Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

настроенностью, вербальными иллюзиями и тревогой. Обычно психоз раз-

вивается внезапно. Сразу, без каких-либо размышлений и сомнений, боль-

ными овладевает непоколебимое убеждение в том, что их немедленно фи-

зически уничтожат. Чуть ли не каждый находящийся поблизости человек

принадлежит к числу врагов ("шайке"). Больные напряженно следят за

мимикой, жестами и действиями окружающих, вслушиваются в их слова и

фразы, считая все происходящее слежкой и подготовкой к покушению.

Часто больные "видят" не только приготовления к расправе, но и орудия

убийства — блеснувший нож, выглянувшее из кармана дуло пистолета, ве-

ревку, приготовленную для повешения, и т.д. "Видимое" дополняется слы-

шимыми словами и репликами соответствующего содержания, которыми

якобы обмениваются окружающие (вербальные иллюзии). В качестве пре-

следователей выступают совершенно незнакомые люди. Иногда у больных

возникает смутное предположение, что среди них находятся лица, имевшие

ранее с больными какие-то отношения. С образным бредом всегда сосуще-

ствует резкий страх или напряженная тревога. Поступки обычно импуль-

сивные, чаще больные стараются скрыться. Спасаясь бегством, они нередко

с опасностью для жизни спрыгивают на ходу с транспорта, прячутся, убегают

полураздетыми, несмотря на мороз или непогоду, в безлюдные места, могут

в очаянии нанести себе серьезные телесные повреждения, предпочитая

умереть "более легкой смертью". В других случаях больные решаются на

самооборону и сами внезапно совершают нападения. Многие в страхе при-

бегают в милицию или в другие органы государственной власти, прося о

защите. Вечером и ночью могут возникать отдельные делириозные симпто-

мы и вербальные галлюцинации. Острый алкогольный параноид продолжа-

ется от нескольких дней до нескольких недель.

  п а р а н о и д . Бредовый психоз, обычно с неразвер-

нутой симптоматикой, продолжается от нескольких часов до 1 сут. Нередко

остается резидуальный бред.

З а т я ж н о й  п а р а н о и д . Начальные симптомы во многом харак-

терны для острого алкогольного параноида. В последующем аффект изме-

няется, в нем начинают преобладать подавленность и тревога, а страх или

отсутствует, или менее выражен и возникает эпизодически. В бредовых

высказываниях появляются отдельные элементы системы. "Преследователя-

ми" нередко становятся лица, с которыми прежде у больных складывались

неприязненные отношения. У больных появляется убежденность в том, что

причиной плохого к ним отношения и стремления "уничтожить" служат их

собственные ошибочные высказывания или поступки в прошлом, о которых

они теперь сожалеют. В поведении больных при поверхностном наблюде-

нии, как будто правильном, очень часто можно отметить признаки бреда —

стремление ограничить привычный круг общения, просьбы к родственникам

провожать их на работу и с работы, смену привычных маршрутов, т.е.

расстройства, близкие к бредовой миграции. Выпивка всегда усиливает

страх, образный бред, поведение становится неправильным. Затяжной пара-

ноид может длиться месяцами. Продолжающиеся запои в ряде случаев

делают его рецидивирующим.

А л к о г о л ь н ы й  б р е д  р е в н о с т и (бред супружеской неверности,

алкогольная паранойя) возникает у лиц с паранойяльным складом характера,

иногда на фоне симптомов алкогольной деградации личности. Типичная

форма бреда зрелого возраста. Вначале идеи супружеской неверности воз-

никают эпизодически, лишь в состояниях опьянения или похмелья. Гру-

317

бость, несдержанность и придирчивость больных создают реальное отчуж-

дение супругов, касающееся, в частности, и интимных сторон жизни. Пси-

хогенный фактор служит предпосылкой для появления сверхценных идей
супружеской неверности, сохраняющихся теперь и вне состояний, связан-
ных с алкогольными эксцессами. Усиление или, напротив, ослабление рев-
нивых подозрений на данном этапе обусловлено еще реальными и психо-

логически понятными поводами. В этот период у больных преобладает
дисфорический аффект, и при усилении подозрений в неверности они часто

буквально истязают своих жен всевозможными расспросами о деталях и

причинах предполагаемых измен, с исступлением требуя признать вину,
которую в этом случае обещают великодушно простить. При дальнейшем
прогрессировании расстройств возникает непоколебимая и постоянная

убежденность в измене жены, уже не зависящая от реальных поводов, т.е.
появляется бред. Как правило, он сопровождается все более выраженным
бредовым поведением, с разработкой всевозможных, все более усложняю-
щихся способов проверок. Одновременно больной точно устанавливает "лю-
бовника". Обычно это человек из ближайшего окружения, часто значитель-
но моложе больного. Систематизирующийся в узких границах бред нередко
приводит больных к обращению в общественные организации с требованием

"помешать разврату" и "сохранить семью". Дальнейшее усложнение психоза
может происходить в различных направлениях. В одних случаях бред рев-

ности, оставаясь монотематичным, становится ретроспективным: больные
могут утверждать, что жена изменяет им уже много лет и дети родились не

от них, а от прежних любовников. В других случаях присоединяются бре-

довые идеи иного содержания — материального ущерба (жена тратит семей-

ные деньги на содержание сожителя или совершенно забросила хозяйство,

предаваясь разврату), отравления и колдовства (с целью "освободиться"
от больного). При идеях отравления чаще преобладает тревожно-подав-

ленное настроение, а в бредовом поведении возможно жестокое насилие,

в первую очередь в отношении жены. Продолжающееся пьянство не

только способствует усилению симптомов психоза, но и увеличивает риск
агрессивных актов. Заболевание, меняясь в интенсивности, может
жаться годами.

У сравнительно небольшой группы больных бред супружеской

ности развивается при внешне совершенно правильном поведении и обна-

руживается лишь тогда, когда больной внезапно совершает заранее подго-
товленное убийство [Weitbrecht

 1968].

 (1932) показал в семьях

таких больных повышенную частоту шизофрении.

В ряде случаев бред супружеской неверности возникает после острых

алкогольных психозов (делириев и реже галлюцинозов), при которых содер-

жанием зрительных или вербальных галлюцинаций были сцены измены
жены. Это резидуальный, обычно не меняющийся по содержанию бред,

постепенно теряющий аффективную насыщенность и актуальность. Среди
этих больных преобладают лица с отчетливой алкогольной деградацией.

Сложные по структуре металкогольные психозы.

 Клиническая картина

таких психозов определяется последовательно сменяющимися картинами

острых психозов — параноида, галлюциноза, делирия. Иногда в указанной
последовательности сменяют друг друга все три синдрома, чаще лишь два:
вербальный галлюциноз сменяется делирием или острым параноидом. Су-
ществуют и другие сочетания этих психозов.

318

Течение и патоморфоз острых

металкогольных психозов

Делирии, подавляющее число галлюцинозов и бредовых психозов (в первую

очередь параноиды), составляющие основную группу металкогольных пси-

хозов, протекают приступами. Их повторное возникновение всегда связано

с продолжающимся пьянством. Частота повторных психозов, по данным

ряда авторов, различна. Наиболее часто приступообразные металкогольные

психозы сопровождаются постепенным упрощением клинической картины

повторных приступов. Аналогичная тенденция с редукцией позитивных рас-

стройств прослеживается и в части хронических психозов — при галлюци-

нозах, бредовых состояниях, корсаковском психозе. В ряде случаев регре-

диентного течения болезни первые приступы могут усложняться, но в по-

следующем они

 упрощаются, или не возникают, несмотря на продол-

жающееся пьянство. Рецидивирование, в том числе с усложнением после-

дующих приступов, чаще отмечается в тех случаях, когда структура психозов

с самого начала более сложная или атипичная. Например, делирий сопро-

вождается выраженным бредом или вербальными галлюцинациями; галлю-

циноз — делириозными компонентами и т.д. Временное усложнение при-

ступов обычно обусловлено "типичными" для металкогольных психозов

расстройствами: делирий усложняется или сменяется галлюцинозом или

острым параноидом; параноид усложняется галлюцинозом или делирием, а

иногда и полностью сменяется ими и т.д. Тем не менее и здесь психозы в

дальнейшем перестают возникать, несмотря на продолжающееся пьянство.

Относительно небольшая группа металкогольных психозов, напротив, отли-

чается отчетливым усложнением позитивных расстройств с одновременным

удлинением приступов, а иногда со сменой приступообразного течения

хроническим. Как правило, это бывает тогда, когда психозы с самого начала

сложные по структуре или определяются атипичными для металкогольных

психозов расстройствами. Изучая атипичные металкогольные психозы,

Г.С.Воронцова (1959, 1960) описала приблизительный стереотип их разви-

тия. Клиническая картина последующих приступов обычно изменяется от

делирия к галлюцинозу с одновременным нарастанием удельного веса таких

атипичных для металкогольных психозов расстройств, как онейроидное

помрачение сознания, симптомы витальной депрессии, психические авто-

матизмы, развернутые проявления образного бреда, парафренное изменение

бреда. На возможность такой трансформации атипичных металкогольных

психозов указывал ранее А.В.Снежневский (1941). Подобная тенденция про-

слеживается и при усложнении металкогольных психозов вообще, а не

только их атипичных форм [Иванец Н.Н., 1975].

Острые металкогольные психозы

в позднем и старческом возрасте

В этом периоде могут развиться впервые или повторно как типичные дели-

рии, галлюцинозы и параноиды, так и сложные и атипичные их варианты

 Н.В., 1968]. Типичные металкогольные психозы чаще

возникают у лиц с незначительным органическим снижением или возрас-

тными изменениями психики, а сложные и атипичные психозы преимуще-

ственно на фоне заметного органического снижения, связанного в первую

очередь с сосудистой патологией. В этих случаях при

 часто

319

чаются зрительные галлюцинации фантастического или, напротив, обыден-

ного содержания, в психомоторном возбуждении преобладают профессио-

нальные действия. Часто наблюдается резидуальный бред. При галлюцино-

зах наряду с типичными по содержанию слуховыми галлюцинациями воз-

никают галлюцинации с обыденно-ущербной тематикой. При параноидах

часто встречаются конфабуляции. Нередко в позднем возрасте возникают

структурно сложные психозы. Значительно чаще, чем в среднем возрасте,

наблюдается парафренное видоизменение бреда. Психозы более продолжи-

тельны

 I., 1972].

АЛКОГОЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ

Алкогольные энцефалопатии — общее обозначение группы металкогольных

психозов, развивающихся преимущественно в III стадии хронического ал-

коголизма. При энцефалопатиях психические расстройства постоянно соче-

таются с системными соматическими и неврологическими нарушениями,

нередко преобладающими в клинической картине. В зависимости от остроты

заболевания психические расстройства определяются или состояниями по-

мрачения сознания (преимущественно тяжелыми делириями и состояниями

оглушения различной глубины), или психоорганическим синдромом.

Основная заслуга в разработке алкогольных

 принадле-

жит С.С.Корсакову. В своей диссертации "Об алкогольном параличе" (1887)

он описал не только отдельную, позже названную его именем болезнь, но

и ряд ее форм. С.С.Корсаков первым наметил типологию состояний, в

настоящее время называемых "алкогольными энцефалопатиями". С.С.Кор-

саков во многом предугадал и патогенез алкогольных

 указав

на то, что психические и неврологические расстройства при алкогольном

параличе очень сходны с теми, которые встречаются при авитаминозе

(бери-бери) и пеллагре.

Алкогольные энцефалопатии разделяются на

 острые

 и

 хронические.

Между острыми и хроническими энцефалопатиями есть переходные формы.

Все алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне хронического алко-

голизма, преимущественно в его III стадии, с затяжными, длящимися недели

и месяцы запоями или с продолжающимся годами ежедневным пьянством.

Наряду с водкой употребляются суррогаты и крепленые вина. Похмельный

абстинентный синдром резко выражен и продолжителен, нередко сопровож-

дается эпилептическими припадками. В 30—50 % случаев в анамнезе отме-

чаются различные делирии. Постоянны выраженные изменения личности и

профессиональное снижение, нередко достигающие психической и социаль-

ной деградации. Соматические расстройства бывают всегда. Чаще это хро-

нический гастрит, реже энтероколиты, язвенная болезнь желудка и двенад-

цатиперстной кишки, цирроз печени и гепатит. Продромальный период

длится от нескольких недель или месяцев до 1 года и более. Он короче при

острых и продолжительнее при хронических алкогольных энцефалопатиях.

Нередко его начало приходится на весенние и первые летние месяцы [Ла-

ричева

 1974]. Появляется адинамическая астения. К пище, богатой

белками и жирами, больные испытывают отвращение. Часто возникают

тошнота и рвота, изжога, отрыжка, боли в животе. Поносы сменяются

запорами. Снижение аппетита может доходить до анорексии. Нарастает

физическое истощение. Постоянны нарушения сна — сонливость днем и

бессонница ночью. В различных частях тела появляются парестезии, в

320

икроножных мышцах, в пальцах рук и ног — судороги. Отмечаются атаксия,

головокружение и интенционный тремор. Нередко ухудшается зрение.

Острые энцефалопатии

 Гайе —  В е р н и к е . Заболевают преимущественно муж-

чины от 30 до 50 лет, изредка старше. Описаны случаи заболевания и во

втором десятилетии жизни [Дягилева

 1971]. Психоз начинается с

делирия со скудными, отрывочными однообразными и статичными зритель-

ными галлюцинациями и иллюзиями. Преобладает тревожный аффект. Дви-

гательное возбуждение проявляется в основном стереотипными действиями,

как при обыденных или профессиональных занятиях, и в ограниченном

пространстве, часто в пределах постели. Возможны периодические кратко-

временные состояния обездвиженности с напряжением мышц. Больные

однообразно выкрикивают отдельные слова, невнятно бормочут. Временами

бывает "молчаливое" возбуждение. Речевой контакт обычно невозможен.

Речевая бессвязность обусловливает сходство начальных делириозных кар-

тин с аменцией. Это сходство усиливается при появлении мусситирующего

делирия. Спустя несколько дней клиническая картина изменяется. Днем

возникает оглушение сознания, или сомнолентность, при утяжелении со-

стояния развивается сопор — псевдоэнцефалитический синдром

 M.,

1957]. В наиболее тяжелых случаях сопор переходит в кому. Значительно

реже появлению симптомов оглушения предшествует апатический ступор

[Ларичева

 1969]. Психопатологические симптомы всегда сочетаются с

неврологическими и соматическими нарушениями [Демичев А.П., 1970].

Ухудшению психического состояния неизменно сопутствует утяжеление со-

матоневрологических расстройств. Наиболее отчетливо выражены разнооб-

разные неврологические расстройства. Их проявления могут быстро менять-

ся. Часто возникают фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других

мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются

дрожание, подергивания, хореиформные, атетоидные и другие движения.

Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность и распространен-

ность гиперкинезов, как и их проявления, различны. Также изменчивы и

нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии.

Мышечная гипертония может развиваться резкими приступами. Ее

интенсивность бывает столь значительной, что позволяет говорить о деце-

ребрационной ригидности. Характерна так называемая оппозиционная ги-

пертония — нарастание сопротивления при энергичных попытках изменить

положение конечностей. Гипертония мышц нижних конечностей иногда

сочетается с гипотонией мышц рук. Постоянны симптомы орального авто-

матизма: хоботковый рефлекс, спонтанное вытягивание губ и хватательные

рефлексы. В развернутой, а иногда и в терминальной стадии болезни всегда

присутствует атаксия.

Развиваются нистагм, птоз, диплопия, страбизм, неподвижный взгляд,

зрачковые расстройства — так называемый симптом Гуддена: миоз, анизо-

кория, ослабление реакции на свет вплоть до ее полного исчезновения и

нарушение конвергенции. Наиболее ранний и постоянный симптом — нис-

тагм, чаще крупноразмашистый, горизонтальный, которым глазодвигатель-

ные нарушения могут ограничиться [Демичев

 1970; Wardner H., Len-

nox В., 1947]. Как правило, наблюдаются гиперпатия и полиневриты, со-

провождаемые легкими парезами и пирамидными знаками. Из менингеаль-

321

21-1701