Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

кровообращение, усиливают диурез, оказывают дезинтоксикационное дей-

ствие. Вводят также внутривенно капельно 200—400 мл гемодеза, панангина

(10 мл в 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия), 1 % раствора

хлорида калия, предпочтительно в составе "поляризующей смеси" и т.д.

Важное место в терапии алкогольных психозов занимает и коррекция

кислотно-основного состояния. Установлено,

состояния (КОС) в сторону метаболического ацидоза наиболее выражен

именно при алкогольном делирии. В механизмах возникновения ацидоза

при алкогольном делирии наряду с метаболическими сдвигами и накопле-

нием недоокисленных продуктов обмена кетокислот важную роль играют

нарушения дыхательной функции, изменения газового состава крови, пече-

ночная и почечная недостаточность.

Устранение ацидоза достигается проведением комплексных мероприя-

тий — улучшением деятельности сердечно-сосудистой системы, легочной

вентиляции, оксигенотерапией, коррекцией печеночной и почечной недо-

статочности, а также внутривенным введением капельно 5 % раствора би-

карбоната натрия в дозе, рассчитанной на основе лабораторных показателей

(чаще всего до 150—200 мл/сут). Следует помнить, что повторное, без учета

показателей КОС введение бикарбоната натрия чревато переходом ацидоза

в алкалоз, также неблагоприятно воздействующего на гомеостаз. В качестве

компонента комплексной терапии при ацидозе назначаются кокарбоксилаза

в дозе 50—100 мг 1—2 раза в сутки внутримышечно в течение острого

периода, дисоль (сбалансированный раствор хлорида натрия — 6 частей и

гидрокарбоната натрия — 4 части в 1 л апирогенной воды) — до 1 л внут-

ривенно капельно; 4 % раствор хлорида калия до 200 мг в виде инфузий на

изотоническом растворе хлорида натрия, солевых растворах или глюкозе.

Одной из главных задач при лечении больных алкогольным делирием

является поддержание кровообращения на основе оценки объема циркули-

рующей крови (ОЦК), сердечного выброса и периферического сопротивле-

ния сосудов. В условиях наркологического или психиатрического стациона-

ра практический врач может быстро и точно определить лишь уровень АД.

Угрожаемым в состоянии алкогольного делирия чаще всего является сни-

жение АД, причинами которого могут быть уменьшение сократительной

способности миокарда, гиперволемия и низкий сердечный выброс вследст-

вие гиповолемии. ОЦК является наиболее важным гемодинамическим пара-

метром, но уровень его не всегда можно оценить по внешнему виду больного

(за исключением случаев сердечной астмы и отека легких, при которых ОЦК

всегда избыточен). На практике, чтобы различить состояние гипо- или

гиперволемии (понижение и повышение ОЦК), используют пробу с нагруз-

кой жидкостью: внутривенно с большой скоростью вводят любую

для инфузионной терапии (изотонический раствор хлорида натрия, 5 %

раствор глюкозы и др.) и внимательно следят за состоянием больного: у

гиповолемического больного инфузионная терапия улучшает состояние, и

наоборот — при гиперволемии введение в вену даже небольшого количества

жидкости (20—30 мл) приводит к появлению у больных беспокойства, ухуд-

шению их соматического состояния.

С учетом причин, вызвавших нарушение деятельности сердечно-сосу-

дистой системы, терапевтическая тактика во всех случаях должна быть

различной. Здесь особое значение приобретает адекватная клиническая

оценка соматического статуса больного. Следует помнить, что при длитель-

ном злоупотреблении алкоголем формируются скрытая сердечная недоста-

точность и артериальная гипертензия, поэтому при развитии симптомов

332

острой сердечной недостаточности уровень АД может оставаться относи-

тельно высоким. Однако для больного с артериальной гипертензией это

состояние является угрожающим. Основанием для тревоги и проведения

неотложных мероприятий у больного алкогольным делирием при наличии

признаков сердечной недостаточности может быть АД даже в пределах

 мм рт.ст. В этих случаях наибольшее значение имеет пока-

затель пульсового давления.

Тактика ведения больного алкогольным делирием при гиперволемии и

развитии сердечной недостаточности, клинически выражающейся глухостью

сердечных тонов, учащением пульса, одышкой, влажными хрипами по зад-

ней поверхности легких, переполнением шейных вен, должна быть направ-

лена на уменьшение

 (назначение мочегонных — фуросемида, лазикса —

по 20—60 мг) и включать введение сердечных гликозидов (строфантин,

коргликон или дигоксин). При более тяжелом состоянии больного, когда

отмечаются отечность и гиперемия кожных покровов, инъецированность

сосудов склер, переполнение шейных вен, одышка, тахикардия, гипергид-

роз, тремор, озноб, периферические отеки, показана терапия вазопрессора-

ми. При АД в пределах

 мм рт.ст. — внутривенное введение

200 мг дофамина в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия (скорость

введения — 10 капель в 1 мин под контролем АД). Как правило, систоли-

ческое давление при этом повышается незначительно, но состояние боль-

ного улучшается за счет увеличения пульсового давления, ударного объема

сердца и улучшения почечного кровотока. При более тяжелых состояниях

и АД в пределах 80/60 мм рт.ст. и ниже дофамин вводят со скоростью 15—20

капель в 1 мин. Инфузию производят непрерывно от 2—3 ч до 1—4 дней.

Суточная доза — 400—800 мг препарата. Для усиления действия дофамина

терапию иногда дополняют внутривенным капельным введением 0,25 мг

(1 мл) 0,025 % раствора дигоксина в 10 мл 5 % раствора глюкозы. При

необходимости возможны повторные введения дигоксина через 3 ч в суточ-

ной дозе не более 5 мл. Одновременно назначают мочегонные средства —

фуросемид, лазикс внутривенно медленно струйно в дозе 20—60 мг

 раза

в сутки. При отсутствии эффекта от проводимой терапии дофамином и

дигоксином показано капельное внутривенное введение норадреналина. Ам-

пульный раствор норадреналина разводят в 5 % растворе глюкозы или в

изотоническом растворе хлорида натрия из расчета, чтобы в 1 л раствора

содержалось 2—4 мл (4—8 мг) 0,2 % раствора гидротартрата норадреналина.

При нарастании симптомов сердечной недостаточности, угрозе отека легких

или появлении его признаков (усиление одышки, кашель, пенистая мокро-

та) наряду с введением вазопрессорных средств показано назначение нит-

ратов: 10 мл 1 % раствора нитроглицерина (специальная ампульная форма)

разводят в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят внут-

ривенно капельно со скоростью 5—6 капель в 1 мин под контролем АД.

Обычно количество нитроглицерина, необходимое для получения эффекта,

не превышает 100 мкг (1 мл 0,01 % раствора) в 1 мин. Необходимо также

вводить внутривенно мочегонные средства — лазикс, фуросемид (не менее

60 мг), согреть больного горячими грелками. Необходимы введение раство-

ров электролитов (внутривенно), ингаляции кислорода.

Состояние гиповолемии (сухость кожи и слизистых оболочек, заостре-

ние черт лица, бледно-землистый оттенок кожи, западение глазных яблок,

цианоз губ, спадение шейных вен, снижение тургора кожи, угнетение реф-

лексов, развитие сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности)

опасно тем, что несмотря на низкое АД введение средств (вазопрессоров),

333

повышающих его, противопоказано, так как это приводит к развитию сер-

дечного шока. В этих случаях лечебные мероприятия должны быть направ-

лены на восполнение ОЦК, что достигается достаточно быстрым введением

от 1,5 до 4 л жидкости внутривенно (5 % раствор глюкозы в сочетании с

инсулином, изотонический раствор натрия хлорида, реополиглюкин и др.).

В последние годы в качестве плазмозамещающих средств, нормализующих

гемодинамику, увеличивающих ОЦК, используют низко- и высокомолеку-

лярные растворы: декстран-40 и декстран-70, которые вводят в дозе до 2—2,5

л/сут внутривенно со скоростью 60—80 капель в 1 мин.

В основе нарушений ритма сердца при хронической интоксикации

алкоголем лежат электролитные сдвиги — гипомагнеземия и гипокалиемия.

Поэтому при развитии тахиаритмии к неотложным мероприятиям относится

внутривенное капельное введение 5—10 мл 25 % раствора сульфата магния,

30 мл 4 % раствора хлорида калия, 20 мл (400 мг) 2 % раствора рибоксина

в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно вводят

обзидан в дозе 5 мг внутривенно медленно (1 мг в 1 мин). При отсутствии

эффекта показано введение 10 мл 10 % раствора новокаинамида в 10 мл

изотонического раствора хлорида натрия внутривенно (медленно).

К отеку и гипоксии головного мозга при алкогольном психозе приводят

гемодинамические нарушения, токсикоз, повышенная проницаемость сосу-

дистой стенки, нарушения водно-электролитного обмена. Поэтому своевре-

менно начатая комплексная терапия алкогольного делирия, направленная

на ликвидацию или предупреждение вышеперечисленных нарушений, спо-

собствует профилактике отека мозга. Для профилактики отека мозга у

больных с алкогольным делирием назначают гипертонические растворы

глюкозы и сульфата магния. Однако эти препараты малоэффективны для

борьбы с уже развившимся отеком мозга вследствие незначительного и

кратковременного (40—60 мин) дегидратирующего эффекта, а также выра-

женного "синдрома отдачи" — быстрый возврат показателя внутричерепного

давления к прежнему уровню [Сосин

 и др., 1986]. Наиболее показан-

ным и эффективным при лечении отека мозга при алкогольном делирии

является осмотический диуретик маннитол, который применяют в виде

15 % раствора внутривенно капельно в дозе 0,5—1,5 г/кг массы тела. Дегид-

ратирующий эффект маннитола выражен довольно значительно (снижение

 давления на 50—90 %). Он наступает быстро (через 50—60 мин)

и держится в течение 4—8 ч. Феномен "отдачи" выражен слабо. При

назначении маннитола необходимы контроль за диурезом, балансом

электролитов, возмещение потери жидкости и ионов натрия, для чего после

введения препарата рекомендуется введение изотонического раствора хло-

рида натрия внутривенно. Диуретическое действие лазикса, относящегося к

группе салуретиков, в целом сравнимо с действием осмотических диурети-

ков (маннитол, мочевина), но применение лазикса, умеренно снижающе-

го внутричерепное давление, приводит к значительному общему обезво-

живанию, которое и так имеет место у большинства больных алкогольным

делирием. Для предупреждения и лечения отека мозга наряду с диурети-

ками обязательно назначают кортикостероиды, способствующие норма-

лизации проницаемости сосудов мозга и препятствующие накоплению в

мозговых клетках воды и натрия. Для этой цели назначают гидрокортизона

ацетат по 50—100 мг внутримышечно, гидрокортизона гемосукцинат по

25—50 мг внутривенно, преднизолон — по 30—45 мг 1—2 раза в день пер-

орально.

Естественно, что все мероприятия, направленные на предупреждение

334

и лечение отека мозга, способствуют борьбе с гипоксией мозга. Кроме этого,

для ликвидации гипоксии мозга применяется витаминотерапия: 5 % раствор

аскорбиновой кислоты по 5 мл внутримышечно или с 40 % раствором

глюкозы (10—20 мл) внутривенно; 1 % раствор никотиновой кислоты (5 мл)

внутримышечно, 6 % раствор тиамина бромида (2—4 мл) внутримышечно;

0,02 % раствор цианокобаламина (1 мл) внутримышечно. Показано также

введение 1 % раствора АТФ (2—3 мл) внутримышечно и ноотропила (пира-

цетам) до 9—12 г/сут внутримышечно или внутривенно. Используются и

"поляризующие" растворы с инсулином: 10 % раствор глюкозы (100—200 мл)

с инсулином (из расчета 1 ЕД на 3—5 г глюкозы); 3—6 ЕД инсулина с

10—20 мл 10 % раствора хлорида калия (из расчета получения 1 % раствора

хлорида калия в общей смеси).

 В борьбе с отеком и гипоксией мозга применяется также локальная

поверхностная краниоцеребральная гипотермия. Для этой цели обычно ис-

пользуются пузыри со льдом, холодная вода, пропускаемая через резиновые

шлемы, но иногда и специальные приборы — гипотермогенератор типа

ПГВ-02 и др.

 При алкогольном делирии достаточно часто наблюдаются нарушения

дыхания, которые могут быть обусловлены не только расстройством цент-

ральной регуляции дыхания в результате отека мозга, но и обтурацией

дыхательных путей слизью и/или западением языка, а также воспалитель-

ными, аллергическими и застойными изменениями в легких. Для предуп-

реждения обтурации дыхательных путей следят за правильным положением

больного в постели, производят туалет полости рта. Тяжелых больных через

каждые 2—3 ч поворачивают в постели для предупреждения пневмоний,

периодически отсасывают из дыхательных путей слизь и рвотные массы с

помощью электроотсоса, проводят оксигенотерапию. Воспалительные и за-

стойные изменения в легких ликвидируют с помощью антибиотиков, суль-

фаниламидных препаратов, сердечных гликозидов и других средств.

При стойкой гипертермии, не обусловленной соматической патологией

(пневмония, интеркуррентные заболевания), прежде всего используют фи-

зические методы охлаждения: больного раздевают, охлаждают потоком воз-

духа с помощью вентилятора, обтирают полотенцем, смоченным раствором

спирта, кладут пузыри со льдом на область магистральных сосудов. При

отсутствии эффекта вводят внутривенно 2 мл 50 % раствора анальгина.

При наличии симптомов поражения печени (увеличение и болезнен-

ность органа, гипербилирубинемия и т. д.) назначают 1 % раствор хлорида

холина на изотоническом растворе хлорида натрия до 200—300 мг (2—3

г/сут) внутривенно капельно со скоростью введения до 30 капель в 1 мин

или в виде 20 % раствора по 1 чайной ложке (5 мг) 3—5 раз в день, сирепар

по 2—3 мл внутримышечно 1 раз в сутки, метадоксил по 300—600 мг (1—2

ампулы) внутримышечно или внутривенно.

Для предупреждения нарушений функции почек необходимо следить

за диурезом, своевременно проводить регидратацию при обезвоживании и

коррекцию метаболических нарушений.

При появлении в статусе больного алкогольным делирием судорожного

компонента назначают карбамазепин, вальпроевую кислоту внутрь. В случае

развития судорожных припадков или эпилептического статуса следует вво-

дить: 1) внутривенно или внутримышечно 2—4 мл 0,5 % раствора седуксена

3—4 раза в сутки; 2) 5 % раствор унитиола (10 мл) внутривенно или внут-

римышечно; 25

 %

 раствор сульфата магния (10 мл) внутримышечно, 1 %

раствор лазикса (2 мл) внутримышечно с последующим введением 10 %

335

раствора глюконата кальция (10 мл) внутривенно, 40 % раствора глюкозы

(40 мл) с 5 % раствором аскорбиновой кислоты (5 мл) внутривенно. Одно-

временно (после очистительной клизмы) вводят в микроклизме 50 мл 3 %

раствора хлоралгидрата. При неэффективности терапии показано внутри-

венное введение 10 % раствора гексенала (10 мл) или 2,5 % раствора тио-

 (10 мл) медленно. Если при эпилептическом статусе эффект

отсутствует, то через 1—2 ч повторно вводят сульфат магния, сульфат каль-

ция и 0,5 % раствор седуксена (4—8 мл) внутривенно в 20 мл изотонического

раствора хлорида натрия или 40 % раствор глюкозы. Если судорожное со-

стояние не купируется, показано внутривенное введение 20 % раствора

оксибутирата натрия (20 мл). При затяжных судорожных припадках реко-

мендуется назначение 5 % раствора бикарбоната натрия — 250 мл внутри-

венно, 15 % раствора маннитола из расчета 0,5—1,5 г на 1 кг массы тела

больного. В наиболее тяжелых случаях показана люмбальная пункция с

извлечением 15—20 мл цереброспинальной жидкости. При неэффективнос-

ти проводимых мероприятий больному дают ингаляционный наркоз. Сле-

дует помнить, что при наличии судорог противопоказаны кордиамин, кор-

гликон, камфора, лобелии, цититон, так как они способствуют повышению

судорожной активности.

Продолжительность многопрофильной инфузионной терапии в зависи-

мости от тяжести алкогольного делирия составляет от 12 ч до 1,5 сут.

Показанием к ее прекращению служит нормализация физического состоя-

ния и сна больного.

Обязательным условием эффективности терапии больных алкогольны-

ми психозами является организация надлежащего надзора и ухода. При

психомоторном возбуждении больных следует, по возможности, избегать их

 так как это усиливает страх, бредовые идеи и способствует ухуд-

шению течения психоза. Необходимо тщательно соблюдать гигиену полости

рта, кожи, принимать меры для профилактики пролежней. Особое внимание

нужно уделять наблюдению за функцией мочеиспускания. При задержке

последнего применяют грелку на область мочевого пузыря, при неэффек-

тивности проводят катетеризацию мочевого пузыря 2 раза в сутки. Больным

рекомендуются молочно-растительная диета, обильное питье.

Перечисленные лечебные мероприятия проводят в том или ином объе-

ме при всех формах делирия.

Терапия

 острого и подострого

 алкогольного

 алкогольного

параноида, алкогольной паранойи, алкогольного бреда ревности, алкогольной
энцефалопатии и корсаковского психоза

 осуществляется с соблюдением сле-

дующих стандартов.  О б с л е д о в а н и е : общие анализы крови и мочи, био-

химический анализ крови (сахар, белок, белковые фракции, билирубин,

печеночные ферменты, сулемовая и тимоловая пробы, рН крови, газы

крови, остаточный азот, калий, натрий, кальций, магний, хлориды в сыво-

ротке крови), ЭКГ, рентгеноскопия органов грудной клетки, консультации

терапевта, невропатолога и окулиста.

Л е ч е н и е : 1) детоксикация — поливидон, декстран-70, декстран-40,

трисоль, хлосоль, раствор Рингера внутривенно капельно; изотонический

раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы подкожно капельно; 25 %

раствор сульфата магния с 10 % раствором глюкозы внутривенно, тиосуль-

фат натрия внутривенно; 2) немедикаментозная детоксикация; 3) витамины:

тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, растворы аскорбиновой и никоти-

новой кислоты внутривенно или внутримышечно, рибофлавин, фолиевая и

тиоктовая (липоевая) кислота внутрь; 4) нейролептики: галоперидол, триф-

336