % раствора

пирроксана внутрь. После приема такой смеси вскоре наступают успокоение

и сон, а наутро отмечаются лишь незначительные остаточные явления

абстинентного синдрома, общая длительность которого сокращается в 4—5

раз [Даниленко A.M., 1988]. Введение пирроксана (0,5 % раствор) может

осуществляться и путем трансцеребрального электрофореза с помощью

аппарата "Электросон". В этом случае используется глазнично-мастоидаль-

ное расположение электродов (пирроксан — на аноде). Характеристики

тока: сила от 2 до 10 мА, частота от 4 до 150 Гц, длительность импульса

0,3—0,5 мс; продолжительность сеанса 20 мин. При такой методике доста-

точно 2 лечебных сеансов. Время лечения ААС сокращается вдвое.

Успешно применяются и немедикаментозные методы лечения ААС.

Среди них — метод энтеросорбции (прием больными внутрь сорбентов

СКН, АУВМ и АУВ), посредством которого длительность ААС сокращается

на 1—2 дня [Сторожук

 1985]. Используются также оксигенофитотера-

пия [Пшук

 1991] и гипербарическая оксигенация [Епифанова

1989]. Гастральная оксигенофитотерапия состоит в приеме больными дроб-

ными дозами 1500—2000 мл кислородно-белкового фитококтейля в сутки

(он готовится продуванием кислорода через смесь яичного белка, сиропа,

воды, настоя лекарственных трав — пижмы, ромашки, шиповника, зверо-

боя, пустырника), приводит к быстрому положительному эффекту: уже

спустя несколько часов исчезает психофизический дискомфорт, наступают

расслабление, успокоение, сонливость, нормализуются пульс и АД. Гипер-

барическая оксигенация является более сложным для применения методом

и требует специально оборудованного помещения и аппаратуры. Но после

1—3 сеансов, каждый из которых продолжается 50—90 мин, при 0,8—1,2

атмосферы избыточного давления кислорода 1 раз в день симптоматика ААС

купируется, а влечение к алкоголю сменяется отвращением к нему [Вол-

ков А.С., 1991]. Особый интерес представляет возможность предотвращения

развития ААС у больного алкоголизмом, находящегося в состоянии алко-

гольного опьянения. После гипербарической оксигенации такой больной

наутро просыпается без признаков ААС, что фактически означает прерыва-

ние болезненного процесса.

Весьма благотворно действует на больных и электросон, вызываемый с

помощью вполне доступных для практического использования приборов. Во

время и после лечебной процедуры наступают успокоение, релаксация,

сонливость, исчезает тягостный дискомфорт.

В т о р о й  э т а п  л е ч е н и я —  с т а н о в л е н и е  р е м и с с и и . После уст-

ранения постинтоксикационных и абстинентных расстройств наступает время

для диагностики и терапии гораздо более разнообразных и индивидуальных

психических и соматических нарушений, находящихся вне рамок ААС, а

также для создания более непосредственных предпосылок к развитию ре-

миссии заболевания.

Следует особо подчеркнуть важнейшую роль соматических нарушений

в возобновлении патологического влечения к алкоголю и возникновении

294

рецидивов алкоголизма. Поэтому тщательно подобранная и нешаблонная

терапия этих нарушений является условием конечного успеха.

Ориентиром для лечения на этом этапе является также психопатологи-

ческая симптоматика. Но для определения соответствующих психопатоло-

гических мишеней и назначения специального лечения требуется, помимо

точной синдромальной оценки, достаточное время. В частности, назначать

антидепрессанты (при наличии депрессии) рекомендуется не ранее чем через

10 дней от последнего приема алкоголя. Некоторые клиницисты предпочи-

тают и более длительные сроки, которые помогают дифференцировать ос-

тающиеся эмоциональные нарушения от возможных психогенных наслое-

ний и от абстинентных расстройств [Baum R.,

 F., 1988]. Это избавляет

больного, еще находящегося в состоянии металкогольной интоксикации, от

неоправданной нагрузки лекарственными средствами, которые в большин-

стве своем не свободны от побочного действия. В частности, благодаря

своим антихолинергическим свойствам трициклические антидепрессанты,

особенно амитриптилин, а также нейролептик азалептин (лепонекс, клоза-

пин) при назначении их в период, когда еще сохраняется абстинентная

симптоматика, могут вызвать психотические нарушения делириозного ха-

рактера. Тем более нецелесообразно применение амитриптилина и азалеп-

тина в абстинентном периоде в качестве снотворных, что, к сожалению,

практикуется.

Среди антидепрессантов предпочтительными для лечения больных ал-

коголизмом являются препараты последнего поколения (миансерин, флуок-

сетин, флувоксамин, тразодон, паксил). Они в отличие от ингибиторов МАО

и трициклических антидепрессантов дают более избирательный антидепрес-

сивный клинический эффект, характеризуются отсутствием или малой вы-

раженностью побочных явлений. Кроме того, было установлено, что миан-

серин, флувоксамин, флуоксетин и тразодон обладают свойством непосред-

ственно подавлять патологическое влечение к алкоголю [Иванец Н.Н. и др.,

1993, 1996; Naranjo

 et

 1990]. Нейрохимический механизм этой их

способности пока еще неясен.

При наличии психогенных нарушений, в частности реактивных состо-

яний, вызванных часто встречающимися в жизни больных алкоголизмом

психотравмирующими обстоятельствами, назначают мягкие нейролептики —

меллерил (сонапакс), терален, неулептил. Эти препараты используют также

для коррекции разнообразных нарушений поведения с эксплозивностью,

истеричностью, эмоциональной расторможенностью.

Мягкие нейролептики (особенно неулептил) способны в той или иной

мере подавлять и патологическое влечение к алкоголю. Назначать их с этой

целью следует на ограниченное время — не более 2—3 нед, поскольку даль-

нейший прием этих препаратов ведет к возникновению тягостных состояний

вялости и субдепрессии.

Затяжные астенические состояния, сопровождающиеся слабодушием,

истощаемостью, нетерпеливостью, ухудшением памяти, а также разнообраз-

ные проявления интеллектуального снижения (некритичность, слабость

суждений и др.) служат показанием к применению ноотропных препаратов

(пирацетам, энцефабол, аминалон, пикамилон и др.). Назначать их следует

в течение 1—2 мес и в достаточных дозах (не менее 2,5 г пирацетама в

сутки).

При обострениях первичного патологического влечения к алкоголю

наиболее надежным средством купирования являются нейролептические

препараты с выраженными антипсихотическими свойствами. Среди них

295

предпочтительны те, которые относительно реже вызывают побочные эф-

фекты экстрапирамидного типа. Наиболее эффективными оказались пимо-

зид (орап) — по 1—2 мг 1—2 раза в сутки; пенфлюридол (семап) — по

20—40 мг 1 раз в 5—7 дней; этаперазин — по 4—10 мг 2—3 раза в день;

пипортил — по 10 мг 2 раза в день; лепонекс (клозапин, азалептин) — по

25—50 мг 2—3 раза в день; трифлуоперазин (стелазин) — по 5 мг 2—3 раза

в день. В некоторых случаях (частые обострения влечения к алкоголю,

несоблюдение лечебного режима и др.) с успехом применяются препараты

пролонгированного действия: модитен-депо (1 мл 2,5 % раствора внутримы-

шечно 1 раз в 2,5—3 нед), пипортил-пальмитат (1 мл 2,5 % раствора внут-

римышечно 1 раз в 3—4 нед).

Общие требования при назначении нейролептиков больным алкоголиз-

мом — наличие признаков первичного патологического влечения к алкого-

лю, учет динамики симптоматики влечения, маневрирование дозами пре-

паратов (повышение, понижение, прекращение), применение (при возник-

новении побочных эффектов)

 (циклодол, артан, ромпаркин),

учет противопоказаний (признаки органической недостаточности головного

мозга и др.), контроль за состоянием крови, недопустимость лечения неоп-

ределенной длительности.

Для купирования обострений и дальнейшей терапии патологического

влечения к алкоголю применяются также некоторые антиконвульсанты, в

частности карбамазепин (тегретол, финлепсин) и вальпроат натрия (конву-

лекс, депакин). В отличие от нейролептиков они в оптимальных дозах почти

не оказывают серьезных нежелательных эффектов и поэтому могут назна-

чаться на достаточно длительное время — до нескольких месяцев. Дозы

карбамазепина — 0,2—0,6 г/сут, конвулекса — 0,3—0,9 г/сут. Следует учиты-

вать возможность индивидуальной непереносимости препаратов и их ток-

сического влияния на кровь.

При проведении психофармакотерапии на этапе становления ремис-

сии нельзя забывать о неспецифических средствах укрепления гомео-

стаза. К ним относятся

 инъекции экстракта алоэ, стекло-

видного тела,

 витаминотерапия, дифференцированная физиотерапия

(гидро- и электротерапия, массаж и другие методы), иглорефлексотерапия,

электросон.

Помимо психотропных препаратов, для подавления патологического

влечения к алкоголю применяются некоторые средства растительного про-

исхождения — отвары баранца (5 %), чабреца (7,5 %), копытня европейского

(3 %), спорыша (5 %). Все эти средства в малых дозах (по 1 столовой ложке

3 раза в день внутрь) оказывают мягкое седативное, гипотензивное, диуре-

тическое действие и резко снижают субъективную потребность в алкоголе.

На основе теоретических представлений о роли дофаминовой системы

в патогенезе влечения к алкоголю у больных алкоголизмом [Анохина

1976] предложено использовать для подавления влечения агонисты дофами-

на. С этой целью успешно применен бромокриптин [Коган

 1988;

Москети К.В. и др., 1991; Borg V., 1983]. Бромокриптин назначают внутрь

в суточных дозах 2,5—5 мг (1—2 таблетки). Однако его эффективность (в

сравнении с плацебо) некоторыми авторами была подвергнута сомнению

[Dongier M. et

 1990].

Название препарата по первым буквам фамилий его создателей — В.П.Филатов,

В.А.Бивер и В.В.Скородинский.

296