Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

преходящая дезориентировка в окружающем. Делирий длится 1—3 дня.

Возможен переход в развернутые делириозные состояния.

А б о р т и в н ы й  д е л и р и й определяется развитием необильных, а в

ряде случаев единичных зрительных иллюзий и микропсических галлю-

цинаций, не создающих впечатления определенных, а тем более закончен-

ных ситуаций, как при развернутых формах делирия. Встречаются акоазмы

и фонемы. Преобладает однообразный аффект тревоги или страха [Стрель-

чук

 1970]. Рудиментарные бредовые расстройства (недоверие, подо-

зрительность, опасения) в некоторых случаях сопровождаются бредовой

защитой. Возникает непродолжительное двигательное возбуждение. Ориен-

тировка во времени может быть нарушена. Продолжительность не превы-

шает 1 сут.

С и с т е м а т и з и р о в а н н ы й  д е л и р и й . Преобладают множественные,

сценоподобные (с последовательно развивающимся сюжетом или в виде

отдельных ситуаций) зрительные галлюцинации. Их содержание определя-

ется преимущественно разнообразными сценами преследования, нередко

авантюрными, с бегством или погоней, при которых меняются маршруты,

виды транспорта, укрытия. Преобладает выраженный аффект страха.

Д е л и р и й с

  г а л л ю ц и н а ц и я -

м и . Наряду с интенсивными зрительными, тактильными, термическими

галлюцинациями, расстройствами схемы тела, зрительными иллюзиями по-

стоянно присутствуют вербальные галлюцинации. Они то отступают на

второй план, то резко усиливаются, в связи с чем можно говорить о развитии

в структуре делирия вербального галлюциноза. Как зрительные, так и осо-

бенно вербальные галлюцинаторные расстройства имеют устрашающее или

угрожающее жизни больного содержание. В бредовых высказываниях пре-

обладают идеи физического уничтожения. Несмотря на сравнительно малый

размах бреда, бредовые высказывания могут быть достаточно разработаны

в отдельных деталях, из-за чего создается впечатление систематизированного

бреда. Однако в отличие от него, всегда имеющего систему доказательств,

бредовые высказывания не подкрепляются аргументами. Кроме того, в по-

добных случаях всегда можно выявить отчетливые симптомы образного

бреда (растерянность, бредовые идеи инсценировки, симптом положитель-

ного двойника, распространяющийся на множество окружающих лиц). Аф-

фект, особенно в начале психоза, определяется резко выраженным страхом

или напряженной тревогой, перемежающейся приступами страха. Ориенти-

ровка в месте и времени обычно страдает мало или вовсе не нарушена, т.е.

глубина помрачения сознания, несмотря на обилие продуктивных расстройств,

незначительна. Выраженность вегетативных и неврологических расстройств

чаще умеренная и даже незначительная. Длительность психоза колеблется

от нескольких дней до нескольких недель. В последнем случае болезненные

расстройства исчезают литически.

Атипичные формы делирия.

 Симптомы, характерные для белой горячки,

определяются фантастическим содержанием — онейроидным помрачением

сознания или сочетаются с психическими автоматизмами [Воронцова Г.С.,

1960; Гофман

 1974].

Д е л и р и й с  ф а н т а с т и ч е с к и м  с о д е р ж а н и е м (фантастичес-

кий делирий, алкогольный онейроид), как правило, отмечается при повтор-

ных алкогольных психозах. Ему предшествуют иные по структуре делири-

озные состояния [Снежневский А.В., Шнейдер

 1966; Гофман А.Г.,

1974; Стрельчук

 1974]. В развитии психоза происходит последователь-

ная смена расстройств. В инициальном периоде преобладают множествен-

307

20*

ные фотопсии или элементарные зрительные галлюцинации (пыль, дым,

волосы, паутина, кольца, спирали, нити, часто блестящие или сверкающие),

а также акоазмы. Реже психоз начинается с обычного или фантастического

гипнагогического делирия. Днем возникают эпизоды образного бреда. Со-

стояние измененного сознания, как и при типичном делирии, сопровожда-

ется изменчивым аффектом с преобладанием страха, двигательным возбуж-

дением, периодическими люцидными промежутками. Через 2—3 дня ночью

происходит отчетливое усложнение клинической картины: возникают сце-

ноподобные зрительные и вербальные слуховые галлюцинации, элементы

образного бреда, сопровождающиеся бредовой ориентировкой и симптомом

положительного двойника (окружающие лица воспринимаются как родст-

венники, знакомые или сослуживцы), интенсивное двигательное возбужде-

ние со сложными координированными действиями. Через 1—2 дня на фоне

усиливающегося и становящегося все более беспорядочным двигательного

возбуждения периодически возникают эпизоды обездвиженности с сонли-

востью или выраженная обездвиженность возникает остро. В состоянии

заторможенности больные отвечают на вопросы лаконично, после неодно-

кратного повторения вопроса. Выявляется ложная ориентировка в месте и

времени при сохранности сознания своего Я. Отдельные высказывания

свидетельствуют о бредовых расстройствах фантастического содержания.

Характерна мимика больных: туповато-застывшее выражение лица сме-

няется испуганным, удивленным, озабоченным. Больные пытаются встать,

куда-то стремятся идти, но обычно легко поддаются уговорам или неболь-

шому принуждению. Чаще психоз через несколько суток оканчивается кри-

тически глубоким сном, реже продолжается неделю и более. О его содер-

жании, в том числе и в период заторможенности, больные сообщают доста-

точно подробные сведения и сразу после психоза, и спустя различные сроки.

Больные рассказывают о сменявшихся без какой-либо последовательности

и связи фантастических и обыденных сценах. Картины концентрационных

лагерей, пыток, сражений с участием различных родов войск, необыкновен-

ные приключения в различных частях света вплоть до космических полетов

и мировых катаклизмов перемежаются картинами семейных и служебных

торжеств, гуляний, собраний или сцен, касающихся профессиональной де-

ятельности. При закрытых глазах больные становятся участниками перечис-

ленных событий, объектами пыток и разнообразных экспериментов, ощу-

щают то жжение, жар, холод, боль, тяжесть, давление, то относительно

приятные воздействия, которые больные нередко связывают с лучами,

током, ультразвуком и др. Всегда имеется ощущение быстрого перемещения

в пространстве. При открытых глазах больные уже непосредственно не

участвуют в развертывающихся событиях, а пассивно наблюдают за ними.

Несмотря на необычность происходящего или переживание прямой угрозы

жизни, бывший в начале психоза аффект страха резко уменьшается. Начи-

нают преобладать удивление, любопытство, даже безразличие. Больной ощу-

щает, что время значительно удлиняется. Продолжительность онейроидного

помрачения сознания колеблется от нескольких часов до 2—3 сут. Описаны

психозы, длившиеся до 1 нед. Исчезновение болезненных расстройств обыч-

но критическое, после глубокого сна. Может сохраняться резидуальный

бред.

Д е л и р и й с  о н и р и ч е с к и м и  р а с с т р о й с т в а м и (алкогольный они-

ризм). Указания на эту форму можно встретить у E.Bleuler (1920), А.В.Снеж-

невского (1941), В.Г.Шнейдера (1965, 1970). Наиболее полно такой делирий

описан М.Г.Гулямовым, И.Р.Хасановым (1973).

308

От фантастического делирия он отличается преобладанием с самого

начала чувственно-ярких галлюцинаций, симптомов субступора или ступо-

ра, значительно меньшим иллюзорно-бредовым компонентом психоза и

выраженностью сценоподобного зрительного псевдогаллюциноза.

Д е л и р и й с  п с и х и ч е с к и м и  а в т о м а т и з м а м и . Психические

автоматизмы возникают при усложнении типичного или на высоте систе-

матизированного делирия при сочетании делирия с выраженными вербаль-

ными галлюцинациями или при делириозно-онейроидных состояниях

[Воронцова  Г С , 1959, 1960; Шнейдер В.Г., 1968; Стрельчук И.В., 1970;

Шапкин Ю.А., 1974]. Во всех случаях психические автоматизмы при дели-

рии транзиторны, они исчезают до того, как начинают редуцироваться

симптомы, на фоне которых они появились. Могут возникать все основные

варианты психического автоматизма — идеаторный, сенсорный, моторный, но

никогда не встречаются все три одновременно. Чаще всего отмечаются

идеаторные психические автоматизмы. Иногда бывают сразу два варианта —

идеаторный и сенсорный или сенсорный и моторный. Из идеаторных авто-

матизмов чаще встречаются проецируемые вовне зрительные псевдогаллю-

цинации. Иногда зрительные псевдогаллюцинации сопровождаются ощуще-

нием сделанности — "показывают, как в кино", иногда больные говорят о

воздействии определенной аппаратуры. Зрительные псевдогаллюцинации

могут сосуществовать с истинными или перемежаться с ними. Из других

ассоциативных автоматизмов чаще всего возникает чувство овладения и

открытости. Сенсорные автоматизмы могут представлять собой интерпрета-

цию реальных патологических ощущений, связанных с вегетативными и

неврологическими (полиневропатии) расстройствами, которые больные ис-

толковывают как специально вызванные. При углублении симптомов пси-

хоза, в частности, при появлении онейроидных расстройств патологические

ощущения связываются с воздействием лучей, волн, гипноза, но без объяс-

нений и уточнения их происхождения и целей применения (т.е. без бредовой

разработки). Моторный автоматизм возникает на фоне онейроидного по-

мрачения сознания и проявляется прежде всего предметными ощущениями

превращений, происходящих с организмом больного или его частями (ис-

чезают или изменяются конечности, внутренние органы и т.п.). Больные

объясняют их вмешательствами посредством конкретных предметов (напри-

мер, пилой) или внешним воздействием (лучами и др.). При этом больные

не только ощущают воздействие, но и видят его результаты. Одновременно

физическому воздействию и превращению подвергаются и окружающие

одушевленные и неодушевленные предметы, т.е. расстройства, напоминаю-

щие моторный автоматизм, возникают не только при сновидном помра-

чении сознания, но и при одновременном развитии бреда метаморфозы

[Шапкин Ю.А., 1971]. Интенсивность психических автоматизмов сильно

колеблется. Психоз длится 1—2 нед.

  х р о н и ч е с -

к и й )  д е л и р и й . При замедленном обратном развитии некоторых форм

делирия (систематизированный делирий, делирий с преобладанием выра-

женных вариабельных галлюцинаций, делирий с онейроидными расстрой-

ствами или с психическими автоматизмами) в течение недель, а изредка и

месяцев могут оставаться симптомы гипнагогического делирия. Наряду со

зрительными при нем возможны тактильные и значительно более редкие и

менее интенсивные слуховые галлюцинации — акоазмы и фонемы. Бредо-

вые расстройства ограничиваются легкой диффузной параноидностью, а

аффективные — неглубокой тревогой и значительно реже преходящим и

309

 страхом. Поведение в этот период существенно не меня-

ется. Все виды ориентировки сохраняются. Днем преобладает пониженно-

слезливое или пониженно-дисфорическое настроение в сочетании с симп-

томами астении. К возникающим по ночам психическим расстройствам

больные относятся критически.

Д е л и р и й с

  б р е д о м (профессиональный

делирий, делирий с бредом занятий). Психоз может начаться как типичный

делирий с последующей трансформацией клинической картины. Интенсив-

ность галлюцинаторно-иллюзорных и аффективных расстройств значитель-

но уменьшается, ослабевает или исчезает образный бред преследования.

Одновременно видоизменяется возбуждение, в котором становится все меньше

и меньше действий, связанных с защитой, бегством, т.е. действий, при

которых требуются ловкость, сила, значительное пространство, сопровож-

даемых реакциями панического страха. Типично преобладание относительно

простых, происходящих на ограниченном пространстве двигательных актов

стереотипного содержания, отражающих отдельные бытовые действия —

одевание и раздевание, собирание или раскладывание постельного белья,

счет денег, зажигание спичек, отдельные движения во время выпивок и т.д.,

реже наблюдаются поступки, отражающие какой-то эпизод, связанный с

профессиональной деятельностью. Характерно сокращение, а затем и пол-

ное исчезновение люцидных промежутков или они отсутствуют с самого

начала психоза. В других случаях уже в начале делирия обращают на себя

внимание бедность сенсорных расстройств (они статичны, немногочислен-

ны, без сценоподобных галлюцинаций), монотонность аффекта, в котором

преобладает тревога. При этом соматоневрологические расстройства и дви-

гательное возбуждение достаточно интенсивны. Отвлекаемость внешними

раздражителями в этом состоянии явно ослабевает и может исчезнуть со-

всем. Обычно это молчаливое возбуждение или возбуждение с очень немно-

гими спонтанными репликами. Речевой контакт с больными затруднен, хотя

получить односложные ответы иногда можно. В начальном периоде делирия

с профессиональным бредом, как правило, существуют множественные,

изменчивые ложные узнавания окружающих лиц и постоянно меняющаяся

ложная ориентировка в обстановке. Содержание обоих симптомов обыден-

ное — родственники, сослуживцы, собутыльники, действительно бывшие или

возможные ситуации. Сознание своего Я сохранено всегда. При утяжелении

состояния ложные узнавания исчезают, движения становятся более автома-

тизированными и простыми, контакт с больным невозможен. Об утяжеле-

нии состояния свидетельствует появление симптомов оглушения днем. Пси-

хоз сопровождается полной амнезией, реже сохраняются отрывочные вос-

поминания. При утяжелении состояния профессиональный делирий может

смениться мусситирующим.

Д е л и р и й с  б о р м о т а н и е м  ( м у с с и т и р у ю щ и й ,  " б о р м о ч у -

щ и й "  д е л и р и й ) , как правило, сменяет другие делириозные синдромы,

чаще всего делириозный синдром с профессиональным бредом и типичный

делириозный синдром при аутохтонном неблагоприятном течении или ос-

ложнении интеркуррентными заболеваниями; нередко возникает при алко-

гольной энцефалопатии типа Гайе — Вернике. Делирий характеризуется со-

четанием глубокого помрачения сознания и особых двигательных и речевых

нарушений с выраженными неврологическими и соматическими симптома-

ми. Больные совершенно не реагируют на окружающее, словесное общение

с ними невозможно. Двигательное возбуждение происходит на крайне ог-

раниченном пространстве — "в пределах постели" (ощупывание, разглажи-

310

 хватание, стягивание или, напротив, натягивание одеяла или просты-

ни, так называемое обирание — карфология, перебирание пальцев), т.е. про-

является рудиментарными движениями без простейших цельных двигатель-

ных актов. В связи с этим возбуждение имеет отчетливый "неврологичес-

кий" вид. Такое определение двигательного возбуждения оправдывается его

нередким сочетанием с миоклоническими подергиваниями различных мы-

шечных групп и хореоформными гиперкинезами, которые могут возникать

и изолированно, без симптомов "обирания". Речевое возбуждение представ-

ляет собой набор то одних и тех же, то различных слогов, междометий,

отдельных звуков, изредка коротких слов, произносимых тихим, лишенным

модуляций голосом. Временами и двигательное, и речевое возбуждение

исчезает. Из неврологических расстройств наиболее важными являются

симптомы орального автоматизма и глазодвигательные нарушения в форме

страбизма, нистагма, птоза, из соматических — гипертермия, выраженная

гипотензия, гипергидроз, симптомы обезвоживания. При утяжелении состо-

яния делирий с бормотанием сменяется тяжелым оглушением. По выздо-

ровлении полностью амнезируется весь период болезни.

По данным различных авторов, смертельный исход при алкогольном

делирии наступает в 2—5 % случаев. В связи с успехами активной терапии

алкогольных психозов смертность при них снизилась с 8 % в 20-х годах XX

столетия до 2 % в 50-х годах [Achte К. et

 1969]. В анамнезе больных с

тяжелыми, в том числе и заканчивающимися смертью, делириями отмечены

высокая толерантность к алкоголю, редкость предшествующих психозов,

тяжелый и длительный запой накануне психоза

 J., 1972]. Другие

авторы [Смирнова

 Ружанский М.И., Ураков

 1971], напротив,

почти в 30 % наблюдений отметили в анамнезе больных делирии, в том

числе тяжелые. Тяжелому делирию часто предшествуют выраженные дис-

пепсические расстройства, в частности многократная рвота.

Указывают на большую, чем обычно, частоту эпилептических припад-

ков (у 41 % больных), особенно перед началом психоза, а также при его

развитии

 J., 1972]. К клинической картине таких делириев быстро

присоединяются симптомы оглушения и массивные вегетативно-неврологи-

ческие расстройства. Постоянна гипертермия, достигающая 40—42 °С.

 72 %

больных

 отмечала частые подкожные гематомы, а у 84 % — значи-

тельное увеличение печени.

Галлюцинозы

Галлюцинозы, по данным разных авторов, — вторая по частоте группа мет-

алкогольных психозов после делирия. Галлюцинозы встречаются от 5,6

[Качаев А.К., 1973] до 28,8% [Хохлов

 Сырейщиков

 1972] всех

случаев психических заболеваний, связанных с хроническим алкоголизмом.

Средний возраст заболевших 40 — 43 года [Wyss R., 1967; Achte К. et al.,

1969]. Чаще галлюцинозы возникают на

 году (но не ранее чем

через 7—8 лет) после сформирования алкоголизма [Качаев А.К., 1973] и

больше поражают женщин [Соколова Е.П., 1973]. По течению выделяют 3

основные формы галлюциноза — острый, протрагированный и хронический.

Острый галлюциноз (галлюцинаторное помешательство пьяниц, алкоголь-

ный галлюцинаторный бред). В

 большинстве случаев галлюциноз развивается

на фоне похмельных расстройств, сопровождаемых тревогой, параноидной

настроенностью и вегетативно-соматическими симптомами, а у женщин

311