Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

ных симптомов чаще всего наблюдается ригидность мышц затылка. При

спинномозговой пункции лежа отмечается (хотя и не всегда) несколько

повышенное давление цереброспинальной жидкости (до 200—400 мм

реже выше). В последней может быть повышено содержание белка при

нормальном цитозе.

При пневмоэнцефалографии обнаруживают явления гидроцефалии, в

частности расширение боковых желудочков. Возможны трофические нару-

шения: больные физически истощены, выглядят старше своих лет. Лицо

одутловатое или сальное. Язык подергивается, малинового цвета, сосочки с

краев сглажены. Гипертермия постоянна, повышение температуры тела до

40—41 °С — прогностически неблагоприятный признак. Кожа сухая, с ше-

лушением или, напротив, влажная, с обильным, в виде капель росы пото-

отделением. Конечности отечны. Легко образуются обширные некротичес-

кие пролежни. Постоянны тахикардия и аритмия. АД по мере утяжеления

психоза снижается, легко возникают коллаптоидные состояния. Дыхание

учащено. Печень может быть увеличенной и болезненной. Нередко отмеча-

ется частый жидкий стул. В крови — лейкоцитоз.

Через 3—10 дней после развития манифестных симптомов болезни

психические и соматовегетативные расстройства могут на некоторое время

значительно редуцироваться. Эти "светлые промежутки" продолжаются от

одного до нескольких дней. Повторные ухудшения, которых может быть

несколько, обычно менее тяжелы и менее продолжительны, чем предыду-

щие.

Самым ранним признаком выздоровления служит нормализация сна,

вначале лишь во вторую половину, а далее в течение всей ночи. У женщин

с началом улучшения состояния могут появиться симптомы конфабулятор-

ной спутанности, свидетельствующие о возможности последующего разви-

тия корсаковского синдрома. Смерть чаще наступает в середине или к концу

2-й недели от начала психоза. Нередко летальному исходу способствуют

присоединяющиеся интеркуррентные заболевания, в первую очередь пнев-

монии. Психоз, не приводящий к смерти, обычно длится 3—6 нед и более.

Обычным исходом энцефалопатии Гайе — Вернике является психооргани-

ческий синдром различной глубины, продолжительности и структуры, а

также корсаковский синдром (чаще у женщин) и симптомы псевдопаралича

(у мужчин).

М и т и г и р о в а н н а я  о с т р а я  э н ц е ф а л о п а т и я впервые описана

С.С.Корсаковым (1887). В продромальном периоде, продолжающемся 1—2

мес, преобладает астения с выраженной раздражительностью, гиперестезией,

пониженным настроением, нарушениями сна, диспепсическими расстрой-

ствами. Неврологические симптомы преимущественно имеют форму неври-

тов. Манифестные расстройства проявляются нетяжелой делириозной симп-

томатикой ночью, а днем наблюдается либо легкая сонливость, либо тре-

вожно-дисфорическая депрессия с ипохондрией. Всегда можно выявить

отчетливое нарушение запоминания. Вегетативно-неврологические расстрой-

ства постоянны, но мало выражены. Острый психоз сменяется астенией,

иногда в сочетании с депрессией. Продолжительность болезненных рас-

стройств от нескольких недель до 2—3 мес. Явления астении исчезают

раньше, чем нарушения памяти.

Э н ц е ф а л о п а т и я  с о

  " м о л н и е н о с н ы м "  т е -

 Считается, что заболевают только мужчины. В продроме, для-

щемся 2—3 нед, преобладает адинамическая астения с выраженными веге-

тативно-неврологическими расстройствами, интенсивность которых резко

322

усиливается при развитии инициальных симптомов психоза. Психоз с само-

го начала проявляется профессиональным или мусситирующим делирием.

Температура тела повышается до 40—41 °С. Через 1 или несколько дней

развивается тяжелое оглушение вплоть до комы. Смерть наступает чаще

всего на

 день болезни. При своевременно начатом лечении возможно

выздоровление с развитием преходящего или затяжного псевдопаралитичес-

кого синдрома.

Хронические энцефалопатии

К о р с а к о в с к и й  п с и х о з (алкогольный паралич, полиневритический

психоз) развивается чаще у больных 40—50 лет и старше, лишь изредка —

в возрасте около 30 лет

 1970]. Он обычно следует за

сложными по структуре или тяжелыми делириями или за острой алкоголь-

ной энцефалопатией Гайе — Вернике. Значительно реже, в основном у

пожилых людей, заболевание развивается исподволь. Психические расстрой-

ства в развернутом периоде психоза определяются триадой симптомов: ам-

незией, дезориентировкой и конфабуляциями. Наряду с фиксационной ам-

незией в той или иной мере страдает и память на события, предшествовав-

шие заболеванию (ретроградная амнезия) за несколько недель или лет.

Нарушается воспроизведение событий во временной последовательности.

Страдает и оценка течения времени.

 чаще возникают при

расспросах больных, а не спонтанно. Больные рассказывают о как будто

только что происшедших с ними событиях, обычно о фактах обыденной

жизни или ситуациях, связанных с профессиональной деятельностью. Из-

редка встречаются конфабуляции в виде сложных и фантастических расска-

зов о происшествиях и приключениях. Ввиду повышенной внушаемости

больных наводящими вопросами можно изменять и направлять содержание

 Параллелизма между тяжестью мнестических расстройств и

обилием

 нет. Фиксационная амнезия и конфабуляции сопро-

вождаются более или менее выраженной амнестической дезориентировкой

или ложной ориентировкой больных в месте, времени и окружающей об-

становке.

У пожилых больных преобладают вялость, пассивность, снижение по-

буждений. Мимика и моторика обеднены и замедленны. Временами появ-

ляется раздражительность или тревога с ипохондрическими высказывания-

ми. Лица молодого и среднего возраста обычно живее, подвижнее, больше

интересуются окружающим, хотят чем-либо заняться. У них обычно в боль-

шем объеме сохраняются прежние навыки и знания, в том числе сложные.

Фон настроения в этих случаях может иметь оттенок эйфории. Сознание

болезни, в первую очередь в отношении расстройств памяти, имеется всегда.

Больные жалуются на плохую память, стараются скрыть этот дефект с

помощью различных, хотя и примитивных, приемов. Постоянно обнаружи-

ваются невриты конечностей, сопровождаемые атрофией мышц, наруше-

ниями чувствительности, ослаблением или отсутствием (реже повышением)

сухожильных рефлексов. Соответствие между тяжестью психических и нев-

рологических расстройств необязательно. Неврологические расстройства

всегда проходят быстрее психических. Заболевание в целом течет регреди-

ентно. У лиц молодого и среднего возраста, особенно у женщин, возможны

значительные улучшения. В ряде случаев сохраняется значительный орга-

нический дефект.

  п с е в д о п а р а л и ч —в настоящее время редкое за-

болевание, наблюдается преимущественно у мужчин зрелого и позднего
возраста. Развивается как после тяжелых делириев и острых алкогольных

 так и постепенно, на фоне выраженной алкогольной дег-

радации. Психические и неврологические расстройства напоминают про-
грессивный паралич, чаще всего дементную или экспансивную форму. Ти-
пичны резкое снижение уровня суждений, потеря приобретенных знаний,
отсутствие критического отношения к себе и окружающему, грубые, часто
циничные шутки, грубость и бесцеремонность в отношениях с окружающи-
ми, сочетающиеся с беспечностью, тупой эйфорией и переоценкой своих
возможностей вплоть до появления идей величия. Иногда встречаются со-
стояния тревожно-ажитированной депрессии с элементами бреда Котара.
Расстройства памяти, зачастую тяжелые, постоянны. Из неврологических

симптомов часто отмечаются тремор пальцев рук, языка, мимической мус-

кулатуры, дизартрия, симптом Гуддена, невриты, изменения сухожильных

рефлексов. Если псевдопаралич развивается вслед за острым психозом, то
его течение может быть регредиентным, но по выходе из него остается
большее или меньшее органическое снижение. Когда заболевание развива-
ется постепенно, особенно при продолжающемся пьянстве, а также в слу-
чаях присоединения к основному заболеванию других органических процес-
сов (черепно-мозговые травмы, сосудистая патология) алкогольный псевдо-
паралич становится прогредиентным.

Редкие формы алкогольных

  Э н ц е ф а л о п а т и я с  к а р т и н о й

б е р и - б е р и , обменная периферическая полиневропатия [Adams R., Victor M.,

1953] возникает в результате длительной недостаточности тиамина (витамина

Преобладают неврологические нарушения. Явления полиневрита, главным образом

нижних конечностей, проявляются в двух формах. В одних случаях возникают боли

или парестезии с ощущениями холода или жжения, сопровождаемые резким пото-

отделением; мышечная сила и рефлексы остаются относительно сохранными; в

других — преобладают мышечная слабость, часто с неспособностью стоять на ногах,

потеря кожной чувствительности; исчезают ахилловы и коленные рефлексы. Нередко

отмечается миокардиодистрофия, иногда с явлениями правожелудочковой недоста-

точности. Психические нарушения определяются в первую очередь астеническими

симптомами.

Э н ц е ф а л о п а т и я с  к а р т и н о й

 (алкогольная пеллагра) воз-

никает в связи с хронической недостаточностью витамина РР (никотиновой кисло-

ты). Для диагностики имеют значение изменения кожи, в первую очередь кистей.

На коже образуются симметричные красные или серо-коричневые воспаленные

участки. Позже может начаться шелушение. Часто бывает поражение желудочно-ки-

шечного тракта: стоматит, явления гастрита и энтерита, сопровождаемые поносами.

Психические расстройства неспецифичны, проявляются различными по тяжести

симптомами астении, реже в сочетании с неглубокими расстройствами памяти.

 с  с и м п т о м а м и  р е т р о б у л  ь б а р н  о г о  н е в р и т а

(алкогольная, витаминная амблиопия). Описана M.Victor, E.Mancall, P.Dreyfus

(1960). Основной симптом — нарушение центрального или центрально-краевого зре-

ния, больше на предметы красного или белого цвета. На глазном дне обычно находят

легкое побледнение височной части сосков зрительных нервов. Энцефалопатия часто

сочетается с различными неврологическими симптомами —

 парестезиями,

атаксией, неустойчивостью при ходьбе, дисфонией, спастическими параличами

вплоть до тетраплегии. В легких случаях без тяжелых неврологических симптомов и

при адекватном лечении расстройства постепенно сглаживаются в течение 1 — 1,5

мес, но иногда для этого необходмо от 4 до 10

 Психические расстройства

проявляются различными симптомами астении.

324

Э н ц е ф а л о п а т и я , обусловленная стенозом верхней полой вены,

описана в конце прошлого века Fredrichs

 Lancereaux

 в последнее время

 (1958). Встречается у больных хроническим алкоголизмом, страдающих цир-

розом печени, нередко клинически нераспознанным. Остро развиваются расстрой-

ства сознания, колеблющиеся от обнубиляции до комы. При неглубоком помраче-

нии сознания преобладает эйфория с детскостью, шаловливостью, раздражительнос-

тью или апатия. Характерен тремор пальцев рук в виде их последовательного

сгибания и разгибания, а также выраженная мышечная гипотония. Смерть наступает

в глубокой коме. В менее тяжелых случаях эти нарушения быстро исчезают, в

последующем могут повториться.

А л к о г о л ь н а я  м о з ж е ч к о в а я  а т р о ф и я (ограниченная алкогольная деге-

нерация коры мозжечка)

 I., 1934] наблюдается преимущественно у мужчин.

Случаи алкогольной мозжечковой атрофии необходимо отличать от острых прехо-

дящих мозжечковых нарушений вследствие однократного тяжелого алкогольного

отравления (описано впервые В.М.Бехтеревым в 1901 г.). Описано более 200 анато-

мически верифицированных случаев алкогольной мозжечковой атрофии. Симптома-

тика слагается из нарушений равновесия при стоянии и ходьбе, выраженной неус-

тойчивости в позе Ромберга, интенционного тремора, адиадохокинеза, мышечной

гипотонии, иногда вестибулярных расстройств. Заболевание развивается чаще всего

медленно. Психические нарушения проявляются психоорганическим синдромом

различных степеней. В диагностике применяют пневмоэнцефалографию [Pluvinage R.,

1965].

Э н ц е ф а л о п а т и я

 —  Б и н ь я м и (синдром Маркиафа-

вы — Биньями, центральная дегенерация мозолистого тела) описана впервые италь-

янскими психиатрами E.Marchiafava,

 (1903) у крестьян, употреблявших

много самодельных красных вин некоторых сортов. В последующем это заболевание

было обнаружено у жителей Франции. Существует около

 описаний анатомичес-

ки верифицированных случаев этого заболевания. Болеют преимущественно мужчи-

ны. Недуг развивается исподволь, на протяжении нескольких лет, и по многим своим

проявлениям может напоминать тяжелую алкогольную деградацию. Вслед за мани-

фестными психическими расстройствами (обычно в форме делирия) проявляются

массивные неврологические нарушения: резко выраженная дизартрия, "глазные

симптомы" (то диссоциированные, то в форме тотальной офтальмоплегии), часто с

нарушением подвижности радужки, генерализованная оппозиционная гипертония,

астазия — абазия, лишающая возможности стоять даже при поддержке, гиперреф-

лексия со спастическими параличами в форме

 пара- и даже тетраплегии;

недержание мочи и кала. Массивные соматовегетативные симптомы аналогичны

тем, которые встречаются при энцефалопатии Гайе — Вернике. Психические рас-

стройства определяются симптомами псевдопаралича, фиксационной амнезией и

конфабуляциями или могут напоминать картину энцефалопатии Гайе — Вернике.

Смерть в состоянии комы или психического и физического маразма наступает через

разные промежутки времени (от нескольких дней до 2—3 мес) после появления

манифестных симптомов.

  н е к р о з  м о с т а (центральный миелиноз моста) описан

впервые R.Adams, M.Victor и E.Mancall (1959). Известно более 50 анатомически

верифицированных случаев этого заболевания. Психические нарушения определя-

ются состоянием, близким к апатическому ступору. Характерно отсутствие реакции

не только на окружающее, но даже и на болевые раздражения, несмотря на сохран-

ность болевой чувствительности. Из неврологических расстройств отмечаются тет-

раплегия с вялыми параличами, симптомы пареза лицевого нерва, "глазные симп-

томы", псевдобульбарные расстройства, насильственный плач.

  с к л е р о з  М о р е л я описан впервые

(1939). Как психические, так и неврологические клинические проявления очень

сходны с таковыми при алкогольном псевдопараличе. Постепенное развитие демен-

ции может прерываться возникновением

 состояний.

Нозологическую специфичность 4 последних форм признают не все психи-

атры.

325

Прогноз алкогольных

 в первую очередь острых, типа

Гайе — Вернике, до недавнего времени был очень тяжелым: не менее 50 %

больных умирали во время психоза. После введения современных методов

терапии число смертельных исходов сократилось почти в 5 раз и соответст-

венно значительно возросло число случаев с достаточно полным выздоров-

лением. При продолжающемся пьянстве возможны повторные приступы с

картиной делирия, энцефалопатии Гайе — Вернике, корсаковского психоза,

псевдопаралича. Органическое снижение может быть тяжелым, с развитием

необратимого слабоумия.

ПАТОГЕНЕЗ МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

Ведущим в патогенезе металкогольных психозов является нарушение обмен-

ных и нейровегетативных процессов. В первую очередь это относится к

алкогольным делириям и энцефалопатиям. Постоянные при них поражения

печени приводят к нарушению ее антитоксической функции и к последую-

щему токсическому поражению ЦНС, прежде всего диэнцефальных отделов,

недоокисленными метаболитами белково-липидного обмена. Добавочные

соматические вредности, очень часто предшествующие развитию психозов,

усиливают проявления токсикоза. Это приводит к нарушениям нейровеге-

тативной регуляции и функции гипофизарно-надпочечниковой системы.

Очень большое значение, особенно при алкогольных энцефалопатиях, имеет

нарушение витаминного баланса. Особое место занимает

Недостаточность витамина

 приводит к резкому нарушению углеводного

обмена, особенно в головном мозге, для которого углеводы служат важней-

шим энергетическим ресурсом. При делириях и энцефалопатиях наблюда-

ется также недостаточность витамина

 что способствует нарушению

функций ЦНС и желудочно-кишечного тракта. Дефицит витаминов С, Р и

группы В приводит к увеличению проницаемости капилляров и способствует

развитию гемодинамических нарушений в головном мозге. Патогенез других

металкогольных психозов почти неизвестен. Отмечена роль добавочных

органических вредностей, в первую очередь черепно-мозговых травм и кон-

ституциональных факторов в развитии сложных, атипичных и затяжных

алкогольных психозов.

Патогенез бреда супружеской неверности обусловлен сочетанием ряда

причин — органическим снижением под влиянием токсикоза, возрастом,

личностной предиспозицией, психологическими провоцирующими момен-

тами, связанными со злоупотреблением алкоголем, а также в ряде случаев

со снижением потенции у больных.

ЛЕЧЕНИЕ МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ

Терапия алкогольных психозов проводится с применением единых для

нашей страны методов, утвержденных специальным приказом Министерства

здравоохранения РФ

1

.

Изложенные в нем стандарты (модели) лечения острых алкогольных

психозов ориентированы на необходимый минимум оказания наркологичес-

Приказ МЗ РФ № 140 от 28.04.98 "Об утверждении стандартов (моделей прото-

колов) диагностики и лечения наркологических больных" и Приложение к нему.

326