Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

ния жен к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме [Fried-

man V. et

 1976].

Семейная (супружеская) психотерапия может начинаться и продолжать-

ся после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и

Особенности проведения и эффективность психотерапии при алкого-

лизме существенно различаются в зависимости от тех или иных характерис-

тик пациентов. Так, пожилые больные алкоголизмом более зависимы от

активности психотерапевта, и в этих случаях положительные

кие результаты наблюдаются на более поздних стадиях лечения, так как для

включения их в активную деятельность в группе требуется гораздо больше

времени. Более выражен позитивный терапевтический эффект в группах,

составленных из более молодых пациентов, начавших злоупотреблять алко-

голем под влиянием психотравмирующих обстоятельств. При групповой

психотерапии страдающих алкоголизмом женщин прежде всего приходится

учитывать наличие у многих из них чисто женских проблем в виде соци-

ально-психологической изолированности, трудностей в общении с противо-

положным полом, в воспитании детей и др. В этих случаях вопросы, свя-

занные с преодолением алкогольной анозогнозии, столь характерные для

алкоголизма, сохраняя свое значение, отступают на второй план. Особое

значение в женских группах приобретают наличие у психотерапевта доста-

точно выраженной эмпатии и отказ от осуждающих моральных оценок. При

проведении психотерапии следует учитывать и религиозное мировоззрение

пациентов, опираясь на которое врач может достигнуть большего успеха.

Положительные результаты психотерапии оказываются более стойкими в тех

случаях, когда бывшие пациенты принимают активное участие в различных

движениях и организациях самопомощи или в собраниях групп анонимных

алкоголиков (АА).

Кроме описанных форм психотерапии, существуют и другие, тесно

связанные с ней программы лечения, в частности, направленные на изме-

нение окружения и среды пациента, рассчитанные на воспитание, образо-

вание, просвещение окружающих пациента лиц, на достижение более раци-

онального поведения в случаях нарушения ремиссии и быстрый поиск

Качество ремиссии, срыв ремиссии,

рецидив заболевания и значение их для терапии

Отсутствие обострений патологического влечения к алкоголю при успешном

функционировании больного во всех сферах жизнедеятельности (соматичес-

кая, психическая, социальная) означает ремиссию высокого качества и

требует от врача лишь поощрительного и неназойливого внимания.

Соблюдение больным режима полной трезвости, т.е. абсолютного воз-

держания от приема спиртного, при наличии признаков частичного обо-

стрения патологического влечения к алкоголю ("зыбление" симптоматики)

означает более низкое качество ремиссии.

Отдельные нарушения режима трезвости — употребление спиртного без

потери контроля, в умеренной дозе, без предшествующих признаков обо-

стрения патологического влечения к алкоголю и без последующих абсти-

нентных расстройств означают сохранение ремиссии, но сигнализируют о

приближающемся рецидиве заболевания.

302

Отдельные грубые нарушения режима трезвости (употребление спирт-

ного в опьяняющих дозах) без последующих абстинентных расстройств и

при сохранении работоспособности следует отнести к "срывам" ремиссии.

Все это требует усиления противорецидивной терапии (психотропные и

растительные препараты, аверсионные средства).

Рецидивом заболевания является возобновление его основной симпто-

матики (утрата контроля, ААС, функциональная несостоятельность). В

таких случаях необходимо лечение по полной программе, но с учетом

прошлого отрицательного опыта.

Организация помощи больным

Программа лечения больных алкоголизмом связана с его организационными

формами и условиями, в которых оно проводится. Существуют амбулатор-

ная, стационарная и полустационарная формы лечения. Каждая из них

имеет как положительные, так и отрицательные черты.

Преимущества амбулаторного лечения следующие: 1) осуществляется

не в искусственных, а в естественных условиях, что дает возможность врачу

в терапевтическом союзе с больным и близкими ему людьми преодолевать

действие реальных факторов социальной среды, способствующих обостре-

нию патологического влечения к алкоголю (в стационаре патологическое

влечение, как правило, затормаживается, и его терапия становится беспред-

метной); 2) общедоступно и примерно в 10 раз дешевле стационарного

лечения, а по эффективности, как показали специальные исследования

[Hyashida M. et

 1989], ему не уступает. К недостаткам амбулаторного

лечения относятся частые "выпадения" больных из лечебного процесса и

трудности осуществления полной программы терапии.

Положительными чертами стационарного лечения являются возмож-

ность "извлечь" больного из неблагоприятной жизненной ситуации, сло-

жившейся в связи с его пьянством и препятствующей соблюдению лечеб-

ного режима; возможность осуществления полноценного обследования и

комплексного, интенсивного лечения больного, что особенно необходимо в

острых и подострых состояниях (запой, тяжелый абстинентный синдром,

психотические расстройства); возможность преодоления слабости трезвен-

нических установок больного, связанных с его психическим состоянием

(алкогольная деградация, недостаточность критики).

Стационарное лечение надо проводить главным образом в тех случаях,

когда невозможно осуществить полноценное амбулаторное лечение.

Дневные и ночные полустационары призваны свести к минимуму не-

достатки и сохранить преимущества двух основных организационных форм,

а также обеспечить более плавный переход от стационарного лечения к

дальнейшему амбулаторному.

В процессе наблюдения и лечения больных алкоголизмом по мере

необходимости решаются вопросы, связанные с трудовой, военной и судеб-

но-психиатрической экспертизой.

При

 военной экспертизе

 больные хроническим алкоголизмом подлежат

рассмотрению в рамках категорий "ограниченно годен к воинской службе"

и "не годен к воинской службе", т.е. не призываются на военную службу.

Трудовая экспертиза.

 Лица с алкоголизмом II и III стадии, в том числе

перенесшие острые алкогольные психозы, ограниченно трудоспособны при

отчетливых и продолжительных астенических и других неврозоподобных

303

расстройствах, а также сопутствующих алкоголизму или интеркуррентных

хронических соматических заболеваниях. Нетрудоспособны лица, страдаю-

щие алкоголизмом III стадии с выраженной и стойкой деградацией личнос-

ти; больные, перенесшие психозы с последующим развитием выраженного

и стойкого психоорганического синдрома; лица с отчетливо затяжными или

хроническими психозами.

Судебно-психиатрическая экспертиза.

 Человек в состоянии простого или

измененного алкогольного опьянения любой степени вменяем. Патологи-

ческое опьянение исключает вменяемость. Больной хроническим алкоголиз-

мом невменяем лишь тогда, когда у него имеется стойкое слабоумие, ис-

ключающее возможность отдавать отчет в своих действиях или руководить

ими. В период алкогольного психоза больные невменяемы.

АЛКОГОЛЬНЫЕ (МЕТАЛКОГОЛЬНЫЕ) ПСИХОЗЫ

Металкогольные психозы

 —

 острые, затяжные и хронические нарушения пси-

хической деятельности в форме экзогенных, эндоформных и психоорганических

расстройств у больных алкоголизмом.

 Эти психозы возникают преимущест-

венно во II и III стадии алкоголизма.

Термин "алкогольные психозы" отражает прежние взгляды на природу психо-

зов при алкоголизме, когда их причиной считалось непосредственное воздействие

алкоголя на мозг. Позднее было установлено, что психозы развиваются преимуще-

ственно в тех случаях, когда в результате длительной интоксикации поражаются

внутренние органы и нарушается обмен. Такие психозы стали называть металкоголь-

ными. Часто развитию психозов предшествуют дополнительные соматические и

психические вредности. Наиболее распространенная группа металкогольных психо-

зов — делирии и галлюцинозы. Как правило, они возникают не на высоте запоев,

т.е. в период наибольшей интоксикации алкоголем, а вслед за ними, когда алкоголь

в крови отсутствует или его содержание резко снижается [Victor M., Adams R., 1953].

Многие авторы, однако, продолжают по традиции применять термин "алкогольные

У лиц с хроническим алкоголизмом металкогольные психозы, по дан-

ным ВОЗ, возникают в 10 % случаев.

Клинически выделяют

 острые металкогольные психозы

 — делирии, гал-

люцинозы, бредовые психозы и

 энцефалопатии.

 Наряду с ними часто встре-

чаются психозы, в структуре которых сосуществуют или последовательно

сменяют друг друга разные синдромальные состояния. В этом случае они

выступают не в качестве самостоятельных болезненных форм, а лишь в роли

последовательных этапов единого патологического процесса.

Острые металкогольные психозы

Делирий

Делирий (белая горячка, delirium

 — самая частая форма, составляю-

щая

 более всех металкогольных психозов. В типичных случаях и в

развернутой стадии белая горячка характеризуется

 нарушением ориентировки

во времени, месте и окружающей обстановке при сохранности ориентировки

в собственной личности;

 нарушениями восприятия

 в форме главным образом

зрительных галлюцинаций, а также в виде слуховых, тактильных, термичес-

304

ких и обонятельных галлюцинаций;

 бредовыми идеями

 (преследования, суп-

ружеской неверности или иного содержания), которые отличаются конкрет-

ностью, образностью и эмоциональной насыщенностью;

 изменениями аф-

фекта,

 который крайне изменчив и включает попеременно страх, недоумение,

юмор, нередко смешанный аффект — "боязливая веселость" [Жислин

1965];

 двигательным возбуждением

 с преобладанием суетливости, стремления

прятаться, бежать, что-то с себя стряхивать, иногда с агрессией;

 соматове-

гетативными

 и

 неврологическими расстройствами

 (общий тремор, напоми-

нающий озноб, гиперрефлексия, атаксия, бессонница, потливость, тахикар-

дия, субфебрильная температура, гиперемия лица и др.);

 частичной

ровчатой") амнезией

 периода психотических расстройств (лучше сохраня-

ются воспоминания о галлюцинаторных переживаниях). В 5 % случаев за

время делирия возникают судорожные припадки.

Обычно делирий развивается после 5 лет течения хронического алко-

голизма [Жислин С.Г., 1965]. Белая горячка в 64% случаев развивается в

возрасте 40—50 лет, в 22 % случаев — до 40 лет и в 14 % случаев — старше

60 лет

 J., 1972].

Первому приступу делирия обычно предшествует продолжительный

запой, последующие возникают и после непродолжительных периодов пьян-

ства. В продроме, продолжающемся дни, недели и даже месяцы, преобла-

дают расстройства сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми

пробуждениями и вегетативные симптомы, а днем — астенические явления

и изменчивый аффект в форме

 и тревоги. У женщин постоянно

выявляются депрессивные расстройства. Продромальный период может от-

сутствовать. Делирий развивается чаще всего (в 89 % случаев) через

 дня

после прекращения пьянства, на фоне выраженных похмельных расстройств

или при обратном их развитии [Victor M., Adams R., 1953]. В 10—19 %

случаев [Стрельчук

 1970;

 J., 1972] развитию делирия предшест-

вуют единичные или множественные судорожные припадки, возможны эпи-

зоды вербальных иллюзий или образного бреда. Начало делирия часто

совпадает с развитием острого соматического заболевания, травмами, хи-

рургическими вмешательствами. Делирий начинается с появляющихся к

вечеру и усиливающихся ночью наплывов образных представлений и вос-

поминаний; нередки зрительные иллюзии, в ряде случаев лишенные объем-

ности зрительные галлюцинации — "кино на стенке" с сохранностью кри-

тического отношения к ним [Жислин

 1935], преходящая дезориенти-

ровка или неполная ориентировка в месте и времени. Мимика и движения

оживлены, внимание легко отвлекается, настроение изменчиво, с быстрой

сменой противоположных аффектов. Последней группе расстройств

 придает наибольшее значение при отграничении похмельного

(абстинентного) синдрома с выраженными психическими компонентами от

инициальных делириозных расстройств. Для похмельного состояния в от-

личие от делириозного типичен однообразный подавленно-тревожный аф-

фект. В развернутой стадии делирия появляется полная бессонница, иллю-

зии усложняются или сменяются парейдолиями, возникают истинные зри-

тельные галлюцинации. Преобладают множественные и подвижные мик-

ропсические галлюцинации — насекомые, мелкие животные, змеи, а также

нити, проволока, паутина; реже больные видят крупных, в том числе фан-

тастических животных, людей, человекоподобных существ — "блуждающих

мертвецов" [Schule

 1886]. Зрительные галлюцинации приближаются,

удаляются, меняются в размерах, на глазах больного претерпевают превра-

щения. Они то единичны, то множественны, иногда бывают сценоподоб-

20—1701

ными и, отражая определенные ситуации (застолье, зрелища, эротические

сцены), могут калейдоскопически сменять друг друга. При углублении де-

лирия появляются слуховые и среди них вербальные, а также обонятельные,

термические и тактильные галлюцинации, в том числе локализующиеся в

полости рта. Часты расстройства схемы тела, ощущения изменения поло-

жения тела в пространстве — все качается, вращается, падает. Поведение,

аффект и тематика бредовых высказываний соответствуют содержанию гал-

люцинаций. Речь состоит из немногочисленных, отрывочных, коротких

фраз или слов. Внимание сверхотвлекаемо. На все происходящее вокруг

больные реагируют отдельными репликами, поведением, мимикой. Больные

повышенно внушаемы. Типично быстрое изменение интенсивности психо-

патологических проявлений делирия, особенно под влиянием внешних раз-

дражителей (беседа с врачом и т.п.). Периодически и ненадолго спонтанно

ослабевают и даже почти полностью исчезают симптомы психоза — возни-

кают так называемые люцидные промежутки. Психоз усиливается к вечеру

и ночью. Болезнь обычно бывает кратковременной. Даже без лечения симп-

томы делирия исчезают в течение 3—5 дней. Иногда психоз затягивается на

1 — 1,5 нед. По данным

 (1972), длительность белой горячки в 75 %

случаев составляет около 3 дней и лишь в 5 % случаев — более недели. Чаще

всего выздоровление наступает критически — после глубокого продолжи-

тельного сна, значительно реже — постепенно (литически) или симптомы

редуцируются волнообразно, с чередованием ослабления и возобновления,

но уже в менее выраженном виде. Литическое окончание психоза чаще

бывает у женщин. В 90 % случаев делирий протекает непрерывно, в 10 %

отмечается до 2—3 делириозных приступов, разделенных "светлыми" про-

межутками продолжительностью около суток

 J., 1972]. Делирий не-

редко сменяется различными промежуточными синдромами. Они более

часты при литическом окончании психоза. У мужчин обычно бывают асте-

нические, легкие гипоманиакальные и резидуально-бредовые расстройства,

у женщин преобладают состояния депрессии. В крови лейкоцитоз, сдвиг

лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ, повышенное содержание

холестерина и билирубина.

Основные варианты делирия.

  Г и п н а г о г и ч е с к и й  д е л и р и й ограни-

чивается многочисленными, яркими, в ряде случаев сценоподобными сно-

видениями или зрительными галлюцинациями при засыпании и закрывании

глаз. Сопровождается нерезким страхом, реже аффектом удивления и сома-

товегетативными симптомами. В ряде случаев при возникновении галлюци-

наций больные переносятся в иную, созданную этими расстройствами об-

становку. При открывании глаз или пробуждении критическое отношение

к болезненным симптомам и ориентировка иногда восстанавливаются не

сразу, и в соответствии с этим нарушается поведение больных. Гипнагоги-

ческий делирий длится 1—2 ночи и может смениться иными делириозными

картинами или формами острых металкогольных психозов.

Гипнагогический делирий фантастического содержания называют гип-

нагогическим ониризмом. Отличается фантастическим содержанием обиль-

ных чувственно-ярких зрительных галлюцинаций, сценоподобностью гал-

люцинаторных расстройств с последовательной сменой одной ситуации

другой [Снежневский А.В., 1941].

Д е л и р и й  б е з  д е л и р и я

 A., 1901] во многом соответст-

вует описанному J.Salum (1972) синдрому дрожания. Возникает остро. Пре-

обладает суетливое возбуждение с выраженным тремором и потливостью.

Сенсорные и бредовые расстройства отсутствуют или рудиментарны. Бывает

306