Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

луоперазин, хлорпромазин, левомепромазин, перфеназин, клозапин (пос-

ледний — по истечении 1 нед от приема алкоголя); 5) транквилизаторы и

снотворные: диазепам, оксазепам, реладорм, оксибутират натрия; 6) ноотро-

пы: пирацетам, пикамилон, гопантеновая кислота, церебролизин; 7) при

тенденции к затяжному течению — неспецифическая стимуляция: аутогемо-

терапия, пирогенал внутримышечно, экстракт алоэ подкожно.

Следует подчеркнуть, что терапия нейролептиками противопоказана

при острой алкогольной энцефалопатии. С момента диагностирования пос-

ледней назначают многопрофильную интенсивную инфузионную терапию

по схеме, аналогичной при лечении алкогольного делирия, с ежедневным

введением больших доз витаминов внутримышечно

 — 500—1000 мг;

 —

500—1000 мг; С — до 1000 мг; РР —

 мг) и ноотропов (ноотропил,

или пирацетам, — до 10—12 г/сут). Длительность назначения массивных доз

витаминов и ноотропов определяется статусом больного и колеблется от 2 нед

до 1 мес и более. В период реконвалесценции проводят терапию гипогли-

кемическими дозами инсулина, что способствует ликвидации астенических

расстройств. В последующем больным показана длительная терапия ноо-

тропными препаратами (ноотропил, пикамилон, энцефабол, гопантеновая

кислота, оксибрал и др.), курсы лечения церебролизином, глутаминовой

кислотой, винпоцетином (внутримышечно или внутрь), циннаризином

(внутрь).

При лечении острого алкогольного галлюциноза и параноида объем

терапевтических мероприятий определяется стадией психоза и соматичес-

ким состоянием больного. Основное место в терапии занимают психотроп-

ные средства (аминазин —

 мг/сут, стелазин — 20—50 мг/сут, гало-

перидол — 10—30 мг/сут, левомепромазин — 50—150 мг/сут), которые в пер-

вые дни лечения вводятся парентерально. Первоначально наиболее

эффективно внутривенное введение аминазина или левомепромазина (ти-

зерцина) в дозе 50 мг, после чего сразу же наступает достаточно продолжи-

тельный сон. В последующем терапия осуществляется галоперидолом

(5—10 мг) или стелазином (трифтазином) — по 10—15 мг 3 раза в день

внутримышечно. При необходимости галоперидол и стелазин (трифтазин)

можно комбинировать с аминазином или левопромазином — до 150 мг/сут.

По мере ослабления выраженности психопатологических явлений больных

переводят на прием нейролептиков внутрь. При выявлении в статусе боль-

ных отчетливого депрессивного аффекта наиболее показано дополнение к

терапии нейролептиками антидепрессантов (чаще всего используется амит-

риптилин в дозе 50—100 мг/сут и более), но не ранее 10 дней после

последнего приема алкоголя

1

. Лечение психотропными препаратами всегда

сочетают с витаминотерапией. Терапию психотропными препаратами осу-

ществляют до исчезновения продуктивных расстройств и появления доста-

точно полного критического отношения к бывшему психозу. Снижение доз

и отмену психотропных препаратов производят по общепринятой методике.

При затяжных галлюцинозах и параноидах первоначально проводят ту

же терапию, что и в острых случаях. В дальнейшем используют галоперидол

(по 10 мг) или стелазин (по 15 мг) 3 раза в день внутримышечно. При

недостаточном эффекте или отсутствии его через 3—4 нед возможно при-

менение инсулиношоковой терапии (20—25 глубоких гипогликемических

Обладая холинолитической активностью, амитриптилин может индуцировать раз-

витие делирия.

337

состояний). При выявлении в структуре психоза (особенно при галлюцино-

зе) депрессивных расстройств показан амитриптилин до 200—250 мг/сут.

При лечении алкогольной паранойи применяют стелазин (трифтазин) до

60 мг/сут или аминазин до 400 мг/сут.

При терапии хронических галлюцинозов назначают преимущественно

галоперидол (до 30 мг/сут) или стелазин (трифтазин) до 60 мг/сут, с помо-

щью которых обычно удается достичь редукции соответствующих рас-

стройств и нормализации поведения больных, что позволяет начать собст-

венно противоалкогольное лечение. В случаях длительной ремиссии при

алкоголизме возможна спонтанная редукция симптомов галлюциноза.

При неэффективности терапии нейролептиками показаны их времен-

ная отмена и проведение лечения алоэ (вводят подкожно), аутогемотерапии,

коротких курсов введения пирогенала (внутримышечно), после чего вновь

назначают психотропные средства. Во всех случаях хронических алкоголь-

ных психозов показано одновременное длительное лечение ноотропами.

В лечении корсаковского психоза, алкогольного псевдопаралича и других

затяжных или хронических психоорганических синдромов алкогольного ге-

неза ведущее место принадлежит повторным курсам витаминотерапии, ле-

чению ноотропами и общеукрепляющей терапии.

Регулярное лечение больных хроническим алкоголизмом уменьшает

возможность развития у них острых метал

 ьных психозов.

Осложнение хронического алкоголизма психозами, особенно повторными,

значительно его утяжеляет: учащаются и удлиняются запои, а промежутки

между ними сокращаются; больные чаще употребляют суррогаты; усилива-

ется деградация личности, что нередко сопровождается выраженными мнес-

тико-интеллектуальными нарушениями. Увеличиваются частота и выражен-

ность соматических осложнений алкоголизма. Профессиональное снижение

наблюдается приблизительно у 60 % больных, перенесших психозы. Учаща-

ются случаи антисоциального поведения, в том числе влекущие за собой

уголовную ответственность. У 30 % больных, продолжающих пьянствовать,

наблюдаются повторные психозы. При последних клиническая картина не-

редко усложняется. Она включает как расстройства, свойственные самим

 психозам (чаще галлюциноз и бред, реже делирий), так и

эндоформные картины (симптомы психического автоматизма и др.). Кроме

того, увеличивается частота психозов с переходными синдромами в виде

затяжного бреда супружеской неверности и с различным по глубине и форме

психоорганическим синдромом. У 41,6 % больных с повторными металко-

гольными психозами наряду с осложненной клинической картиной наблю-

дается переход к протрагированному течению с продолжительностью при-

ступа до 3 мес и более. С увеличением числа повторных психозов возрастает

и число больных с протрагированными приступами. Чем больше повторных

психозов переносит больной, тем короче интервалы между ними.

Летальность при однократных и повторных металкогольных психозах

(в первую очередь среди тех больных, которые перенесли делирий) при

катамнестическом обследовании через 5 лет после заболевания составляет

22—23 % [Lundquist G., 1961; Achte К. et

 1969]. По катамнестическим

данным

 среди больных с повторными психозами через 6

лет умерло 17,8 %. Чаще смерть наступала после

 приступа.

338

Глава 2

НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ

Наркомании (токсикомании) — заболевания, характеризующиеся патологичес-

ким влечением к различным психоактивным веществам, развитием зависимос-

ти и толерантности к ним выраженными медико-социальными последствиями.

В отечественной наркологии принято дифференцировать наркомании

и токсикомании. К

 наркомании

 относят заболевания, обусловленные при-

емом веществ, которые включены в официальный "Перечень наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в

Российской Федерации (списки I, II, III)", т.е. признаны Законом наркоти-

ческими. Термин "наркотическое вещество", таким образом, содержит в себе

три критерия — медицинский (специфическое действие на ЦНС — седатив-

ное, стимулирующее, галлюциногенное и пр.), социальный (социальная

значимость и опасность) и юридический (включение в вышеуказанный

документ). Отсутствие одного из критериев исключает отнесение вещества

к наркотическим средствам, если даже оно является предметом злоупотреб-

ления и вызывает соответствующее болезненное состояние.

называются болезни, вызванные злоупотреблением психоактивными веще-

ствами, не относящимися к наркотикам, т.е. не признанными Законом

наркотическими. С юридической точки зрения, больные наркоманиями и

токсикоманиями являются разными контингентами; с клинической, меди-

цинской точки зрения, подход к больным наркоманиями и токсикоманиями

одинаков и принципы их лечения идентичны. Изложенные диагностические

понятия могут трансформироваться в зависимости от включения или ис-

ключения того или иного вещества из "Перечня наркотических средств".

Если наблюдается употребление двух или более наркотических веществ,

которые принимаются больным одновременно или в определенной после-

довательности и к каждому из них сформирована наркотическая зависи-

мость, ставится диагноз  " п о л и н а р к о м а н и я " . В случаях, когда сфор-

мирована зависимость к наркотическому средству и одновременно к другому

веществу, не признанному наркотическим, т.е. не включенному в список

наркотиков, диагностируется  " о с л о ж н е н н а я  н а р к о м а н и я " .

По отношению к наркотическим средствам Э.А.Бабаян (1988) выделяет

следующие группы населения: 1) лица, не употребляющие наркотических

средств (основная часть населения); 2) лица, применяющие их по медицин-

ским показаниям — законные потребители наркотических средств; 3) лица,

злоупотребляющие наркотическими средствами (всякое использование нар-

котических средств без назначения врача является злоупотреблением). Лица,

злоупотребляющие наркотиками (3-я группа), делятся на следующие под-

группы: лица, считающие возможным по разным мотивам попробовать

действие того или иного наркотического средства — экспериментаторы;

лица, эпизодически употребляющие наркотические средства для получения

известного им эффекта, — эпизодические потребители; постоянные потре-

бители, из числа которых постепенно выделяется определенное количество

больных наркоманиями или токсикоманиями.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра

 отсут-

ствуют отдельные рубрики "наркомании" и "токсикомании". Все средства, являю-

22*

339

щиеся предметом злоупотребления, обозначаются как "психоактивные вещества",

вызывающие "психические расстройства и нарушения поведения" — рубрика F1.

Выделяется 10 групп таких веществ: алкоголь, опиоиды, каннабиноиды, седативные

или гипнотические средства, кокаин, другие стимуляторы (включая кофеин), галлю-

циногены, табак, летучие растворители, а также употребление нескольких веществ

(подрубрики

 Таким образом, эта классификация базируется на особен-

ностях действия различных психоактивных веществ, т.е. на медицинских клиничес-

ких критериях. Однако для использующих

 отечественных специалистов

важно учитывать, что в случаях зависимости от седативных или снотворных средств

(F13), стимуляторов (F15), галлюциногенов (F16), летучих растворителей

употребления нескольких психоактивных веществ (F19) диагноз наркомании ставит-

ся только тогда, когда удается определить зависимость от психоактивных веществ,

включенных в официальный "Перечень наркотических средств, психотропных ве-

ществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки

I, II, III)". В этих случаях при кодировании по МКБ-10 после имеющихся в ней

основных — 4-го, 5-го и 6-го знаков ставится русская буква "Н". Если идентифици-

рованное психоактивное вещество не включено в вышеуказанный Перечень, то

ставится русская буква "Т". Зависимость от опиатов

 каннабиоидов

 и

кокаина

 всегда квалифицируется как наркомания и в этих случаях буква  " Н "

не добавляется.

К расстройствам, "вызванным одновременным употреблением нескольких нар-

котических средств и использованием других психоактивных веществ" (F19), относят

случаи, "когда имеются сведения об интоксикации, обусловленной недавним при-

емом других психоактивных (например, фенциклидина) или нескольких психоактив-

ных веществ, когда неясно, какое вещество является основным". Понятия "поли-

наркомания" и "осложненная наркомания" в МКБ-10 отсутствуют.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Точных цифр о численности наркоманов по большинству стран нет. Опуб-

ликованные сведения весьма противоречивы. Есть основания считать, что

реальная численность наркоманов более чем в 10 раз превышает зарегистри-

рованную [Пятницкая И.Н., 1995]. Тем не менее рассмотрение содержащих-
ся в литературе данных в совокупности позволяет получить общие представ-

ления о ситуации в разных регионах мира.

В 80-х годах был проведен приблизительный подсчет числа наркоманов

в мире на основании данных, представленных 146 странами — членами
ООН. По этим данным число злоупотребляющих наркотиками и другими
психоактивными веществами в мире составляло 47,2 млн человек: 3 млн

употребляли опиаты, 6 млн — кокаин и листья коки, 29,7 млн — препараты

конопли, 2,3 млн — стимуляторы, 2 млн — галлюциногены и 4,2 млн —
злоупотребляли транквилизаторами, барбитуратами и другими седативными
средствами, находящимися под контролем комиссии по наркотикам ООН в
соответствии с конвенцией 1971 г. [Hughes

 et

 1983].

И.Г.Ураков и Л.Д.Мирошниченко (1989) представили картину распро-

страненности злоупотребления наркотическими средствами в мире и в его
отдельных регионах в начале 80-х годов. На основе данных литературы они
указывали общую численность лиц, злоупотребляющих наркотическими и

другими психоактивными средствами, — 50 млн человек, т.е. около 1 %

населения, подчеркивая неравномерность распределения

 в

мире. Подавляющее число наркоманов находятся в Америке, где, согласно

данным ООН, их насчитывается 39,8 млн человек, т.е. 84,3 % от общего

числа больных в мире. На Европу приходится только 766,8 тыс. (1,6%).

340

Численность наркоманов в Азии — около 4 млн (8,3 %), в Африке — 842,4

тыс. (1,7 %). В США проживают 23 млн человек, злоупотребляющих нарко-

тиками и другими психоактивными средствами, т.е. почти 10 % населения.

В Колумбии также около 10 % жителей злоупотребляют наркотиками (пре-

имущественно кокаином). В Канаде распространенность

 зна-

чительно ниже: здесь насчитывается 20 тыс. лиц, страдающих героинома-

нией и около 250 тыс. человек, употребляющих кокаин. В Европе

 %

населения могут считаться наркоманами, но в отдельных странах этот по-

казатель выше. Так, в Италии к наркоманам относят 0,5 % населения, в

Польше — 0,6 %. Среди азиатских стран наиболее высокий уровень

маний отмечается в Пакистане (около 2 % населения), Индии (1 % населе-

ния), Таиланде (в Бангкоке 7 % населения считаются наркоманами).

Длительное время утверждалось, что в нашей стране в отличие от других

стран проблемы

 не существует. Число больных наркоманией и

токсикоманией в течение многих лет, вплоть до середины 80-х годов, почти

не менялось, а в 1980 г. в бывшем СССР было зарегистрировано всего 36 тыс.

наркоманов. В дальнейшем стал наблюдаться неуклонный рост числа боль-

ных с диагнозом "наркомания" и "токсикомания". Это было обусловлено

как истинным ростом распространения этой патологии, так и тем, что

значительно активизировалась наркологическая служба по выявлению этих

больных. В 1987 г. в Министерстве здравоохранения СССР было зареги-

стрировано более 53 тыс. больных наркоманиями и около 8 тыс. — токси-

команиями [Ураков

 Мирошниченко Л.Д., 1989].

Аналогичная тенденция прослеживается и в Российской Федерации,

если рассматривать ее отдельно. До 1985 г. число больных наркоманиями,

зарегистрированных в диспансерах, тоже было относительно стабильным: в

1965 г. — 10 тыс. человек, в 1975 г. — 14,8 тыс., в 1985 г. — 14,5 тыс. [Вруб-

левский А.Г., Кузнец М.Е., Мирошниченко Л.Д., 1994]. С 1985 г. наблюда-

ется значительный рост числа больных наркоманиями. К 1991 г. оно удво-

илось и достигло 28,3 тыс. человек, число больных токсикоманиями — 6,1

тыс. [Егоров В.Ф., 1996]. В дальнейшем идет рост численности лиц, зло-

употребляющих наркотиками и другими веществами, вызывающими зави-

симость. К началу 1994 г. в медицинских учреждениях России зарегистри-

ровано 38,7 тыс. больных с диагнозом "наркомания" и 7,1 тыс. — с диагно-

зом "токсикомания", а также 37,3 тыс. лиц, злоупотребляющих наркотичес-

кими и другими одурманивающими средствами без признаков зависимости

[Кошкина Е.А., Мирошниченко Л.Д., 1994]. В конце 1994 г. было зареги-

стрировано 47,9 тыс. лиц с зависимостью от наркотиков и 7,1 тыс. — с

зависимостью от других психоактивных веществ (исключая алкоголь). Таким

образом, общее число лиц с зависимостью от психоактивных веществ пре-

высило 55 тыс. [Шевченко А.В., Кошкина Е.А., 1995]. К началу 1996 г. в

медицинских учреждениях России было зарегистрировано 65 тыс. больных

с диагнозом "наркомания" и 7,7 тыс. — с диагнозом "токсикомания". Итак,

за 1995 г. общее количество больных наркоманиями и токсикоманиями

увеличилось почти на

 [Егоров В.Ф., 1996]. Кроме того, по данным того

же автора, к началу 1996 г. зарегистрировано 58 тыс. лиц, злоупотребляющих

наркотическими или другими психоактивными веществами без синдрома

зависимости. Общее число лиц, злоупотребляющих психоактивными веще-

ствами, превысило 130 тыс., что составило 88 на 100 тыс. населения. Про-

должался рост числа злоупотребляющих психоактивными веществами в 1996

и 1997 гг., о чем свидетельствуют цифры, приводимые В.Ф.Егоровым и

соавт. (1998), а также Е.А.Кошкиной и соавт. (1998): к началу 1997 г. в

341