Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

пользование наркотических препаратов или возврат к их употреблению

после попытки прекращения приема.

Клинические проявления абстинентного синдрома при разных видах

 и

 различны. Сроки формирования физической

зависимости (абстинентного синдрома), как и его продолжительность при

разных видах

 и

 также различны и зависят от

темпа наркотизации, употребляемых доз, способа введения наркотика.

Абстинентный синдром развивается на протяжении определенного от-

резка времени. При этом наблюдается последовательность появления той

или иной симптоматики, характерной для отдельных видов

Выделяют "острый" период абстинентного синдрома, когда в наибольшей

степени выражена и развернута вся симптоматика, характерная для данного

вида наркомании (токсикомании) и "отставленный" период абстинентного

синдрома или так называемый период неустойчивого равновесия [Пятниц-

кая

 1994], когда на первый план выступают астенические, аффектив-

ные нарушения и расстройства поведения.

Иногда через несколько недель или даже месяцев после прекращения

наркотизации у больных опийной наркоманией может появиться симпто-

матика, характерная для острого абстинентного синдрома. Это состояние

обозначается как

 псевдоабстиненция,

 или

 сухая абстиненция.

 Псевдоабсти-

ненция обычно приводит к возобновлению патологического влечения к

наркотикам и способствует возникновению рецидивов.

Физическая зависимость (абстинентный синдром) развивается в про-

цессе хронического употребления не всех наркотических препаратов.

Т о л е р а н т н о с т ь . Под толерантностью подразумевается состояние

адаптации к наркотическим или другим психоактивным веществам, харак-

теризующееся уменьшенной реакцией на введение того же количества нар-

котика, когда для достижения прежнего эффекта требуется более высокая

доза препарата.

Через определенное время после начала систематического употребления

наркотиков первоначальная доза перестает оказывать желаемое действие, и

больной вынужден повышать дозу. В дальнейшем и эта доза становится

недостаточной и возникает потребность в еще большем ее увеличении.

Происходит рост толерантности. При этом организм наркомана может пере-

носить дозы наркотика, значительно превышающие терапевтические, а в

отдельных случаях и смертельные для здорового человека. У опиоманов,

например, толерантность может превышать физиологическую в 100—200 раз.

Рост толерантности сопровождается подавлением защитных реакций орга-

низма (исчезновение рвоты, кашля и пр.). Повышение толерантности может

проявляться как в увеличении разовых доз, так и в увеличении частоты

приема наркотиков.

Плато толерантности.

 На определенном этапе развития наркомании

толерантность достигает максимума и длительное время остается постоян-

ной. Больной в этот период принимает наивысшие для него дозы наркотика.

Дальнейшее увеличение доз уже не вызывает эйфории и может привести к

передозировке.

Снижение толерантности.

 У больных с большой длительностью забо-

левания наступает период, когда они не могут переносить прежние высокие

дозы наркотика и вынуждены их снижать; увеличение дозы вызывает пере-

дозировку. В ряде случаев, когда больные решили прервать наркотизацию,

они искусственно снижают дозу наркотика, чтобы легче перенести состоя-

ние абстиненции. После периода воздержания от наркотиков эйфорию

347

вызывают более низкие дозы наркотических веществ (на жаргоне наркома-

нов это называется "омолодиться").

Перекрестная толерантность

 — толерантность, возникающая при при-

еме одного вещества, распространяющаяся на другие препараты, которые

больной ранее не принимал. Это наблюдается при сочетанном приеме двух

и более психоактивных веществ. Наиболее ярким примером перекрестной

толерантности являются случаи, когда больные хроническим алкоголизмом

начинают злоупотреблять седативными препаратами (в частности, барбиту-

ратами или транквилизаторами).

Течение. Обычно развитие

 начинается с этапа эпизодичес-

кого приема психоактивных препаратов, т.е. их употребления от случая к

случаю. В этот период нет определенного ритма наркотизации и изменения

толерантности к психоактивным веществам. Вместе с тем по прошествии

определенного времени после начала эпизодического приема наркотиков, а

в ряде случаев уже после его первых проб может формироваться психическая

зависимость, способствующая продолжению наркотизации. В дальнейшем

они употребляют наркотики регулярно и при этом начинает расти толерант-

ность к ним. Хотя физическая зависимость еще не сформирована. Этот

период обозначают как начальную (I) стадию наркомании.

При продолжении наркотизации продолжает расти толерантность и

формируется физическая зависимость. К этому периоду толерантность ста-

новится максимальной — наступает плато толерантности; меняется качество

эйфории. Это развернутая (II стадия) заболевания.

При длительной наркотизации больные перестают переносить прежние

высокие дозы наркотика, толерантность к ним снижается, эйфория исчезает.

Только введение наркотика поддерживает организм в более или менее

"комфортном" состоянии. Изменяется характер и абстинентного синдрома

в сторону наибольшей выраженности соматоневрологических расстройств.

Это конечная (III стадия) наркомании.

Следует, однако, подчеркнуть, что четкое разделение

 и

 на стадии возможно не при всех их формах. Даже при

опийной и барбитуровой наркоманиях, при которых были выделены эти

стадии [Морозов Г.В., Боголепов

 1984; Пятницкая

 1994], четкое

их разграничение не всегда возможно.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

В пожилом возрасте (после 45—50 лет) наркомании встречаются крайне

редко, главным образом в тех странах, где принято употребление наркотиков

 традиция). Поэтому здесь мы рассматриваем в основном

особенности

 и

 наблюдаемых в подростковом

возрасте.

Большую роль в приобщении подростков к наркотикам или другим пси-

хоактивным веществам, как уже отмечалось, играют особенности их поведения

в этом возрастном периоде, в частности реакции эмансипации, группирования

со сверстниками [Личко А.Е., 1983; Личко А.Е., Битенский B.C., 1991]. Еще

до начала наркотизации подростки группируются в уличные компании и

асоциальные группы, в которых обычно преобладают лица более старшего

возраста, приобщающие их к употреблению алкоголя и наркотиков.

Для подростков особенно характерна такая форма употребления пси-

хоактивных веществ, как

 на стадии которой еще

348

нет признаков психической и физической зависимости. Аддиктивное

поведение — это бессистемное употребление в больших дозах различных

психоактивных средств (в том числе алкоголя и табака) с целью изменить

свое состояние, испытать неизвестные ощущения, освободиться от душевной

пустоты и скуки. Чаще других средств подростки используют доступные лекар-

ственные вещества: транквилизаторы, димедрол, циклодол и т.п., причем дозы

этих препаратов в 3—10 раз превышают терапевтические, препараты нередко

принимаются с небольшим количеством алкоголя. Употребление собственно

наркотиков почти все подростки начинают с курения препаратов конопли.

Описано два варианта развития аддиктивного поведения [Битенский B.C.

и др., 1989]. Первый вариант авторы обозначили как "поисковый нарко-

тизм". Для него характерны единичные случаи употребления различных

психоактивных веществ при отсутствии какой-либо четкой мотивации,

ритма приема, избирательности. Начало аддиктивного поведения — это этап

первых проб. После них может быть и отказ от употребления соответству-

ющих веществ в связи с вызванными интоксикацией неприятными ощуще-

ниями или страхом перед родителями, угрозой наказания и пр. Чаще за

первыми пробами следуют повторные с попеременным использованием

различных доступных психоактивных веществ (в том числе алкоголя). Под-

росток, стремясь испытать новые ощущения, активно ищет новые наркоти-

ческие средства. Но до определенного времени какой-либо закономерности

в приеме наркотиков нет и психоактивные вещества употребляются в ком-

паниях "для веселья", для обострения восприятия модной музыки, сексу-

альной расторможенности. Но постепенно подросток начинает оказывать

предпочтение психоактивному веществу, которое дает ему наиболее интен-

сивные положительные ощущения. Этот этап является уже переходным к

формированию наркомании или токсикомании. Характерной чертой упот-

ребления психоактивных веществ подростками является его групповой ха-

рактер. Он настолько выражен, что А.Е.Личко и

 (1991)

обозначали его как феномен "групповой психической зависимости", т.е.

потребность в употреблении психоактивных веществ возникает немедленно,

как только собирается "своя" компания. При втором варианте аддиктивного

поведения подросток с самого начала злоупотребляет одним веществом,

переходя от первых случайных его проб к эпизодическому злоупотреблению.

Обычно через этап групповой психической зависимости постепенно фор-

мируется наркомания или токсикомания. Очень важным фактором, опреде-

ляющим скорость формирования зависимости, являются фармакохимичес-

кие свойства вещества, которым начал злоупотреблять подросток, способ и

регулярность его введения. Быстрее всего формируется наркомания или

токсикомания, как уже отмечалось, при внутривенном введении препарата.

Риск перехода аддиктивного поведения в болезнь зависит также от

множества социальных, психологических и биологических факторов.

Выявлены следующие особенности, связанные с возрастом начала нар-

котизации: 1) у больных с более ранним возрастом начала наркотизации

отмечается большая наследственная отягощенность алкоголизмом и психи-

ческими заболеваниями; 2) пациенты с ранней наркоманией и токсикома-

нией обычно воспитываются в неблагоприятном семейном окружении или

в условиях неполной семьи; 3) раннее начало наркотизации неблагоприятно

отражается на последующем образовании подростков, ибо в этих случаях

отмечаются негативное отношение к учебе, ограниченность интересов, не-

стойкость и примитивность увлечений, потребительская ориентация в вы-

боре нравственных ценностей, низкий интеллектуальный уровень; 4) среди

349

больных с более ранним началом наркотизации достоверно больше лиц с

девиантными чертами в преморбиде, в частности с чертами неустойчивости,

патологической конформности, слабости эмоционально-волевых установок

и значительное число — с признаками психического инфантилизма, харак-

терными чертами которых являются повышенная внушаемость, подражание

и подчиняемость лицам более старшего возраста; 5) при раннем начале

употребления психоактивных средств течение

 и

наиболее прогредиентное; 6) сроки формирования абстинентного синдрома

у лиц молодого возраста более длительные, чем сроки его развития в

старших возрастных группах, но в его клинической картине преобладают

психопатологические явления, что свидетельствует о большей тяжести абс-

тинентного синдрома; 7) у больных с ранним началом наркотизации в

значительно большей степени выражены выявляющиеся рано изменения

личности, в том числе психопатоподобные нарушения с признаками мо-

рально-этического снижения и асоциальным поведением, а также интеллек-

туально-мнестические расстройства (особенно у лиц, злоупотребляющих

седативными препаратами, ингалянтами) и соответственно медико-социаль-

ные последствия

 Все перечисленные особенности наркомании

способствуют снижению работоспособности больных.

НАРКОМАНИИ И ТОКСИКОМАНИИ У ЖЕНЩИН

В

 настоящее время отмечаются рост

 среди женщин и резкое

омоложение этого контингента, что естественно настораживает профессио-

налов и общество в отношении отрицательного влияния болезни не только

на самих женщин, но и их генеративную функцию (беременность, плод,

развитие потомства).

В США около 14 % беременных женщин употребляли марихуану и

24—32 % — седативные средства, в том числе фенобарбитал [Ernest L., Tan E.,

1987]. Среди 163 тыс. женщин, родивших в 1985—1987 гг. в одном из

северных районов Франции, 18 оказались больными наркоманиями, из них

14 — в возрасте 20—30 лет [Parquet Ph.J.,

 D. et

 1986].

По сравнению с мужчинами у женщин, страдающих наркоманиями,

имеются определенные особенности в мотивации первого употребления

наркотиков и приобщения к ним, видах предпочитаемых наркотиков, ско-

рости формирования основных симптомов и синдромов наркомании, тяжес-

ти медицинских и социальных последствий.

Почти все исследователи отмечают, что женщины становятся нарко-

манками из-за влияния употребляющих наркотики мужчин [Rosenbaum M.,

1981; Nichols М., 1985; Anglin M.D. et al., 1987; Zankowski

 1988].

Подобное влияние лиц мужского пола прослеживается и в подростковом

возрасте

 В.Л., 1990]. Причем обычно речь идет о влиянии на

девочек более старших мальчиков. Сами же девочки нередко отличаются

склонностью к антисоциальному поведению, промискуутитету и раннему

началу половой жизни. Систематический прием наркотиков (преимущест-

венно ежедневный) и увеличение их доз женщины также начинают под

влиянием своих супругов, друзей или сексуальных партнеров [Hser

et al., 1987]. Женщины на начальных этапах наркотизации играют зависимую

роль и при получении наркотиков [Howard J., Borges P., 1972]. Они редко сами

покупают наркотики, их снабжают ими мужчины [Prather J.E., Fidell

1978; Anglin M.D. et al., 1987].

350

В литературе о наркомании у женщин особое значение придается лич-

ностным характеристикам и социальным факторам. Указывается, что жен-

щины часто начинают употреблять наркотики, чтобы преодолеть свою пассив-

ность, зависимость и сравняться с мужчинами в различных аспектах жизни

[Chein J. et

 1964], поднять тонус и нивелировать низкую сексуальную

привлекательность [Densen-Gerber J. et al., 1972; Prather J.E., Fidell L.S.,

1978], устранить чувство одиночества, нервозность и депрессивность

[Anker J.L. et al., 1971]. Но, с другой стороны, В.Л.Юлдашев (1990) указы-

вает, что некоторые склонные к наркомании девочки-подростки отличаются

стремлением к риску и острым ощущениям.

 (1981), R.Moise

и соавт. (1982) отмечают, что многие женщины среди причин начала нар-

котизации называют в первую очередь жизненные и семейные проблемы, а

D.Kandel (1973), I.E.Prather и

 (1978) на первый план выводят

влияние микрогрупп, считая, что это в условиях современного общества

является более важным фактором, обусловливающим приобщение женщин

к наркотикам, чем личностные характеристики и семейное окружение. От-

части об этом же свидетельствуют приведенные выше исследования В.Л.Юл-

дашева (1990). Имеются также данные, что для женщин по сравнению с

мужчинами большую роль играет первое "медицинское" знакомство с нар-

котиком [Chambers

 et al., 1970].

В отношении возраста приобщения женщин к наркотикам по сравне-

нию с мужчинами имеются различные данные. M.Rosenbaum (1981), R.Moise

и соавт. (1982) и Hser

 и соавт. (1987) считают, что женщины

приобщаются к наркотикам позже.

 и соавт. (1966) и G.De Leon

(1974) различий между мужчинами и женщинами в этом отношении не

нашли.

 (1991) указывает на более раннее приобщение к нар-

котикам женщин. В связи с этим могут представлять интерес обобщенные

данные. Так, в работах J.E.Williams,

 (1970) и W.Cuskey и соавт.

(1971), которые проанализировали множество источников литературы, ука-

зывается, что средний возраст женщин к началу наркотизации — 27,4 года.

По данным Национального института лекарственной зависимости США,

возраст начала

 у женщин 18—21 год [Tyler J., Thompson M.,

1980] . Близки к этим собственные данные, полученные G.Bahna и N.B.Gor-

dai (1978),— 21,4 года, D.R.Gerstein с соавт. (1979) — 20,3 года, J.Tyler и

 (1980) — 19—20 лет. Но по началу злоупотребления отдельными

наркотиками этот возраст ниже. Так, по данным N.Graham и E.D.Wish

(1994), возраст к периоду первого употребления женщинами марихуаны —

14 лет, героина и кокаина— 17—18 лет, Ю.А.Шипилов (1990) считает, что

после 30 лет наркомания у женщин уже не дебютирует.

Между мужчинами и женщинами имеются различия и в видах предпо-

чтительного наркотика. У женщин первыми препаратами, которыми они

начинают злоупотреблять, чаще являются лекарственные средства, в первую

очередь психотропные (барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты).

В дальнейшем они переходят на употребление собственно наркотиков. Но

некоторые авторы считают, что различия в видах употребляемых наркотиков

зависят и от возраста. Наиболее высокий процент употребления героина у

женщин, которые впервые попробовали наркотики в возрасте 19—20 лет, а

самый низкий в тех случаях, когда женщины впервые познакомились с

наркотиками в возрасте 15 лет и ранее; в группе с поздним началом (после

26 лет) чаще, чем в других группах, встречается употребление седативных

средств и стимуляторов. Вместе с тем у женщин чаще, чем у мужчин, с

самого начала наркотизации преобладает комбинированный прием несколь-

351