Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

медицинских учреждениях России было зарегистрировано 88 тыс. больных

с диагнозом "наркомания" и 53 тыс. лиц, злоупотребляющих наркотичес-

кими или другими психоактивными веществами без признаков зависимости.

Общее же число лиц, которым оказывалась помощь по поводу злоупотреб-

ления наркотическими и ненаркотическими веществами, превысило 171

тыс., что составило 116 человек на 100 тыс. населения. К началу 1998 г.

было зарегистрировано 120 606 больных с диагнозом наркомании и 72 478

человек, злоупотребляющих наркотическими средствами без признаков за-

висимости. Среди лиц, состоящих на учете по поводу злоупотребления

наркотическими средствами, доля впервые обратившихся за помощью со-

ставила 54 %. Данный показатель с 1991 по 1997 г. вырос в 5,7 раза.

Н.Н.Иванец, И.П.Анохина,

 (1997) указывают, что заболева-

емость наркоманиями в 1984—1996 гг. выросла почти в 13 раз, болезнен-

ность — в 6 раз, заболеваемость токсикоманиями — в 9 раз, болезнен-

ность — в 5 раз.

Тенденция к росту числа

 в России (как и в бывшем СССР)

наблюдалась в условиях практически полного перекрытия медицинских

источников наркотических средств. Это привело к преобладанию в структуре

видов

 кустарно приготовленных наркотиков. Наиболее отчет-

ливо эта тенденция проявилась в 80-х — начале 90-х годов. Так, по данным

Э.А.Бабаяна (1988), в СССР в 1970 г. злоупотребление морфином составило

22,3 % всех

 кодеином — 18,7 %, а в 1985 г. их доля снизилась

соответственно до 1,5 и 0,2 %. В то же время кустарно приготовленные из

разных сортов мака наркотики стали составлять в 1985 г. 57 % среди всех

наркотических веществ. По данным Министерства здравоохранения СССР,

в 1989 г. кустарные препараты из опия составили 54,2 % от всех наркоти-

ческих веществ, морфий — 0,8 %, кодеин — 0,06 %, промедол — 0,2 %, ом-

нопон —

 %. Этому соответствовали и данные Министерства здравоо-

хранения Российской Федерации на 1988 г.: кустарные препараты из мака

составили 46,9 % от всех наркотических веществ, кустарные препараты из

конопли — 27,1 %, из эфедрина — 7,4 %, препараты в виде сочетания кус-

тарных препаратов мака и конопли — 7,5 %, т.е. кустарные наркотики со-

ставили 89%, в то время как морфий — всего 1,1 %; злоупотребляющих

героином, кокаином, амфетаминами зарегистрировано не было.

Начиная с 1993 г. в Россию стали активно поступать героин, кокаин,

амфетамины, в том числе метилендиоксиметамфетамин (он известен под

названием "экстази"), а также галлюциногены. Статистических данных о

злоупотребляющих этими наркотиками пока нет. На достаточно высокий

уровень их распространения указывают данные Министерства внутренних

дел России: в 1995 г. и за 5 мес 1996 г. таможенными службами московских

аэропортов было задержано и изъято 500 доз ЛСД, 50 кг кетамина, 163 кг

кокаина, 18 кг героина, 37 кг гашиша, 1 кг амфетаминов, 9 кг опия, 152 кг

марихуаны, 51 кг метадона.

В связи с указанными обстоятельствами кустарно приготовленные нар-

котики стали отступать на второй план, но все же их распространенность

остается еще достаточно высокой. Учитывая высокую наркогенность этих

препаратов, злоупотребление ими является по-прежнему актуальной пробле-

мой.

В последние десятилетия во всем мире отмечается увеличение доли лиц

молодого возраста среди потребителей наркотических и других психоактив-

ных веществ, т.е. происходит постоянное "снижение возраста"

и

 Вначале эта тенденция стала выявляться в конце 50-х годов

342

в США, а затем в других регионах мира, включая страны СНГ и Россию.

По данным социологического исследования, проведенного Л.Д.Мирошни-

ченко и С.В.Тумановым (1994), в 8 странах СНГ, более 50 % регулярно

употреблявших наркотики составили лица в возрасте от 16 до 29 лет.

Обследование учащихся некоторых специальных профессионально-техни-

ческих училищ (СПТУ) Москвы, проведенное Е.А.Кошкиной, И.Д.Паронян,

Н.Я.Константиновым (1994), показало, что 23,13 % мальчиков и 12,9 % дево-

чек хотя бы 1 раз в жизни пробовали наркотические или другие одурмани-

вающие вещества, а первое приобщение к наркотику в 46 % случаев было

в возрасте 14—15 лет. Кроме того, по данным Е.А.Кошкиной и Л.Д.Мирош-

ниченко (1994), доля учащихся СПТУ Москвы, пробовавших наркотичес-

кие и другие одурманивающие вещества, возросла с 8,6 % в 1987 г. до

19,9 % в

 г. По данным Министерства внутренних дел России, число

московских подростков — потребителей наркотиков в 1986—1994 гг. увели-

чилось от 6,4 до 16,5 % [Туманов

 1994].

Число подростков, состоящих в Российской Федерации на диспансер-

ном учете с диагнозом наркомания, на конец 1997 г. превышало уровень

1991 г. в 12,5 раз и составило соответственно 89,7 на 100 тыс. подросткового

населения [Егоров В.Ф., Зайченко Н.М., Кошкина Е.А.,

 По данным

тех же авторов, за 7 лет более чем в 5 раз увеличилось число подростков,

злоупотребляющих наркотическими средствами без признаков зависимости.

Среди всех злоупотребляющих наркотиками лиц, состоящих на медицин-

ском учете, доля подростков увеличилась с 1991 по 1997 г. с 13,2 до 19,5 %.

Среди больных наркоманиями и токсикоманиями почти всегда преоб-

ладают мужчины. По обобщенным данным, доля женщин среди общей

популяции больных наркоманиями колеблется от 12 до 30 %.

Однако были и существенные изменения этого показателя, обусловлен-

ные социальными причинами. Так, в США до 1914 г., когда был принят

так называемый закон Гаррисона (Harrison Act), который включил опиаты

в число веществ, подлежащих строгому контролю и учету (в том числе

установлен контроль за врачебными назначениями опиатов), число женщин

с героиновой наркоманией было в 2 раза больше, чем мужчин [Murphy Sh.,

 M., 1987; Hser

 et

 1987]. Это объяснялось тем, что

опиаты в то время широко назначались женщинам в период менструаций,

рождения ребенка, менопаузы, а также тем, что общественное мнение было

крайне негативно по отношению к употреблению женщинами алкогольных

напитков и в то же самое время было весьма лояльно к употреблению ими

наркотиков. После принятия упомянутого закона доля женщин среди боль-

ных наркоманиями резко снизилась.

В 1920—1960 гг. все исследователи указывали на низкий процент жен-

щин, страдающих наркоманиями, но в дальнейшем соответствующие пока-

затели стали расти и даже среди женщин быстрее, чем среди мужчин

[Prathor I.E., Fidell

 1978]. По данным R.Newman и соавт. (1974), доля

женщин увеличилась с 14 % в

 г. до 25 % к середине 70-х годов. Близкие

к этим показатели приводят Hser Vih-Ing, M.D.Anglin и W.M.Clothin (1987):

если в 1941 — 1965 гг. доля женщин среди больных наркоманиями составляла

18 %, то после 1970 г. этот показатель увеличился до 30 %. Многие авторы

объясняют рост

 среди женщин в эти годы их растущей финан-

совой независимостью, повышением жизненного уровня и социального

статуса. В последующие годы отмечается некоторая стабилизация распро-

страненности

 среди женщин на уровне 20—25 %

 E.,

1969;

 A. et

 1973; Mandel W., Carroll J. et al., 1981;

 E.,

343

Lisansky S., 1986]. Несколько более высокий показатель приведен в "Хро-

нике ВОЗ" (1981) со ссылкой на японских исследователей: при обследова-

нии 11 тыс. пациентов, злоупотреблявших стимуляторами, было выявлено

28,5 % женщин.

В бывшем СССР среди лиц, злоупотреблявших наркотиками и другими

одурманивающими средствами, состоящих на учете в системе МВД к концу

1987 г., женщины составляли 12 % [Власов А., 1988]. В 1989 г. в медицинских

учреждениях среди лиц, состоявших на учете с наркоманиями и токсико-

маниями, было 13 % женщин. В Российской Федерации доля женщин,

злоупотребляющих наркотиками и другими одурманивающими средствами,

была 38,68 %, т.е. выше, чем во многих других регионах. В 1991 г. соотно-

шение мужчин и женщин среди регулярных потребителей наркотиков в

России составило 4:1 [Мирошниченко

 Туманов

 1994], в 1993 г. —

3:1 [Корчагина Г.А., Никифоров

 1994].

По данным Минздрава РФ, показатель болезненности наркоманиями

среди женщин за 3 года (с 1995 по 1997 г.) увеличился в 2 раза и составил

в 1997 г. 20,8 на 100 тыс. населения. Число впервые обратившихся за

помощью за тот же период увеличилось в 1,4 раза.

Среди лиц молодого, в том числе подросткового возраста, различия в

частоте злоупотребления наркотиками или другими одурманивающими

средствами между лицами мужского и женского пола незначительны

 N.M., Genwick D.S.,

 J.R., 1985;

 M.H., Offord D.R.,

1986; Kaestner E., Frank B. et

 1986].

По данным

 и соавт. (1986), которые обследовали 1302 подрост-

ков 12—16 лет в штате Онтарио (Канада) с учетом приема всех видов психо-

активных веществ, распространенность их употребления у девочек оказалась

выше, чем у мальчиков. При обследовании учащихся СПТУ, проведенном

в 1992 г. Е.А.Кошкиной, среди лиц, пробовавших психоактивные средства,

оказалось 12 % девочек и 23,13 % мальчиков (приблизительно 1:2).

По мере увеличения возраста число страдающих наркоманиями и ток-

сикоманиями женщин снижается, приближаясь к общему уже приведенному

показателю.

Ситуация, отражающая распространение наркотиков и других психоак-

тивных средств в настоящее время, а также частота

 и токсико-

 в мире были освещены в Докладе по наркотическим средствам

экономического и социального советов ООН (1995): 1) общий рост за

последние 10—15 лет производства незаконных наркотиков в мире, который

в большей степени зависит от увеличения масштабов злоупотребления нар-

котическими средствами, нежели от снижения цен на них (свидетельство

реального роста злоупотребления наркотиками); 2) увеличение производства

незаконных наркотиков сделало их доступными для новых групп населения

и расширило рынки сбыта; 3) исчезновение различий между странами-про-

изводителями и странами-потребителями наркотиков. Наркотики в сильно

действующих формах (героин, какаин) стали более доступными, и их круп-

ными потребителями являются страны-производители; 4) рафинированные

(очищенные) наркотики, имеющие высокие цены за небольшие количества,

все шире используются во многих частях мира как валюта; 5) инъекционные

формы потребления наркотиков, становясь все более распространенными,

являются фактором, способствующим заболеваемости СПИДом; 6) во всем

мире отмечается рост изготовления и использования веществ, стимулирую-

щих ЦНС, и галлюцинногенных амфетаминов (главным образом амфетами-

на, метамфетамина, метилендиоксиметамфетамина); эта тенденция особен-

344

но проявляется в Центральной и Западной Европе; 7) наблюдается не только

увеличение абсолютного числа наркоманов, но и случаев первичного зло-

употребления героином и амфетаминами, а также использования внутри-

венных инъекций наркотиков.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Основой формирования

 и

 является эйфория —

субъективный положительный эффект от действия употребляемого вещест-

ва. Термин "эйфория", употребляемый в наркологии, не совсем соответст-

вует психопатологическому понятию эйфории, которое определяется как

повышенное благодушное настроение, сочетающееся с беспечностью и не-

достаточной критической оценкой своего состояния. Эйфория при употреб-

лении наркотических веществ характеризуется не только подъемом эмоци-

онального фона, безмятежным, благодушным настроением, но и определен-

ными психическими и соматическими ощущениями; иногда сопровождается

изменениями мышления, расстройствами восприятия, а также нарушениями

сознания различной степени. Причем каждому наркотику свойственна своя

эйфория. В этом случае правильнее говорить о наркотическом опьянении

или интоксикации

 по

 Однако термин "эйфория" принят в

отечественной наркологической литературе.

При первых приемах наркотиков могут наблюдаться защитные реакции

организма — зуд, тошнота, рвота, головокружение, профузный пот. При

последующих приемах наркотиков эти реакции исчезают.

В процессе наркотизации изменяются качество и выраженность эйфо-

рии. На определенном этапе даже повышение доз наркотика уже не вызы-

вает желаемого эффекта и эйфории как таковой не возникает. Наркотик

употребляется только для того, чтобы предотвратить развитие абстинентного

синдрома и восстановить работоспособность и жизнедеятельность. В связи

с этим выделяют "позитивную" и "негативную" эйфорию [Пятницкая И.Н.,

1994]. Позитивная эйфория — состояние, которое наблюдается на началь-

ных этапах наркотизации. Негативная эйфория наблюдается у "старых"

наркоманов. Это состояние интоксикации, когда наркотики лишь снимают

субъективно тягостные ощущения и выравнивают явления дискомфорта,

при этом приятных ощущений не возникает.

Качество эйфории зависит и от способа введения наркотика (она более

выражена при внутривенном введении препарата), внешнего вмешательства,

соматического и психического состояния лиц, употребивших наркотик, эмо-

ционального фона, при некоторых формах зависимости — от установки на

получаемый эффект.

В клинической картине

 и

 представлены три

основных синдрома: психическая зависимость, физическая зависимость,

толерантность.

П с и х и ч е с к а я  з а в и с и м о с т ь —это болезненное стремление не-

прерывно или периодически принимать наркотический или другой психо-

активный препарат с тем, чтобы испытать определенные ощущения либо

снять явления психического дискомфорта. Она возникает во всех случаях

систематического употребления наркотиков, но может быть и после одно-

кратного их приема; является самым сильным психологическим фактором,

способствующим регулярному приему наркотиков или других психоактив-

345

ных средств, препятствует прекращению наркотизации, обусловливает по-

явление рецидивов заболевания.

Психопатологически психическая зависимость представлена патологи-

ческим влечением к изменению своего состояния посредством наркотиза-

ции. Выделяют психическое (психологическое, обсессивное) и компульсив-

ное влечение.

Психическое влечение

 характеризуется постоянными мыслями о нарко-

тике, которые сопровождаются подъемом настроения, оживлением в пред-

вкушении его приема, подавленностью, неудовлетворенностью в отсутствии

такового. Поскольку мысли о наркотике часто носят навязчивый характер,

это дало основание некоторым авторам [Пятницкая

 1975, 1994] обо-

значить психическое влечение как обсессивное. Психическое влечение

может сопровождаться борьбой мотивов и частичной критикой, но может

быть и неосознанным, проявляться в изменении настроения и поведении

больных. В зависимости от препарата, которым злоупотребляет пациент,

психическое влечение может быть постоянным, периодическим или цикли-

ческим. Оно может актуализироваться под влиянием различных ситуацион-

ных или психогенных факторов.

Компульсивное влечение

 характеризуется неодолимым стремлением к

наркотизации с тотальной охваченностью больного в его стремлении полу-

чить наркотик, может сопровождаться суженным сознанием, полным отсут-

ствием критики, определяет поведение, поступки больных, мотивацию их

действий. В апогее компульсивное влечение может характеризоваться пси-

хомоторным возбуждением. Специфичность симптоматики утрачивается.

Клиническая картина оказывается общей для всех форм

 Утра-

чиваются индивидуальные личностные особенности больного. Поведение

наркоманов становится сходным независимо от индивидуальных премор-

бидных особенностей личности и социальных установок. Для компульсив-

ного влечения характерны не только психические, но и соматоневрологи-

ческие нарушения: расширение зрачков, гипергидроз, сухость во рту, гипер-

рефлексия, тремор [Найденова

 1975].

Компульсивное влечение может проявляться как в отсутствие интокси-

кации — в структуре абстинентного синдрома или в периоде ремиссии,

когда оно неизбежно ведет к рецидиву, так и в состоянии интоксикации,

когда на высоте опьянения у больных возникает неодолимое желание "до-

бавить" наркотик ("догнаться" — на жаргоне наркоманов). В последнем

случае компульсивное влечение нередко сопровождается утратой контроля

и ведет к передозировке наркотика. И.Н.Пятницкая (1994) относит компуль-

сивное влечение к проявлениям физической зависимости. Это не лишено

оснований, поскольку оно наиболее ярко выражено в период отмены нар-

котика, когда сформирован абстинентный синдром.

Ф и з и ч е с к а я  з а в и с и м о с т ь — это состояние перестройки всех

функций организма в ответ на хроническое употребление психоактивных

препаратов. Проявляется выраженными психическими и соматическими

нарушениями при прекращении приема наркотика или при нейтрализации

его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются

как

 абстинентный синдром, синдром отмены

 или

 синдром лишения

 (англ.

withdrawal

 Они облегчаются или полностью купируются новым

введением того же наркотика либо вещества со сходным фармакологическим

действием. Физическая зависимость подкрепляет влияние психической за-

висимости и является сильным фактором, определяющим непрерывное ис-

346