Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

ких препаратов. По данным

 и соавт. (1970), J.E.Williams,

W.Bathes (1970) и Hser

 и соавт. (1987), более чем

 женщин сразу

же после первого знакомства с наркотиками начинают комбинирован-

ный прием препаратов. Ведущими в большинстве случаев являются опиаты

(в этом женщины не отличаются от мужчин), но вторые по частоте упот-

ребляемых наркотиков являются седативно-снотворные средства (у мужчин —

марихуана). Женщины чаще мужчин комбинируют седативные средства со

стимуляторами. На большую частоту полинаркоманий и политоксикоманий

у женщин по сравнению с мужчинами указывают и отечественные авторы

[Юлдашев В.Л. 1990; Генайло

 1991].

Наркомания у женщин течет более злокачественно, чем у мужчин

[Воецкая В.П., 1989; Шипилов Ю.А., 1990; Юлдашев В.Л., 1990; Генайло

1991; Ellinwood

 et

 1966;

 M., 1981; Moise R. et

 1982;

Hser Vih-Ing et al., 1987]. У них в более сжатые сроки формируются основные

синдромы наркомании. Они чаще и быстрее, чем мужчины, после начала

наркотизации переходят на систематический прием наркотиков, минуя фазу

эпизодического употребления [Rosenbaum М., 1981; Anglin M.D. et al., 1987].

У женщин проходит значительно меньше времени от первого знакомства с

наркотиками до формирования психической зависимости [Anglin M.D. et

al., 1987; Воецкая

 1989; Шипилов Ю.А., 1990], значительно короче

продолжительность стадий опийной наркомании. Толерантность возрастает

очень быстро [Шипилов Ю.А., 1990], хотя в целом она у женщин ниже, чем

у мужчин [Воецкая

 1989]. После того, как наркотики начинают упот-

ребляться систематически, у женщин сильнее, чем у мужчин, выражены

зависимость и компульсивное влечение к ним [Юлдашев В.Л., 1990; Anglin

M.D. et al., 1987]. По данным

 (1981), например, у женщин в

2 раза чаще по сравнению с мужчинами наркомания формируется в течение

первого года после начала использования героина. Почти у половины (46,5 %)

наблюдавшихся этим автором женщин, наркомания сформировалась в тече-

ние 3 мес после начала наркотизации. Более быстрое формирование нарко-

мании у женщин по сравнению с мужчинами объясняют тем, что у мужчин

наблюдается более длительный период эпизодического употребления нар-

котиков, а женщины (обычно это их подруги или жены) сразу же вступают

в мир, в котором употребление наркотиков является основным образом

Ремиссии у женщин наблюдаются значительно реже, чем у мужчин.

Если у женщин ремиссии все же наступают, они значительно более продол-

жительны, чем у мужчин. К отказу от наркотиков у женщин чаще всего

приводит соматическое неблагополучие, связанное с наркотизацией, а боль-

шей продолжительности ремиссий нередко способствует положительное вли-

яние мужа или родителей [Hser Vih-Ing et al., 1987].

Среди причин рецидивов у женщин, так же как и у мужчин, на первом

месте эмоциональные расстройства, обусловленные самой наркотизацией

(тревога, беспокойство, депрессия, раздражительность), которые способст-

вуют актуализации влечения к наркотикам. Вторая по частоте причина

рецидивов — это стремление с помощью наркотиков облегчить личные про-

блемы. Иногда рецидивы возникают при наличии выраженного болевого

синдрома, когда с помощью наркотика больные пытаются облегчить боль.

Медико-социальные последствия наркотизации у женщин более тяже-

лые, чем у мужчин. У них раньше и быстрее наступает психосоциальная

дезадаптация [Юлдашев В.Л., 1990]. Не случайно среди женщин-наркоманок

очень много проституток — 47—71 % [Chambers С. et al., 1970; Cushman P.,

352

1972; Prather E., Fidell L.S., 1978; Graham N., Wish E.D., 1994], лиц, зани-

мающихся противоправной деятельностью (кражи, подделки документов,

продажа наркотиков и т.п.). По данным J.E.Sanchez,

 (1987), из

числа женщин, совершивших противоправные деяния, 44 % были осуждены

за имущественные преступления, 29 % — за насилие, 27 % — за иные нару-

шения закона. Но женщины значительно реже, чем мужчины, подвергаются

аресту и пребывают в местах лишения свободы, так как реже совершают

тяжкие преступления [Anglin M.D. et

 1987]. Особенно тяжелые медико-

социальные последствия отмечаются при раннем начале наркомании (анти-

социальные тенденции, раннее начало половой жизни и т.п.).

Употребление женщинами наркотиков во время беременности вызывает

акушерскую патологию и разнообразные нарушения у плода и новорожден-

ных. Наиболее частым осложнением при использовании различных нарко-

тиков являются преждевременные роды (например, при героиновой нарко-

мании — до 50 %) [Москаленко В.Д. и др., 1990]. Наблюдается повышенная

частота выкидышей, преждевременной отслойки плаценты, развития хориоми-

онита и др. Очень часто отмечаются мертворождаемость и ранняя неонатальная

смертность среди новорожденных: 75

 %

 детей при героиновой и 82 % детей

при метадоновой наркомании матерей умирают вскоре после рождения [Мос-

каленко В.Д. и др., 1990]. И, наконец, если женщина во время беременности

принимала наркотики, имеется большая вероятность рождения ребенка с

признаками неонатального синдрома лишения наркотиков. Клинические

признаки синдрома лишения обнаруживаются у 60—90 % новорожденных,

чьи матери употребляли наркотики в

 триместре беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ

 И

Клинические формы рассматриваемых заболеваний вьщеляют по психоак-

тивному веществу, которым злоупотребляет больной:

I. Опийная наркомания.

II.

 Наркомания, обусловленная злоупотреблением препаратами конопли.

III.

 Злоупотребление седативно-снотворными средствами:

— наркомании, вызванные снотворными;
— токсикомании, обусловленные злоупотреблением транквилизаторами.

ГУ. Злоупотребление психостимуляторами:

— амфетаминовая наркомания;

— злоупотребление кустарными препаратами эфедрина и эфедринсодержащих

смесей;

— кокаиновая наркомания;

— злоупотребление кофеином.

V. Злоупотребление галлюциногенами:

— действие мескалина и псилоцибина;

— злоупотребление ЛСД;

— злоупотребление фенциклидином;

— злоупотребление холинолитиками:

— токсикомания, вызванная атропиноподобными средствами;

— токсикомания при использовании антигистаминных препаратов;
—

 токсикомания.

 Токсикомания, обусловленная вдыханием летучих органических растворителей.

 Полинаркомании, осложненные наркомании, политоксикомании.

353

23—1701

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

 И

ОПИЙНАЯ НАРКОМАНИЯ

Опиаты относятся к классу наркотических анальгетиков. Они включают

обширную группу фармакологических препаратов, получаемых из различных

разновидностей снотворного мака (Papaver somniferum) и других его сортов,

а также синтетическим путем.

Действующим началом опия являются алкалоиды, составляющие около

25 %. Наркотическим действием обладает фенантреновая группа алкалоидов,

от количества которых и зависят наркогенные свойства разных сортов мака.

К наркотикам опийной (морфинной) группы относятся следующие

препараты:

 —опий-сырец, подсохший млечный сок

снотворного мака (в перерасчете на абсолютно сухое вещество содержит

 % морфина и 1 % кодеина); омнопон (пантопон) — смесь гидрохло-

ридов алкалоидов опия, из которых 50 % составляет морфин; чистые алка-

лоиды опия (морфин, кодеин, другие алкалоиды фенантреновой группы);

маковая соломка (зрелые, высушенные, освобожденные от семян, разломан-

ные коробочки с остатком плодоножек; используется в сухом виде, в виде

отваров или после специальной химической обработки);  с и н т е т и ч е с -

 промедол (тримеперидин), метадон, лидол;  п о л у с и н т е т и ч е с -

 героин (диацетилморфин); их получают путем химического видоиз-

менения молекулы морфина.

Опий известен человечеству с древнейших времен [Ульянкина

Возникновение и распространение морфинной наркомании относятся к более позд-

нему периоду истории. Ее связывают с введением в медицинскую практику подкож-

ных инъекций и особенно шприца

 [Pravaz Ch. G.,

 В 1871 г. появилась

первая работа K.Laehr "О злоупотреблении инъекциями морфина", в которой про-

водится сравнение между морфинизмом и алкоголизмом. В 1874 г. английский

химик K.R.Wright синтезировал из морфина героин, который, так же как и морфин,

вначале применялся в качестве лечебного средства, а затем в первые десятилетия

XX в. стало известно, что его наркотическое действие во много раз превышает

действие морфина. Наркогенные свойства кодеина стали широко известны лишь в

30-х годах XX столетия, хотя первое упоминание о возможности привыкания к

кодеину появилось в 1905 г. (K.Pelz).

Наркотический эффект вышеперечисленных препаратов опия различа-

ется только по клиническим проявлениям абстинентного синдрома и тем-

пам формирования наркомании. Во всех случаях речь идет о морфинопо-

добном эффекте и поэтому злоупотребление различными препаратами опия

часто называют морфинным типом наркомании.

Морфинизм и опийная наркомания являются наиболее распространен-

ными и наиболее изученными формами наркомании.

Препараты опия используются путем курения, вдыхания, их принимают

внутрь, вводят парентерально. Такие препараты, как морфий, омнопон,

промедол, а также кустарные препараты, приготовленные из химически

обработанной маковой соломки, вводят преимущественно внутривенно. Ге-

роин вводят внутривенно или употребляют путем вдыхания. Кодеин упот-

ребляют внутрь. Часто наркоманы начинают наркотизацию с вдыхания

героина, а в дальнейшем переходят на его внутривенное введение. Но иногда

больные сразу начинают применять наркотики внутривенно.

354

Наиболее

 препаратом является героин. Считают, что его

наркогенный эффект в 4—5 раз выше морфинного [Пятницкая

 1975].

Некоторые самодельные препараты, приготовленные из химически обрабо-

танной маковой соломки или опия-сырца, дают героиноподобный эффект.

Механизм действия опийных препаратов.

 Нейрохимический механизм действия

морфина связан с угнетением гидролиза ацетилхолина и выделением его из нервных

окончаний [Машковский М.Д., 1988]. Установлено также, что морфин обладает и

антисеротониновой активностью.

Нейрофизиологические исследования показали, что морфин и другие препара-

ты опия угнетают таламические центры болевой чувствительности и блокируют

передачу болевых импульсов к коре головного мозга.

В 70-х годах XX столетия проводились исследования, благодаря которым были

открыты опиатные рецепторы мозга и их эндогенные лиганды [Pert C.B., Snyder S.H.,

1973; Snyder S.H., 1975]. Морфин, так же как и другие опиаты, при введении в

организм взаимодействует с этими рецепторами. В настоящее время считают, что

именно этим обусловлено его анальгетическое и отчасти общее наркотическое дей-

ствие.

Морфин

 зируется в печени, выводится из организма в конъюгирован-

ной форме в основном почками, небольшое количество его выделяется пищевари-

тельным трактом, в тканях не накапливается (через 24 ч после введения практически

не обнаруживается).

Клинические проявления.

 Описания клинической картины морфинной

(опийной) наркомании можно найти во многих монографиях и руководст-

вах, в том числе в отечественных [Горовой-Шалтан В.А., 1942; Стрельчук

1949,

 Бориневич

 1963; Пятницкая

 1975, 1994; Морозов Г.В.,

Боголепов Н.Н., 1984].

Отличительной чертой этой наркомании является возможность возник-

новения эйфории при использовании малых (терапевтических) доз препара-

тов. Так, даже разовое введение 1 мл 1 % раствора морфина или самодель-

ного препарата с морфиноподобным действием может вызвать эйфорию.

  п е р в и ч н о й  и н т о к с и к а ц и и . По описаниям больных

эйфория при приеме опиатов проходит 2 фазы действия. Первая фаза

развивается сразу после введения препарата. Больные ощущают как бы

теплую волну, которая поднимается вверх от живота к голове. В голове

ощущается легкий приятный безболезненный толчок или удар. Отсюда

жаргонное название этой фазы действия — "удар", или "приход". У боль-

шинства больных "приход" сопровождается приятным зудом кончика носа,

подбородка, лба. Больные испытывают состояние особого блаженства, ра-

дости, легкости течения мыслей, все плохое мгновенно улетучивается, от-

ступает на второй план. При вдыхании порошка героина "приход" отсутст-

вует. При приеме кодеина "приход" нерезко выражен, сопровождается отеч-

ностью и сильным зудом лица, кожи за ушами, шеи, верхней части туловища

и спины [Тадтаев А.Р., 1971; Пятницкая

 1994]. Этот зуд тем не менее

очень приятен и продолжается во второй фазе действия наркотика. Первая

фаза эйфории продолжается от 40 с до 1—3 мин.

Вторая фаза эйфории (на жаргоне больных — "волокуша", "таска",

"кайф") — это собственно состояние эйфории. Основными переживаниями

в этот период являются радость, восторг, легкость и другие ощущения,

которые больные с трудом передают словами. Мысли о неприятном уходят,

теряя свою актуальность, все плохое отодвигается, имеющиеся проблемы

перестают существовать. Течение мыслей ускоряется. Возникают приятная

355

23*

истома, покой, расслабленность, быстрая смена приятных представлений и

грезоподобных переживаний, которые бывают чрезвычайно образными. Со-

стояние сознания сноподобное. Внешне больные выглядят вялыми, затор-

моженными, малоподвижными. В дальнейшем наступает сон, который длит-

ся 2—3 ч. Сон поверхностный, легко прерывается внешними раздражителя-

ми. При пробуждении — сниженное настроение с дисфорией и общим

психическим дискомфортом. В случаях использования самодельных пре-

паратов, приготовленных путем химической обработки опия-сырца, во вто-

рой фазе эйфории грезоподобных переживаний обычно не наблюдается.

Отмечается в основном стимулирующий эффект. Больные становятся воз-

бужденными, оживленными, громко смеются, жестикулируют, не сидят на

одном месте. Применение кодеина также дает стимулирующий эффект.

Объективно для описанных фаз, т.е. острой опийной интоксикации,

характерна следующая симптоматика: благодушное настроение, ускоренные

речь и смена ассоциаций, снижение критики к своему поведению и выска-

зываниям. При употреблении самодельно приготовленных препаратов

может наблюдаться психомоторное возбуждение, напоминающее алкоголь-

ное. Узкие (почти точечные) зрачки, бледность, сухость кожных покровов,

повышение, затем понижение АД, урежение сердечного ритма, повышение

сухожильных рефлексов, угнетение дыхания, сниженная моторная актив-

ность кишечника с запорами.

При передозировке опиатов наблюдается сноподобное состояние, но

может быть выраженное возбуждение, сопровождающееся сухостью в по-

лости рта, чувством жара, резкой слабостью, симптомами нарушения дея-

тельности сердечно-сосудистой системы.

При регулярном употреблении опиатов возникает выраженная психи-

ческая и физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене нар-

котиков (абстинентный синдром).

Сроки формирования заболевания зависят от применяемого препарата

и способа его введения. Наиболее короткий срок формирования зависимос-

ти отмечается при внутривенном введении наркотика. Наиболее наркоген-

ным является вводимый внутривенно героин (становление наркомании на-

блюдается после 3—5 инъекций). При введении морфина наркомания раз-

вивается после 10—15 инъекций [Пятницкая

 1975]. Очень быстро

формируется зависимость при введении препаратов, приготовленных путем

химической обработки сухой маковой соломки или опия-сырца. После

первого введения наркотиков в

 случаев у больных отмечаются тошнота

и рвота, реже — головокружения и головные боли, чувство жара или озноба.

Несмотря на это, больные на следующий день или через несколько дней

повторно вводят наркотики. Нередко наряду с неприятными ощущениями

появляется эйфория, что заставляет больного повторно вводить наркотики.

Вначале имеет место этап эпизодического введения препарата, когда

больные наркотизируются от случая к случаю и не повышают дозу. Про-

должительность этого этапа очень варьирует, что зависит от вида наркотика,

доступа к наркотику и способа его введения. В среднем он продолжается

2—3 мес, в отдельных случаях (особенно при отсутствии доступа к нарко-

тикам) — от 6 до 12 мес. Больные нередко сразу же начинают регулярно

вводить наркотики, что ведет к быстрому формированию основных симп-

томов наркомании. С формированием синдрома психической зависимости

прием опиатов становится регулярным. В этих случаях при повторных

введениях прежних доз опиатов эйфоризирующий их эффект снижается и

для достижения прежнего эффекта больные вынуждены вводить наркотик

356