Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

 утратил своего значения старый метод условнорефлекторной тера-

пии

 целью которой является выработка у больных алкоголизмом

отрицательной тошнотно-рвотной условной реакции на вкус и запах алко-

голя путем ежедневных (20—30 раз) сочетаний инъекции апоморфина (0,2—

0,8 мл 1 % раствора подкожно) с вкусовыми и обонятельными ощущениями

алкоголя.

Разнообразные экспресс-методики УРТ, предусматривающие примене-

ние больших доз апоморфина в сочетании с другими рвотными средствами

(сульфат меди, сульфат цинка в смеси с рыбьим жиром, касторовым маслом;

эметин, термопсис, ипекакуана), иногда многократно и круглосуточно, для

вызывания бурной и изнурительной рвоты привлекают экономией времени,

но особой эффективностью не отличаются. К тому же они опасны ослож-

нениями, требуют специальных условий и больших усилий медицинского

персонала. По мнению

 (1973), для выработки эмоционально

отрицательной условной реакции на алкоголь бурная рвота необязательна и

иногда бывает вполне достаточно вызвать у больного только лишь тошноту.

Важное правило выработки условных реакций, которое, к сожалению,

часто нарушается, состоит в том, что действие условного раздражителя (в

нашем случае это алкоголь) должно предшествовать безусловной реакции,

а не наоборот. Иными словами, предъявлять алкогольный раздражитель

(полоскание полости рта, вдыхание запаха) следует "на пороге рвоты", т.е.

за 1—5 с до нее, что требует пристального внимания к состоянию пациента.

Важно также бодрственное состояние больного. Дело в том, что применение

больших, а иногда и обычных доз апоморфина может вызывать "апомор-

финовое опьянение" в виде сонливости и даже оглушенности, что мешает

выработке и упрочению условной реакции. В связи с этим рекомендуется

вводить подкожно сочетание 0,2—0,5 мл 1 % раствора апоморфина с 0,5 мл

0,1 % раствора стрихнина. Последний повышает не только общий тонус,

препятствуя "опьянению", но рефлекторную возбудимость ЦНС, что позво-

ляет обойтись меньшими дозами апоморфина для вызывания рвотной ре-

акции.

Наконец, для поддержания у больных установок на трезвость приме-

няются средства так называемой "аверсионной" терапии — дисульфирам

(антабус, тетурам, эспераль), метронидазол (флагил, трихопол), фуразоли-

дон. Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость

алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови

токсичных продуктов неполного распада алкоголя. Так образуется "хими-

ческое препятствие" дальнейшему потреблению алкоголя. Однако терапев-

тический эффект аверсионных ("сенсибилизирующих" к алкоголю) средств

является не столько фармакологическим, сколько психологическим, осно-

ванным на страхе перед тяжелыми последствиями алкоголя.

С годами эффект аверсионных методов, к сожалению, ослабел, по-

скольку у больных накопилась информация о том, как преодолеть опасности

и вернуться к безнаказанному потреблению спиртного. Тем не менее при

серьезном отношении к лечению, достаточной психической сохранности

больного, отсутствии противопоказаний (поражения паренхиматозных орга-

нов, полиневриты, анемия, лейкопения, ишемическая болезнь сердца, ост-

рые и хронические инфекции, астматический бронхит, бронхиальная астма,

органические поражения мозга, эндокринные заболевания; перенесенные в

прошлом психозы) аверсионные методы лечения являются немалым под-

спорьем для формирования ремиссии алкоголизма.

При проведении лечения тетурамом следует максимально усилить его

297

психотерапевтический радикал (беседа, разъяснения, расписка и т.п.). Тету-

рам назначают по 0,25 г 2 раза в день в течение 2 нед, а затем снижают

суточную дозу до 0,25 г. По истечении месяца делают

перерывы либо, наоборот, дозу временно повышают — в зависимости от

ситуации (праздники и т.п.) и состояния больного. С целью свести к

минимуму токсические эффекты препарата одновременно с ним назначают

повышенные дозы витаминов (С,

 а также АТФ (фосфаби-

он), препараты железа, пантокрин и другие тонизирующие и стимулирую-

щие средства.

В отдельных случаях для демонстрации больному вызванной у него

приемом тетурама непереносимости алкоголя проводят тетурам-алкогольные

пробы (на

 день приема тетурама, назначив предварительно одно-

кратно повышенную дозу препарата —

 г и приготовив средства ур-

гентной терапии). При этом необходим особо тщательный учет противопо-

казаний. Проба состоит в приеме 30—50 мл 40 % раствора этилового спирта

(водки), после чего спустя 5—10 мин развивается

 ре-

акция: тахикардия, ощущения затруднения дыхания, пульсации и напряже-

ния в голове, тяжести в области сердца, гиперемия с цианотичным оттенком

и одутловатостью лица, повышение, а затем падение АД, нередко с возник-

новением коллаптоидного состояния, иногда с рвотой. Длительность тету-

рам-алкогольной реакции — от 1 до 2 ч. При большей ее продолжительнос-

ти, а также при тяжелом течении (затрудненное дыхание, систолическое АД

ниже 50 мм рт.ст., сильная головная боль) необходимо купировать реакцию

введением 20 мл 30 % раствора тиосульфата натрия внутривенно, 20 мл 1 %

раствора метиленового синего, сердечно-сосудистых средств и путем вды-

хания кислорода.

При всех предосторожностях тетурам-алкогольная реакция представля-

ет собой состояние интоксикации, не безразличное для организма больного

и чреватое осложнениями (астения, снижение половой потенции, полинев-

ропатии, гепатиты, психозы). Поэтому едва ли целесообразно следовать

традициям прошлых лет и проводить эти реакции несколько раз (до 10). Их

надо проводить выборочно и однократно, приглашая в психотерапевтичес-

ких целях других больных, принимающих тетурам, присутствовать на лечеб-

ном сеансе.

Предлагаются и другие, более сложные, варианты проведения тетурам-

алкогольных реакций [Энтин Г.М., 1990], направленные на усиление авер-

сионного эффекта (например, сочетание приема алкоголя с инъекцией апо-

морфина, которая вызывает тошноту и рвоту).

В настоящее время широко применяется лечение алкоголизма путем

имплантации под кожу депо-препарата дисульфирама — "эспераля". В ре-

зультате постепенного его рассасывания из депо создается относительно

постоянная концентрация дисульфирама в крови, обеспечивающая длитель-

ный "сенсибилизирующий" эффект препарата. Однако механизм этот в

значительной мере остается гипотетическим, поскольку действие препарата

не всегда проявляется и иногда его обнаружить вообще не удается.

имплантация эспераля оказалась не более эффективной, чем имплантация

плацебо, когда результаты тщательно оценивались с помощью двойного

слепого контроля [Johnsen J. et

 1987]. Следовательно, лечебный эффект

имплантации эспераля чаще всего является психотерапевтическим, что не-

обходимо использовать в полной мере в целях его усиления.

 используемый также в качестве средства "сенсибилиза-

ции" к алкоголю, менее токсичен, чем тетурам, и поэтому при его приме-

298

нении не требуется особых предосторожностей. Его назначают по 0,75 г 3

раза в день в течение 2—3 нед. При этом в ряде случаев возникает отвра-

щение к алкоголю или только подавляется влечение к нему. Рекомендуется

специально вызывать у больного рвотные реакции на алкоголь путем по-

вторного полоскания водкой полости рта в несколько сеансов, начиная с

10-го дня постоянного приема

Наконец, среди средств аверсионной терапии путем "сенсибилизации"

к алкоголю применяется фуразолидон, который назначают в суточной дозе

0,6—0,8 г (в 3 приема). Этот препарат вызывает у большинства больных

через 7—10 дней непереносимость спиртного: при приеме 40—80 мл водки

возникают гиперемия лица и шеи, сердцебиение, одышка, головная боль и

другие расстройства, характерные для тетурам-алкогольных реакций; боль-

ные обнаруживают, что вкус спиртного становится отвратительным. Для

поддерживающего лечения фуразолидон назначают в меньших дозах — 0,5 г в

сутки.

В последние годы появились и широко рекламируются разнообразные

способы "одномоментного" лечения — так называемые кодирование, торпе-

до и др., которые относятся к методам психотерапии.

Т р е т и й этап  л е ч е н и я —  с т а б и л и з а ц и я  р е м и с с и и ,  п о д д е р -

ж и в а ю щ а я  т е р а п и я . В центре лечебных мероприятий на третьем этапе —

психотерапия, направленная на реабилитацию и ресоциализацию больного,

на формирование и закрепление навыков трезвой жизни — уверенности в

себе и своей способности решать жизненные проблемы без "помощи"

алкоголя или готовности обратиться за своевременной поддержкой к своему

врачу.

Благотворные влияния среды — семья, занятость полезным делом, уст-

роенность на работе и в быту — служат важным условием стабилизации

ремиссии. Но, к сожалению, такое бывает далеко не всегда, поэтому врачу

приходится иметь дело со своеобразной психической "ломкостью" больных,

проявляющейся эмоциональными, неврозоподобными и психопатоподоб-

ными нарушениями. Последние в свою очередь тесно связаны с обостре-

нием патологического влечения к алкоголю. Поэтому необходимы регу-

лярные контакты с больным и разносторонняя коррекция психических

отклонений.

Помимо адекватного применения названных средств (нейролептики,

антиконвульсанты, антидепрессанты, ноотропы, электросон, гидротерапия,

массаж и др.), на данном этапе приобретает большое значение предупреж-

дение или сглаживание спонтанных обострений патологического влечения

к алкоголю. Когда они возникают с определенной периодичностью и не

реже 1 раза в 2—3 мес, показано назначение солей лития (оксибутират,

карбонат) в сочетании с финлепсином (тегретол) по 0,2—0,4 г в сутки.

Дозировка препаратов лития устанавливается с учетом его концентрации в

крови (не ниже 0,6 ммоль/л и не выше 1,2 ммоль/л), которую сначала

определяют еженедельно, затем 1 раз в месяц.

При более редких и нерегулярных обострениях патологического влече-

ния к алкоголю полезно научить лиц из ближайшего окружения больного

диагностике продромальных признаков обострения (ухудшение сна, сниже-

ние настроения и активности, раздражительность, утомляемость, исчезно-

вение обычных интересов и др.). После купирования этих признаков надо

решить вопрос о возобновлении или усилении аверсионной терапии наряду

с дополнительной психотерапией.

299

Психотерапия

Психотерапия в настоящее время считается одним из основных методов

лечения больных алкоголизмом. Значителен вклад в лечение алкоголизма с

помощью психотерапии отечественных ученых прошлого — А.А.Токарского

(1896), И.В.Вяземского (1904) и особенно В.М.Бехтерева, развившего пред-

ложенный И.В.Вяземским метод коллективной гипнотерапии алкоголиков.

В лечебную триаду В.М.Бехтерева, принципиально сохранившую свое зна-

чение до настоящего времени, входили убеждение в состоянии бодрствова-

ния, мотивированное внушение в состоянии гипноза, продолжающее темы

психотерапевтических бесед с больными.

Из различных вариантов коллективной психотерапии больных алкого-

лизмом, широко использовавшейся В.М.Бехтеревым, наибольшее признание

в настоящее время получил метод В.Е.Рожнова (1982), основанный на

концепции эмоционально-стрессовой психотерапии. Гипнотическому воз-

действию при этом также предшествуют психотерапевтические беседы, ле-

чебное влияние которых закрепляется в гипнозе (последний проводят по

предложенной автором методике удлиненных, не менее 1 — 1

 ч, сеансов

гипнотерапии). В состоянии гипноза вырабатывается условнорефлекторная

тошнотно-рвотная реакция на вкус и запах алкоголя. В.Е.Рожновым была

также предложена и более простая методика лечения больных алкоголизмом,

реализованная им в практических условиях в психотерапевтических завод-

ских профилакториях.

Выше излагались методы условнорефлекторной терапии

 Часто

она дополняется применяемой врачом императивной суггестией, а также

потенцирующей и опосредующей психотерапии.

Существуют методы вербальной аверсивной терапии, которая заключа-

ется в том, что воображаемое потребление алкоголя с помощью словесного

внушения сопровождается рвотной реакцией.

До настоящего времени продолжаются попытки использования в тера-

пии алкоголизма аутогенной тренировки. Целью ее являются нормализация

вегетативных нарушений и снятие эмоционального напряжения. Аутогенная

тренировка может способствовать закреплению аверсивной реакции, поэто-

му используется как важный компонент терапии в качестве активного ме-

тода саморегуляции, самокоррекции и самовоспитания [Филатов

 А.Т., 1979].

Для устранения чувства страха, напряженности и неуверенности в себе,

которые обычно испытывают лица, страдающие алкоголизмом, в состоянии

абстиненции (в том числе и достаточно длительной), используются методы

поведенческой терапии.

Большая часть упоминавшихся методов терапии больных алкоголизмом

применяется в группах, что способствует повышению эффективности их

лечебного воздействия.

Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на совре-

менном этапе является ее эволюция от направленных на выработку отвра-

щения к алкоголю гетеро- и

 воздействий и разъясняющей

терапии к глубокому анализу личности больного и системы его ценностных

отношений, цель которого — повышение социально-психологической адап-

тации пациента и в результате этого — отказ от употребления алкоголя.

Поэтому важнейшее место в комплексном лечении алкоголизма отводится

современной групповой психотерапии. Нежелание признать себя больным,

некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние

пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производ-

300

ственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от

употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать

правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о

себе — все эти особенности страдающего алкоголизмом человека рассмат-

риваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотера-

пии при алкоголизме.

Групповая психотерапия больных алкоголизмом обычно включена в

более широкую программу лечебно-восстановительных воздействий: купи-

рование похмельного синдрома и последствий интоксикации путем исполь-

зования медикаментозных и общеукрепляющих средств, индивидуальная

психотерапия (рациональная, гипноз и др.), поддерживающая психотерапия,

трудотерапия, культурно-развлекательные мероприятия и др. Основу груп-

повой психотерапии при алкоголизме составляют дискуссионные (недирек-

тивные) варианты с частым использованием дополнительных технических

приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рису-

нок и др.).

Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является на-

личие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии. Направ-

ляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя

улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные

условия для обсуждения истории жизни пациентов, выявления и разреше-

ния конфликтных ситуаций, как связанных, так и не связанных с алкого-

лизмом. Важным элементом психотерапевтической тактики является фор-

мирование соответствующего реагирования пациента на возможные реци-

дивы болезни, т.е. готовности быстрого установления контакта с лечебными

учреждениями. При необходимости на последних занятиях обсуждаются и

перспективы дальнейшего общения больных друг с другом (в клубах паци-

ентов, летних лагерях и т.д.).

Сеансы групповой психотерапии проводятся 2—4 раза в неделю по

1,5—2 ч в группах по 7—9 человек. Многие врачи считают предпочтитель-

ными группы, включающие пациентов с разными клиническими проявле-

ниями алкоголизма и разной длительностью заболевания, различающихся

также по возрасту, профессии и образовательному уровню, так как опыт

показывает, что работа в гомогенных профессиональных или возрастных

группах рабочих, лиц с техническим или гуманитарным образованием,

людей, близких по возрасту, менее эффективна. Занятия могут проводиться

одним или двумя психотерапевтами (в качестве второго врача может высту-

пать врач-нарколог, а также психолог).

Безусловно, показанием к групповой психотерапии является наличие у

пациентов мотивации на лечение и выздоровление и соответственно к

участию в работе группы. Противопоказаниями являются явно негативное

отношение больного к групповой психотерапии и деградация личности.

Эффективность групповой психотерапии при алкоголизме в большей

степени, чем при каком-либо другом заболевании, сопряжена с эффектив-

ностью семейной психотерапии. Последняя является важным дополнением

и проводится обычно с начала лечения больного. Речь идет о психотерапии

супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и

др. Основные задачи семейной психотерапии — выявление основных семей-

ных конфликтов и реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к

режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. Обнаружена

статистически значимая зависимость между степенью активности отноше-

301