Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

более часто и увеличивать дозу, т.е. начинает расти толерантность. Рост

толерантности отмечается через 2 нед — 1,5 мес после начала систематичес-

кого приема опиатов. На этом этапе практически все мысли

 и

 интересы

больных сосредоточены на наркотике, а производственные, семейные и все

прочие жизненные проблемы отступают на второй план.

На этой стадии развития наркомании при отсутствии наркотика или в

перерыве между введениями его больные испытывают неудовлетворенность,

сниженное настроение и состояние психического дискомфорта, но физи-

ческая зависимость может быть еще не сформирована — сохраняется фи-

зиологическое действие наркотика (об этом можно судить по уменьшенному

диурезу, задержке стула, отсутствию кашлевого рефлекса и т.п.).

Описанный период в целом соответствует  н а ч а л ь н о й [Морозов

 В.,

Боголепов Н.Н., 1984; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987], или  п е р -

в о й , стадии наркомании [Пятницкая

 1975, 1994].

В т о р а я  с т а д и я наркомании определяется прежде всего развитием

физической зависимости, которая формируется примерно через 3 нед — 1,5

мес от начала систематического введения наркотиков. К этому времени не

только выражено патологическое влечение к последним, но и выработан

определенный, свойственный каждому больному ритм наркотизации. Толе-

рантность достигает очень высоких цифр. Больной может переносить дозы

опиатов, в 200—300 раз превышающие терапевтические (если летальные

дозы чистого вещества морфина составляют 0,2—0,3 г, то наркоманы могут

употреблять суточные дозы, равные 2—3 и даже 5 г сухого вещества мор-

фина). Описаны случаи, когда дневная доза морфина достигала 12 и даже

14 г [Стрельчук

 1949]. Обычно больные опийной наркоманией хорошо

знают свои наивысшие разовые и суточные дозы, но при перерыве в нар-

котизации толерантность снижается и уже значительно меньшая доза нар-

котика может вызвать выраженный эффект. Введение же прежней дозы

может привести к передозировке, что наблюдается у "неопытных" нарко-

манов.

Во второй стадии меняется и характер эйфории. Значительно менее

выражена первая фаза эйфории ("приход"). Сначала вызвать прежний эф-

фект удается увеличением дозы, но в дальнейшем и при самых высоких

дозах этого не происходит. Начинает преобладать стимулирующий эффект

наркотика. Многие больные отмечают в этот период повышение работоспо-

собности, считают, что они могут работать только под действием наркотика.

При введении самодельных препаратов, приготовленных путем химической

обработки наркотического сырья, и в этой стадии остается стимулирующий

эффект, но уменьшается выраженность "прихода", укорачивается действие

наркотика. Больные вынуждены увеличивать частоту введения препарата и

для пролонгирования его действия нередко добавляют димедрол или тран-

квилизаторы. Исчезает физиологическое действие опиатов: нормализуется

диурез и стул, появляется кашель.

В это же время формируется абстинентный синдром. Развитие его

наряду с синдромом психической зависимости и толерантностью считается

признаком "хронической", "развернутой", или второй стадии наркомании,

т.е. качественно иного этапа болезни [Стрельчук

 1956; Пятницкая

1975, 1994; Ураков И.Г., Колесников А.А., 1979;

 K.H., Jsbell H., 1949,

1961].

Клиническая картина абстинентного синдрома

 при злоупотреблении

опиатами очень характерна. Признаки абстиненции развиваются в течение

нескольких часов после принятия последней дозы, в период, когда должна

357

быть принята очередная доза по установившейся схеме, и достигают своего

пика через 36—72 ч; наиболее острые проявления абстинентного синдрома

исчезают обычно в течение 10 дней, а резидуальные сохраняются намного

дольше. Уже через 6—8 ч после отнятия наркотика у больных наблюдаются

напряженность, общая неудовлетворенность, тревога, раздражительность,

общая дисфория, недомогание, физическая слабость. Ранние признаки

опийного абстинентного синдрома: зевота, слезотечение, насморк с чиха-

ньем, зуд в носу и носоглотке, ощущение закладывания носа, повышенная

перистальтика кишечника. Если абстинентный синдром возникает у боль-

ных впервые, они нередко принимают это состояние за респираторное

заболевание, особенно в тех случаях, когда абстинентные явления ограни-

чиваются этими симптомами (наблюдается при небольшом сроке наркоти-

зации и относительно невысоких дозах).

К ранним признакам опийной абстиненции относятся также расшире-

ние зрачков, тахикардия, тремор,

 приливы", снижение аппетита

вплоть до полной анорексии, отвращение к табачному дыму, нарушения

сна, чувство усталости, слабости. Сон становится поверхностным, преры-

вистым, с частыми пробуждениями, сновидениями "наркотического содер-

жания". Если абстинентный синдром развивается к вечеру, больные не спят

всю ночь. Затем отмечаются озноб, симптом гусиной кожи, повышенная

потливость, ощущения некоторого неудобства в мышцах шеи, рук, ног.

И.Н.Пятницкая (1975) описывает появление в этот период болей в межче-

люстных суставах и жевательных мышцах, усиливающихся в начале еды или

при мыслях о еде. Она считает, что это один из характерных ранних

признаков опийного абстинентного синдрома.

К концу 2-х суток лишения наркотика все симптомы усиливаются и

развивается симптоматика, которая обусловила название абстиненции на

жаргоне наркоманов — "ломка". Возникают боли в мышцах рук, ног, спины,

поясницы, в животе. Больные говорят, что их "крутит", "сводит", "выкру-

чивает" и т.д. Эти боли очень мучительны и определяют общее состояние

больного. В этот период усиливаются тревога, беспокойство, появляются

выраженная дисфория, чувство безнадежности, бесперспективности и не-

преодолимое (компульсивное) влечение к наркотику (мысли сосредоточены

только на наркотике, "только бы уколоться"). В этом состоянии больные

беспокойны, мечутся, стонут, не могут найти себе места.

На

 сутки наблюдаются мучительные диспепсические расстрой-

ства, боли в животе, частый жидкий стул (до 10—15 раз в сутки) с тенезмами

и иногда с примесью крови, нередко рвота. На высоте этих расстройств

отмечаются субфебрильная температура, умеренная

 тахикар-

дия. На протяжении всего острого периода абстиненции выражены наруше-

ния сна, вплоть до полной агрипнии. Состояние больных может значительно

ухудшаться в связи с присоединением соматических заболеваний.

Психопатология абстинентного синдрома проявляется в своеобразных

аффективных расстройствах. Настроение дисфорично-угрюмое с раздражи-

тельностью, гневливостью, тревогой. Во время абстиненции больные могут

быть агрессивными. Часты и аутоагрессивные действия, когда больные на

высоте абстинентного синдрома наносят себе самопорезы в области пред-

плечий, при виде крови напряжение у них как бы спадает и они успокаи-

ваются. Для больных опийной наркоманией очень характерны множествен-

ные рубцы на предплечьях. Возможны и настоящие суицидальные попытки.

Риск суицидального поведения у пациентов с опийной наркоманией значи-

тельно выше, чем в общей популяции.

358

Апогея абстинентный синдром достигает на

 сутки. После ука-

занного срока симптоматика абстинентного синдрома постепенно редуци-

руется. Причем наблюдается обратная последовательность в ее исчезнове-

нии: сначала прекращаются диспепсические явления, потом болевые ощу-

щения. Нарушения сна, пониженное настроение, влечение к наркотику

сохраняются более длительное время.

В острый период абстиненции у больных, вводящих наркотики внут-

ривенно, может нередко возникать сильный зуд в области вен и они просят,

чтобы им сделали любые внутривенные вливания.

Длительность абстинентного синдрома в целом варьирует и определя-

ется длительностью наркотизации, дозами опиатов и рядом других факторов,

в том числе установкой на отказ или продолжение приема наркотиков.

В среднем продолжительность абстинентного синдрома без лечения — 2 нед,

но может быть и больше.

После исчезновения острых признаков абстинентного синдрома наблю-

даются остаточные явления в виде непреодолимого влечения к наркотику,

пониженного настроения, дисфории, психического дискомфорта, астении,

нарушений сна (отставленный период абстинентного синдрома). В этот

период легко актуализируется влечение к наркотику, что влияет на поведе-

ние больных. Они становятся вновь дисфоричными, злобными, требуют под

любым предлогом выписки, дезорганизуют работу в отделении (если нахо-

дятся в стационаре). По незначительному поводу у них снижается настро-

ение, возникают суицидальные тенденции, что требует проведения своевре-

менных адекватных терапевтических мероприятий. Период отставленных

проявлений абстинентного синдрома может продолжаться от 2 до 5 нед

после исчезновения острой симптоматики. В это время часты спонтанные

рецидивы заболевания.

При употреблении самодельных препаратов опийной группы общая

продолжительность абстинентного синдрома меньше (около 10 дней). Все

его проявления развиваются быстрее, нарастают лавинообразно, достигая

пика своей интенсивности уже к концу 2-х суток от момента последней

инъекции наркотика. Более выражены диспепсические явления и болевой

синдром, которые возникают одновременно с ознобом, насморком и пот-

ливостью. Вместе с тем частое чиханье и зевота для этих случаев нехарак-

терны, а такой симптом, как боли в мышцах, очень интенсивен, возникает

одновременно с другими соматическими симптомами, сочетаясь с болями

в крупных суставах (выкручивающего характера). В некоторых случаях в

клинической картине синдрома преобладают боли в суставах.

Психические расстройства в этих случаях более выражены. Через 7—8 ч

после последней инъекции наркотика появляется чувство дискомфорта,

напряженность, тревога и дисфория — от недовольства до злобности и аг-

рессивного поведения, выражено компульсивное влечение к наркотику.

Стойкие расстройства сна иногда достигают полной бессонницы, изнуряя

больных и усугубляя психопатологические проявления.

В соматоневрологическом статусе в период абстиненции также имеется

ряд особенностей: выражена тахикардия при нормальном или пониженном

АД, больные часто жалуются на боли в пояснице, симптом Пастернацкого

бывает положительным, в анализах мочи часто отмечаются умеренная про-

теинурия и лейкоцитоз.

В первые 3 сут обращают на себя внимание угнетение или отсутствие,

а в последующие 4—5 сут — усиление сухожильных и периостальных реф-

лексов, положительный симптом Маринеско — Радовичи. Отмечаются

359

также горизонтальный нистагм, нарушения конвергенции и длительное сни-

жение реакции зрачков на свет. Брюшные рефлексы лабильны, характерен

мелкий тремор пальцев вытянутых рук.

Имеются некоторые особенности и в порядке исчезновения симптомов

абстиненции: быстрее исчезают желудочно-кишечные расстройства и веге-

тативные нарушения в виде приливов

 то же время симптом "гусиная

кожа" остается более длительное время. Боли в мышцах и суставах умень-

шаются к

 дню. Примерно с этого же времени отмечается четкий

волнообразный ритм их интенсивности: усиление в вечерние часы и ослаб-

ление в дневные. Полностью при отсутствии лечения эти явления редуци-

руют лишь на

 сутки.

Продолжительность второй (развернутой, хронической) стадии заболе-

вания зависит от наркогенности вводимого наркотика, его доз и метода

введения. В среднем она продолжается 5—10 лет. Затем наступает следую-

щая, поздняя, третья стадия заболевания.

В третьей стадии значительно изменяется действие наркотика. Эйфори-

ческое его действие значительно уменьшается, а иногда полностью исчезает.

Наркотики вводятся больными только для поддержания работоспособности

и настроения, ибо сохраняется их тонизирующее действие, а также для

предотвращения развития явлений их отмены (абстинентного синдрома).

При этом дозы наркотиков уже не только не повышаются, а зачастую

снижаются, так как при введении прежней высокой дозы у больных наблю-

даются вялость и слабость.

Меняется характер и абстинентного синдрома: все типичные для него

симптомы менее выражены. Нередко больные ощущают лишь мышечный

дискомфорт. Иногда могут развиваться значительные, а подчас и опасные

для жизни нарушения функций сердечно-сосудистой системы (падение АД

вплоть до коллаптоидных состояний, брадикардия), понижение настроения

с суицидальными мыслями. Продолжительность такого абстинентного син-

дрома достигает 5—6 нед, но в течение последующих нескольких месяцев у

больных сохраняются вялость, слабость, общее недомогание, снижение ра-

ботоспособности, колебания настроения, а также выраженное влечение к

наркотикам.

Во время ремиссии у больных опийной наркоманией может возникать

ложный, или отставленный, абстинентный синдром — "псевдоабстинен-

ция", впервые описанная И.В.Стрельчуком (1949, 1956). Проявления ее в

основном такие же, как и при обычной абстиненции, но выраженность всех

ее признаков меньше. Ложная абстиненция может быть причиной реци-

дивов. Иногда псевдоабстиненция проявляется атипично — только в виде

астенических состояний или беспричинных расстройств настроения.

Последствия хронической наркотизации.

 В результате длительного упо-

требления препаратов опийной группы у больных возникают нарушения как

в соматической, так и в психической сфере.

Характерен внешний вид опийных наркоманов, особенно при длитель-

ном периоде наркотизации: больные выглядят значительно старше своего

возраста, кожные покровы сухие, бледные с характерным желтушным от-

тенком, какой бывает при заболеваниях печени; многочисленные морщины

на лице, раннее полысение; волосы и ногти становятся тусклыми, ломкими,

теряют свой блеск. Очень характерно разрушение зубов (кариес и выпаде-

ние), часто выпадают все зубы. Для наркоманов характерно также падение

массы тела вплоть до выраженного истощения (дефицит массы тела может

достигать 7—10 кг и более). Очень типичны изменения вен после много-

360

численных инъекций наркотика: они утолщены и выглядят как толстые

жгуты. По ходу таких вен могут быть видны многочисленные рубцы после

нагноений и абсцессов и отмечается снижение чувствительности; иногда

происходит полная облитерация русла вен. Часты флебиты. Наиболее грубые

изменения вен наблюдаются при употреблении самодельных опийных пре-

паратов.

На поздних этапах

 происходят изменения внутренних

органов, которые большинство авторов считают неспецифическими и об-

ратимыми [Бориневич

 1963; Боголепов Н.Н., Морозов

 1984].

В качестве стойких последствий хронической интоксикации можно отметить

эмфизему легких (главным образом у курильщиков). В состоянии абстинен-

ции могут возникать тяжело переносимые больными нарушения ритма и

глубины дыхания, приступы

У больных опийными наркоманиями часто развиваются пневмонии,

гепатиты, гломерулонефриты и полиневриты; характерны изменения психи-

ки, которые особенно выражены при длительном злоупотреблении нарко-

тиками. На начальных этапах заболевания преобладают астенические рас-

стройства, больные только после введения наркотика становятся трудоспо-

собными. На поздних этапах больные становятся нетрудоспособными из-за

постоянной астении и анергии (падение энергетического потенциала).

Вопрос о наличии у больных опийной наркоманией интеллектуально-

мнестического снижения остается спорным. Многие авторы оспаривают

возможность его развития при морфинизме. E.Kraepelin еще в 1914 г. писал,

что у морфинистов память становится "неточной", снижается продуктив-

ность умственной работы (особенно творческой), повышается утомляемость;

высокий уровень умственной работы может поддерживаться лишь при вве-

дении морфина.

Наши наблюдения показывают, что у больных героиновыми наркома-

ниями выявляются отчетливые признаки интеллектуально-мнестических на-

рушений — некритичность, поверхностность суждений, слабость внимания,

торпидность мышления, нарушения непосредственной и опосредованной

памяти. Больные совершенно неспособны к планомерной деятельности. Эти

нарушения редуцируются при длительном воздержании от употребления

наркотиков, но полного восстановления не наблюдается. У больных же,

употребляющих самодельные, химически обработанные препараты опия,

интеллектуальные нарушения выражены и более резко. Это относится в

основном к расстройству памяти, в первую очередь запоминанию. Общий

фон настроения при наркотизации сниженный (депримированный), посте-

пенно формируются аффективная лабильность, повышенная чувствитель-

ность к даже незначительным психогенным воздействиям; они повышенно

чувствительны и к боли.

Особенно значительными при опийной наркомании являются измене-

ния личности. Суживается круг интересов, ибо все интересы практически

направлены на добывание наркотика. Этому соответствуют общее эмоцио-

нальное огрубение, лживость, отсутствие чувства стыда. Больные становятся

равнодушными к близким и даже к своему собственному благополучию. Их

не волнуют потеря работы или семьи и даже собственное здоровье. Инди-

видуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются и все

больные становятся как бы похожими друг на друга, что отражает развитие

своеобразного психического и личностного дефекта. Этот дефект, харак-

теризующийся эмоциональным и морально-этическим снижением, неко-

торые авторы сравнивали с шизофреноподобным [Серейский М.Я., 1925;

361