Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

также на фоне депрессии. Изредка галлюциноз возникает в последние дни

запоя. Отличительная черта галлюциноза — сохранность как аутопсихичес-

кой, так и аллопсихической ориентировки. Галлюцинации появляются, как

правило, к вечеру или ночью, в том числе и при засыпании. Вначале

эпизодически возникают акоазмы и фонемы, а затем вербальные галлюци-

нации. Они имеют сначала нейтральное для больного содержание. Крити-

ческое отношение к галлюцинациям отсутствует. Часто больные стараются

найти место, откуда раздается слышимое. В ряде случаев слуховые галлю-

цинации появляются в форме нескольких разделенных светлыми проме-

жутками коротких приступов. В дебюте галлюциноза возможны фрагменты

делириозных расстройств. В последующем на фоне тревоги, страха, расте-

рянности появляются множественные словесные галлюцинации, исходящие

от одного, двух или множества людей, — "голоса", "хор голосов". Они

ругают, оскорбляют, угрожают жестокой расправой, обвиняют, с издевкой

обсуждают настоящие и прошлые действия больного. Могут присоединиться

защищающие голоса, между "говорящими" возникают споры, касающиеся

больного. Содержание словесных галлюцинаций изменчиво, но всегда свя-

зано с реальными обстоятельствами прошлой жизни и настоящего времени.

Обсуждение пьянства и его последствий — одна из наиболее постоянных

тем. Голоса то говорят о больном между собой, то непосредственно обра-

щаются к нему, делая соучастником развертывающихся ситуаций. Интен-

сивность вербальных галлюцинаций может меняться — нарастать до крика,

ослабевать до шепота. При усилении галлюциноза возникают непрерывные,

множественные, исходящие от различных лиц словесные галлюцинации —

поливокальный галлюциноз в виде последовательно сменяющих друг друга

сцен, связанных единством темы. Например, больной слышит происходя-

щий над ним суд с участием прокурора, свидетелей, адвоката, потерпевших,

споры сторон, вынесенный ему приговор. Чувственность и наглядность

вербальных галлюцинаций, а также их пересказ больными создают впечат-

ление, что больные все это видят, а не слышат. По этой причине нередко

подобные состояния считают делириозными. При наплыве галлюцинатор-

ных расстройств появляются непродолжительная заторможенность и отре-

шенность — признаки галлюцинаторного субступора или ступора.

Уже в начальном периоде психоза возникают бредовые идеи (бред

преследования, физического уничтожения, обвинения и др.), содержание

которых тесно связано с содержанием вербальных галлюцинаций — так на-

зываемый галлюцинаторный бред. Обычно больные говорят о преследова-

нии "бандой", руководимой конкретными лицами — соседями, сослуживца-

ми, родственниками, женой, знакомыми. Множество конкретных деталей,

четкое указание на преследование, знание конкретных мотивов и целей

преследования, большое число точных фактов создают впечатление систе-

матизированного бреда. Однако при этом почти полностью отсутствуют

бредовые доказательства, чего не бывает в тех случаях, когда бред действи-

тельно систематизирован. Обилие конкретных деталей лишь отражает со-

держание галлюциноза. Против систематизации бреда говорит и "разлитая"

диффузная параноидная установка: больной видит "опасность во всем"

[Жислин

 1965]. Аффект на высоте галлюциноза определяется тревогой,

отчаянием, резко выраженным страхом. Вначале преобладает двигательное

возбуждение. Часто оно сопровождается отчаянной самообороной, обраще-

нием в милицию или прокуратуру; в ряде случаев совершаются общественно

опасные действия, суицидальные попытки. Вскоре, однако, поведение ста-

новится до известной степени упорядоченным, что маскирует психоз, со-

312

здает ложное и опасное представление об улучшении состояния. Симптомы

психоза усиливаются вечером и ночью. Редукция психических расстройств

происходит критически, после глубокого сна, или постепенно. При посте-

пенном выходе из психоза сначала уменьшается звучность вербальных гал-

люцинаций, а днем они исчезают совсем. Одновременно или несколько

позже снижается интенсивность аффективных расстройств, блекнут бредо-

вые высказывания. Ко времени полного исчезновения вербальных галлю-

цинаций появляется критическое отношение к перенесенному психозу. Дли-

тельность острого галлюциноза колеблется от нескольких дней до 1

Описанную картину часто называют типичной, или классической. Возмож-

ны и другие разновидности острого галлюциноза.

К отдельным вариантам острого галлюциноза относится

 острый гипна-

 вербальный галлюциноз.

 При засыпании появляются акоазмы или

относительно простые по форме и нейтральные по содержанию вербальные

галлюцинации — отдельные слова, отрывочные фразы, пение и т.д. После

пробуждения галлюцинаторные расстройства исчезают. Преобладает пони-

женно-тревожное настроение. Продолжительность психоза не превышает

нескольких суток. Психоз может смениться развернутыми галлюцинаторны-

ми состояниями различной структуры. Выделяются также

 острый абортив-

ный галлюциноз, острый галлюциноз с выраженным бредом, острый галлюциноз,

сочетающийся с делирием.

 определяются сочетанием галлюци-

ноза с онейроидным помрачением сознания, выраженной депрессией, пси-

хическими автоматизмами, а также протрагированным галлюцинозом. Наи-

более структурно завершенными являются два последних варианта.

Острый галлюциноз с психическими автоматизмами.

 Чаще всего отмеча-

ются идеаторные психические автоматизмы. Сначала появляется ощущение

открытости и так называемое опережение мысли: больные говорят о том,

что "голоса" узнают их мысли и могут подсказать им то, о чем они только

что собирались подумать сами; симптом "эхо-мысли" — повторение окру-

жающими вслух того, о чем думают больные, обычно не возникает. Усиле-

ние интенсивности психических автоматизмов сопровождается появлением

"мысленных голосов", реже "голосов", локализующихся в различных частях

тела, т.е. слуховых псевдогаллюцинаций. "Мысленные голоса" могут дости-

гать интенсивности псевдогаллюциноза. В дальнейшем возможны насиль-

ственно возникающие мысли, в том числе в форме ментизма и реже в виде

симптома "разматывания воспоминаний", т.е. развивается феномен воздей-

ствия. Одни больные только констатируют его появление, другие считают

его результатом воздействия специальной аппаратуры, что позволяет гово-

рить уже о появлении бреда воздействия. Значительно реже встречаются

сенсорные автоматизмы. Чаще всего больные говорят о неприятных ощу-

щениях, вызываемых, как и в случаях идеаторных автоматизмов, "лучами и

волнами". Возникновение психических автоматизмов всегда тесно связано

с динамикой синдрома вербального галлюциноза. Психические автоматизмы

появляются лишь тогда, когда истинный вербальный галлюциноз становится

поливокальным, а в его содержании наряду с обвиняющими, угрожающими,

насмешливо-дразнящими голосами возникают императивные и комменти-

рующие галлюцинации. Психические автоматизмы всегда усиливаются и

усложняются одновременно с усилением вербального галлюциноза и пре-

имущественно в тишине или вечером и ночью. Ослабление симптомов

галлюциноза сопровождается исчезновением психических автоматизмов.

Развитие в структуре галлюциноза симптомов психического автоматизма

313

всегда сочетается с расширением содержания бредовых высказываний и

появлением тенденции к их систематизации. В структуре психоза наряду с

психическими автоматизмами могут возникать делириозные или онейроид-

ные эпизоды. При обратном развитии психоза эти расстройства исчезают

первыми, а симптомы галлюциноза, которые являются здесь "сквозным

расстройством", — в последнюю очередь.

Протрагированный галлюциноз.

 Это психоз продолжительностью от 1 до

6 мес [Молохов А.Н., Рахальский Ю.Е., 1959; Жислин

 1965]. Начало

психоза во многом совпадает с картиной типичного острого алкогольного

галлюциноза, позднее к галлюцинозу присоединяются депрессивные рас-

стройства. С этого времени преобладает подавленность или

тоска. Появляются отчетливые идеи самообвинения, которые постепенно

начинают преобладать над остальными бредовыми высказываниями. Редук-

ция психоза происходит постепенно, начинаясь с аффективных расстройств.

Реже встречаются протрагированные галлюцинозы с преобладанием бредо-

вых идей преследования над галлюцинаторными расстройствами или же

случаи, в которых на всем протяжении болезни на первом плане остается

сравнительно "чистый" вербальный галлюциноз. У таких больных обычно

сохраняется сознание болезни, мало меняется поведение, преобладает отно-

сительно ровное, иногда даже благодушное настроение.

Хронические галлюцинозы

 встречаются редко — в 4,7—5,3 % всех случаев

галлюцинозов, по данным

 (1970), в 9 % — по данным

А.Г.Гофмана (1968) и G.Benedetti (1952). Длительность психоза может быть

различной. Описаны случаи, продолжавшиеся до 30 лет

G.Benedetti). По наблюдениям G.Benedetti, если галлюциноз не исчезает

спустя 6 мес после начала психоза, то можно быть уверенным, что заболе-

вание в дальнейшем станет хроническим. Большинство авторов относят к

хроническим галлюцинозы, продолжающиеся не менее 6 мес. А.Г.Гофман

(1968) называет хроническими галлюцинозы длительностью более 1 года.

Иногда уже первый психоз принимает хроническое течение. Однако чаще

в анамнезе больных можно выявить однократные, реже повторные острые

психозы, в первую очередь галлюцинозы и значительно реже — делирии

(А.Г.Гофман, G.Benedetti). По мнению G.Benedetti, дебют галлюциноза,

который в последующем станет хроническим, существенно не отличается от

случаев, заканчивающихся выздоровлением.

 и

А.Г.Гофман придерживаются несколько иной точки зрения. Только в части

случаев хронические галлюцинозы начинаются с состояний, аналогичных

острым галлюцинозам. Гораздо чаще развиваются сложные состояния, в

которых одновременно присутствуют симптомы делирия и галлюциноза или

галлюциноз сочетается с депрессивно-параноидными расстройствами. По

особенностям клинической картины и закономерностям развития выделяют

3 варианта хронического галлюциноза.

Х р о н и ч е с к и й

  г а л л ю ц и н о з  б е з  б р е д а —

самая частая форма хронических вербальных галлюцинозов [Стрельчук

1970]. Преобладают множественные, чаще почти не прекращающиеся ис-

тинные вербальные галлюцинации, исходящие от нескольких лиц. Встреча-

ются слуховые галлюцинации в форме диалога. Обычно содержание слы-

шимого — обсуждения повседневных дел больного, его слов, поступков,

желаний, производимые с издевкой, угрозами, приказаниями, иногда как

бы нарочито противоположными по смыслу, в ряду случаев с покровитель-

ственной доброжелательностью. "Голоса" способны не оставлять больного

в покое с утра до ночи, вмешиваясь буквально во все его занятия. В первые

314

месяцы и годы больные часто вступают в разговор с мнимыми собеседни-

ками. У них возникают реакции протеста, негодования, возмущения, про-

являющиеся в спорах, брани, апелляции к окружающим. В последующем

проявления аффективного резонанса в определенной мере блекнут, больные

как бы привыкают, сживаются с тем, что слышат. Внешне поведение таких

больных не отличается какими-либо странностями. Сохраняется способ-

ность к выполнению не только повседневных, но в ряде случаев и профес-

сиональных обязанностей. Сознание болезни имеется всегда. Обычно можно

выявить и достаточно критическое отношение к расстройствам. При возоб-

новлении пьянства клиническая картина изменяется: увеличивается число

голосов, нарастает их интенсивность, становится разнообразнее и неприят-

нее содержание галлюцинаций. Появляются тревога, страх, возможны симп-

томы галлюцинаторного бреда. Может значительно измениться поведение.

При полном воздержании от алкоголя со временем обычно происходит

редукция психоза. Уменьшается число голосов, они перестают слышаться

непрерывно и в ряде случаев появляются только при дополнительных внеш-

них акустических раздражителях (рефлекторные галлюцинации). В других

случаях голоса возникают при совершении больными ошибочных поступ-

ков. Содержание голосов становится более доброжелательным: они увеще-

вают, успокаивают, дают разумные советы. Иногда появляются голоса, со-

общающие о различных событиях, не касающихся самого больного. Вер-

бальные галлюцинации могут сменяться акоазмами. Таким образом, чистые

хронические галлюцинозы склонны к регредиентному течению.

Х р о н и ч е с к и й  в е р б а л ь н ы й  г а л л ю ц и н о з с бредом. В развер-

нутый период болезни синдром вербального галлюциноза сходен с наблю-

даемым при чистом хроническом галлюцинозе. Однако больные убеждены,

что к ним относятся недоброжелательно или даже преследуют их. Иногда

эта -убежденность имеет форму предположений о порче, колдовстве, нака-

заниях за прошлые проступки, в основном связанные с пьянством; некото-

рые больные считают, что так осуществляется их лечение. Больных можно

на время разубедить: они спонтанно начинают понимать болезненность

таких переживаний [Стрельчук

 1970, и др.]. Некоторые авторы пред-

почитают в таких случаях говорить о бредоподобных состояниях, причину

которых отчасти связывают с чертами дебильности в преморбиде больных.

Об этом свидетельствует и то, что бредоподобные высказывания проявля-

ются чаще всего в форме так называемого архаического бреда, т.е. бреда

колдовства, порчи, одержимости. У других больных существуют более или

менее систематизированные стойкие бредовые идеи преследования. Одна-

ко содержание бреда всегда тесно связано с содержанием галлюциноза,

и бред, таким образом, остается по механизму возникновения галлюци-

наторным. По мнению

 (1965), сложные бредовые постро-

ения, не связанные с галлюцинозом, прежде всего первичные бредовые

идеи отношения и значения, малохарактерны для хронических галлюци-

нозов. Вне алкогольных эксцессов психоз склонен к застыванию и мед-

ленной редукции позитивных расстройств. Поведение в этих случаях не

нарушено; социальная адаптация может в той или иной степени сохранять-

ся. При продолжающихся алкогольных эксцессах возникают периодические

обострения, напоминающие картину острого галлюциноза. Однако при них

менее выражен аффект страха и отсутствуют или незначительны расстрой-

ства поведения. По миновании обострений восстанавливается прежняя кар-

тина болезни, ее заметного усложнения не происходит. Психоорганические

315

изменения проявляются снижением уровня личности. Обычно можно вы-

явить астению.

Х р о н и ч е с к и й

  г а л л ю ц и н о з с  п с и х и ч е с к и м и

автоматизмами и  п а р а ф р е н н ы м видоизменением бреда. Самая

редкая форма хронического галлюциноза. Как и при остальных вариантах,

здесь "сквозным" расстройством остаются истинные вербальные галлюци-

нации. Со временем в периоды обострений, возникающих спонтанно или

связанных с пьянством, появляются вначале эпизодические, а в последую-

щем достаточно стойкие симптомы психического автоматизма. Чаще всего

это идеаторный автоматизм в форме слуховых псевдогаллюцинаций, симп-

тома открытости, опережающих мыслей или ментизма. Возможны и отдель-

ные идеи воздействия. Иногда в последующем происходит значительное

изменение содержания слуховых галлюцинаций и псевдогаллюцинаций с

появлением мегаломанической тематики и в соответствии с ней мегаломани-

ческого галлюцинаторного бреда. Больной в таких случаях говорит о своем

новом социальном или материальном положении не в настоящем, а в будущем

времени (получит "высокую должность", "квартиру", "пенсию"; станет "гене-

ралом", "министром" и т.п.). Нередко эти высказывания напоминают дет-

ские фантазии. Усложнение клинической картины психоза у таких больных

обычно сочетается с медленно нарастающим органическим снижением.

Вместе с тем и на отдаленных этапах заболевания у больных остаются

известное сознание болезни, доступность, апелляция к врачу, сочетающаяся

с живостью моторики, склонностью к шуткам. Окончательная нозологичес-

кая трактовка подобных случаев остается в определенной мере спорной.

Возникающие при металкогольных психозах психопатологические рас-

стройства, характерные и для шизофрении (онейроид, психические автоматиз-

мы, парафренное изменение бреда при хроническом галлюцинозе), имеют ряд

сходных черт. Во всех случаях их проявления фрагментарны, ограничиваются

отдельными компонентами соответствующего синдрома, они не склонны к

последовательному усложнению, оставаясь на всем протяжении психоза неза-

вершенными. При острых формах металкогольных психозов онейроид и пси-

хические автоматизмы всегда транзиторны. Кроме того, эти расстройства ни-

когда не становятся начальными проявлениями психоза. Они возникают или

на высоте его развития (острые формы), или на последующих этапах (хро-

нический галлюциноз) и всегда сосуществуют с развернутой симптоматикой

алкогольного психоза, а при его редукции исчезают первыми.

Бредовые психозы (алкогольный бред)

Это третья по частоте форма. По данным K.Achte и соавт. (1969), они

составляют 1 % всех металкогольных психозов. Отечественные психиатры

диагностируют бредовые психозы чаще: от 4,7 %, по данным Д.К.Хохлова,

В.В.Сырейщикова (1973), до 9,5 %, по данным

 (1970). Рас-

хождения в частоте бредовых психозов зависят от того, что зарубежные

психиатры относят к данной группе преимущественно случаи хронического

бреда ревности. Среди больных преобладают мужчины. В зависимости от

содержания бредовых идей выделяют алкогольный параноид и алкогольный

бред ревности.

А л к о г о л ь н ы й  п а р а н о и д  ( а л к о г о л ь н ы й бред  п р е с л е д о в а -

н и я ) возникает преимущественно в период похмелья, в ряде случаев в

запое. Иногда развитию психоза предшествует короткий продром с бредовой

316