Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

Жислин

 1926; Кутании

 1929]. Наиболее грубые изменения лич-

ности наблюдаются у больных, употребляющих самодельные препараты

Диагностика.

 Основой диагностики опийной наркомании является

тщательное клиническое исследование больных, дополненное лабораторны-

ми токсикологическими методами, направленными на обнаружение в орга-

низме опийных веществ.

Наиболее достоверный клинический признак опийного опьянения —

резкое сужение зрачка, т.е. миоз ("симптом булавочной головки"). Для этих

состояний характерны также бледность, сухость кожи и слизистых оболочек,

гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Благодушное

настроение с ускоренной сменой ассоциаций и быстрой речью, снижение

критики к своим поступкам и высказываниям дополняют эту картину. При

интоксикации обработанной маковой соломкой может наблюдаться психо-

моторная ажитация. При передозировке опиатов, напротив, выражены за-

торможенность, сонливость и оглушение.

Наиболее достоверным подтверждением опийного опьянения является

обнаружение опиатов в биологических жидкостях организма.

Нужно иметь в виду, что больные, находящиеся в опийном опьянении,

могут диссимулировать свое состояние, достигая нормализации частоты

пульса, АД и т.д. Но зрачок при этом никогда не расширяется и обычно

сохраняются благодушие и быстрая речь. Эти особенности очень важно

учитывать при диагностике опийной наркомании. Немалое значение для нее

имеет также внешний вид больных, о котором говорилось выше (особенно

состояния вен) и развитие характерных абстинентных явлений, которые

очень трудно диссимулировать (в частности, расширение зрачка через

24 ч после отнятия наркотика). Одним из косвенных признаков опийного

абстинентного синдрома является отказ курильщика от курения табака.

В тех случаях, когда диагноз остается неясным, существует экспресс-

метод выявления опийной абстиненции с помощью специфических антаго-

нистов морфина — налорфина и налоксона, которые могут провоцировать

симптомы опийной абстиненции.

Диагностика с помощью налорфина была введена

 Folders в

 г. Для этой

цели больному подкожно вводят 3 мл 0,5 % раствора налорфина. Если ожидаемой

реакции не наступает, то через 30 мин вводят еще 3 мл препарата. Оценивают пробу

по специальной шкале и 15-балльной системе

 Но нужно иметь в виду,

что налорфин является частично и агонистом морфия, поэтому проба с ним будет

отрицательной у людей, принимающих наркотики нерегулярно, а также при переры-

ве в их введении более 1 нед.

Налоксон — чистый антагонист опиатных рецепторов. Для диагностики опий-

ной наркомании его вводят внутривенно или внутримышечно по 0,4—0,8 мг. Если

при этом явления абстиненции не возникают, то прибегают к повторному введению

препарата через 15—20 мин. Кроме того, для диагностики можно использовать

конъюнктивальную инстилляцию

 мл 20 % раствора налоксона. Измерение зрачка

производят 3 раза через 15, 25 и 35 мин. При наличии мидриаза тест считается

положительным.

Прогноз при опийной наркомании считается неблагоприятным. По

данным датских авторов S.Haastrup,

 (1988), которые провели

катамнестическое исследование 300 больных опийной наркоманией через

 лет после их первого обращения за помощью, оказалось, что 16 % из них

продолжали употреблять наркотики, а также транквилизаторы и алкоголь,

362

26 % умерли (ежегодная смертность составила 2,4 %), у 5—10 % была отме-

чена неустойчивая ремиссия и лишь у 20 % устойчивая. Близкие к этим

показатели приводят и другие авторы.

НАРКОМАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕМ ПРЕПАРАТАМИ КОНОПЛИ

Употребление препаратов конопли (каннабиса) с наркотической целью яв-

ляется наиболее распространенной формой наркомании. Наркотическое

действие оказывают психоактивные вещества, содержащиеся в конопле, —

каннабиноиды. Конопля содержит около 60 каннабиноидов, часть из ко-

торых биологически активна. Наиболее активным считается транс-Д-9-те-

трагидроканнабиол (ТГК), от количества которого в том или ином сорте

конопли и зависит наркотический эффект. Особенно богата ими индийская

конопля (cannabis indica). Но и в других сортах конопли, в том числе и в

дикорастущих, содержится то или иное количество ТГК. Богата им, напри-

мер, южноманчжурская конопля, растущая на Дальнем Востоке, и южно-

чуйская конопля, произрастающая в Чуйской долине Киргизии. Содержание

ТГК в сырье зависит также от условий роста растения, его возраста, от

сроков и условий хранения собранного материала. Поскольку ТГК нерав-

номерно распределен в разных частях растения, наркотические вещества,

приготовленные из разных частей конопли, обладают разной наркогеннос-

Наркотик, приготовленный из стеблей и листьев конопли с небольшим

добавлением цветков, называется

 марихуана

 — от португальского слова

 (на языке наркоманов — "травка", "сено"). Смолистое же веще-

ство, собранное из цветущих верхушек травы каннабиса, называется

 гашиш

(анаша, банг, хуррус и др.; на языке наркоманов — "план", "дурь", "грязь").

Гашишное масло —

 это концентрированные каннабиноиды, получаемые с

помощью экстракции из необработанного материала или смолы. Марихуана

распространена преимущественно в Америке и в странах Западной Европы.

Последнее время там пользуется спросом также гашишное масло. В нашей

стране наркоманы употребляют преимущественно гашиш. Марихуана зна-

чительно менее наркогенна, чем гашиш, а в последние несколько лет рас-

пространение получила и марихуана. В ней содержится 0,5—4 % ТГК, в

гашише — 2—8 %, но может быть 10—20 %. В гашишном масле концентра-

ция

 15 до 50%.

Наркотические свойства конопли были известны еще древним народам. Упо-

минание о них можно найти в древнеиндийских и древнекитайских рукописях.

Широкое распространение в качестве опьяняющего средства конопля получила в

мусульманских странах Востока, где было запрещено употребление спиртных напит-

ков. Гашиш в этих странах стал как бы заменителем алкоголя.

Первые научные исследования препаратов конопли относятся к началу и сере-

дине

 столетия. В 1810 г. фармацевт Rouger опубликовал статью о каннабисе,

затем появились работы W.B.O.Shanghnessy (1838), J.Moren

 Tours (1845),

(1846), J.P.Hay (1860) и других авторов, в которых исследовались терапевтические

свойства конопли. Однако уже к концу XIX в. "целебные" свойства конопли были

поставлены под сомнение, что привело к отказу от ее применения в медицине. Тем

не менее период увлечения гашишем, очевидно, сыграл определенную роль в ра-

спространении наркотика среди европейского и американского населения.

До середины XX в. употребление препаратов конопли в качестве наркотических

363

средств было ограниченным. В США в 30-х годах распространение марихуаны было

запрещено и строго наказывалось. С начала 60-х годов в США, а затем и в Евро-

пейских странах злоупотребление марихуаной приняло эпидемический характер.

Наибольший рост курения марихуаны в США, особенно подростками, наблюдался

в 70-е годы с пиком в 1979 г. Затем наступил некоторый спад, а в 90-е годы снова

отмечается подъем употребления марихуаны молодежью.

По данным эпидемиологических исследований, наибольшее число лиц,

употребляющих каннабис или пробовавших его в течение жизни, находится

в США, Австралии, Канаде, а из европейских стран — в Нидерландах (ВОЗ,

1996). В нашей стране конопля (гашиш) является часто употребляемым

наркотиком. В 80-е годы в бывшем СССР гашишная наркомания занимала

2-е место после опийной, что составляло 20—30 % от общего числа нарко-

манов [Бабаян Э.А., 1988]. По данным выборочных социологических иссле-

дований, проведенных в России и других странах СНГ, доля веществ,

приготовленных из конопли, среди всех употребляемых наркотических ве-

ществ равна 62,5 %. Более того, приобщение к наркотикам в 62 % случаев

начинается с препаратов конопли [Мирошниченко Л.Д., Туманов СВ.,

1994].

Механизм действия каннабиноидов.

 Каннабиноиды хорошо растворяются в

жирах и поэтому накапливаются в жировых тканях человека. Метаболизируются они

в печени и легких. Механизм действия их заключается в подавлении синтеза,

освобождении и разрушении ацетилхолина. В конце 80-х и начале 90-х годов были

открыты в головном мозге специфические рецепторы, связывающие каннабиноиды

[Devane W.A., 1989;

 DR., 1993]. Эти рецепторы распределены в разных

участках мозга неодинаково. Большинство из них расположено в базальных ядрах,

гиппокампе и коре головного мозга. Обнаружена некоторая связь между локализа-

цией каннабиноидных рецепторов и действием каннабиса. Был открыт и эндогенный

 каннабиноидных рецепторов [Devane W.A., 1992]. Он действует подобно

 ТГК,

но действие его менее сильное и более кратковременное. Все эти данные позволили

предположить существование особой

 нейрохимической системы

в головном мозге

 R., 1994], аналогичной опиоидной системе. В насто-

ящее время выясняется локализация каннабиноидной системы, ее функция и ра-

спространенность соответствующих нарушений, вызванных употреблением кан-

набиса.

Наиболее распространенный способ употребления конопли — курение.

Этот наркотик употребляют и внутрь с пищей, напитками. А.Е.Личко и

В.С.Битенский (1991) в одной из работ упоминают американку Alice B.Tok-

 которая в 20-е годы (в период "сухого" закона) издала поваренную книгу

с многочисленными рецептами деликатесов и сластей, приготовленных с

марихуаной.

При курении ТГК всасываются быстрее, чем при приеме внутрь. Фар-

макологическое действие наступает немедленно и достигает пика в пределах

30 мин, поэтому нарушения функций у водителей транспорта обнаружива-

ются сразу же после курения. Для курения готовят специальные папиросы,

в которых смешивают гашиш в определенной пропорции с табаком. Чистую

смолу курят редко. Определенных дозировок в этих случаях не существует,

ибо дозы определяются качеством наркотика, числом затяжек, умением

использовать вдыхаемый дым; имеют также значение местность, из которой

привезен гашиш, и сорт конопли. О толерантности судят по числу выкурен-

ных папирос.

Клинические проявления.

 Действие гашиша в большей степени, чем дру-

364

гих наркотиков, зависит от установки на ожидаемый эффект [Пятницкая

1994]. Нередко человек, который выкуривает папиросу с гашишем, не зная

об этом, может не испытывать эйфории. Первое в жизни курение гашиша

может не вызвать никаких ощущений даже при наличии соответствующей

установки. Лишь после

 раза возникает эйфория. Кроме того,

первые пробы курения могут сопровождаться неприятными ощущениями:

чувством сухости во рту и носоглотке, стеснения в груди, затрудненнос-

тью дыхания. Возможны учащенное сердцебиение, головокружение, звон

и шум в ушах, тошнота и рвота. Настроение может быть подавленным

или тревожным. Это не мешает лицам, которые впервые попробовали

гашиш, повторять наркотизацию. В первую очередь это относится к под-

росткам. Следует отметить, что нередко и при первом курении возникает

эйфория.

Картина гашишного опьянения по мере привыкания к наркотику ме-

няется. В инициальном периоде через несколько минут после курения

появляется приятное ощущение тепла во всем теле, особой легкости, утраты

собственной массы. Движения воспринимаются свободными, не требующи-

ми особых усилий, хотя координация их не нарушается.

 и

 (1991) обозначают эти расстройства как "соматическую ау-

тодеперсонализацию". Наблюдаются разнообразные психосенсорные рас-

стройства: изменяется восприятие окружающего и времени; цвета кажутся

очень яркими, звуки — громкими, предметы — контрастными, течение вре-

мени — ускоренным. Искажается оценка расстояния: нередко предметы ка-

жутся дальше, чем на самом деле. Наличие психосенсорных расстройств

отмечается у многих, но не у всех.

Опьянение, как правило, сопровождается приподнятым настроением с

дурашливостью и смешливостью. Смех возникает по любому поводу. При

более тяжелом опьянении смех бывает компульсивным. Из-за этой немоти-

вированной веселости, по-видимому, гашиш получил название "дурь". Мыш-

ление утрачивает свою последовательность, начинает преобладать поверх-

ностность ассоциаций. В то же время создается субъективное ощущение

ускоренного течения мыслей. Общение в группе курящих носит формаль-

ный характер, заданные друг другу вопросы не находят ответа. В некоторых

случаях невпопад сказанное кем-то из членов группы слово вызывает у

других курящих неадекватную реакцию в виде немотивированного смеха.

В то же время обращение к ним посторонних может вообще не восприни-

маться.

Состояние опьянения сопровождается вегетативными нарушениями

(сухость во рту, блеск глаз, гиперемия склер, расширение зрачков). Дли-

тельность легкого опьянения зависит от дозы поступивших в организм ТГК,

продолжается от 30 мин до нескольких часов. По выходе из интоксикации

возникает резкое чувство голода, которое, по-видимому, связано с гипогли-

кемией, развивающейся во время гашишной интоксикации [Пятницкая И.Н.,

1975, 1994; Личко А.Е., Битенский B.C., 1991]. В дальнейшем отмечаются

усталость, повышенная сонливость. В течение нескольких часов сохраняется

своеобразный сладковатый запах, исходящий от одежды накурившегося.

В последующие 3—4 сут наблюдаются астения, эмоциональная лабиль-

ность, раздражительность, пониженный фон настроения. В некоторых слу-

чаях в инициальном периоде возникновению эйфории предшествует крат-

ковременное состояние тревоги. Увеличение дозы гашиша приводит к смене

эйфории страхом и растерянностью, появлению неудержимого и плохо

365

контролируемого потока бессвязных мыслей, грубому нарушению восприя-

тия времени и пространства.

С учащением курения эйфория и болтливость во время интоксикации

уменьшаются, возникает ощущение интеллектуального подъема. Собствен-

ные мысли кажутся особенно глубокими и содержательными, способности —

почти неограниченными. Речь отличается многословной обстоятельностью,

резонерством, в то же время суждения в целом поверхностные и банальные.

Могут наблюдаться нарушения мышления. Накурившиеся смотрят на себя

как бы со стороны. Мысли становятся им самим непонятными, восприни-

маются как чужие. Они как бы ощущают в себе самом существование двух

людей, один из которых говорит, двигается, жестикулирует, а другой видит

его со стороны и наблюдает. А.Е.Личко и

 (1991) квалифи-

цируют эти расстройства как "раздвоение сознания". Подобные нарушения

позволяют некоторым исследователям сравнивать расстройства у курильщи-

ков гашиша с шизофреническими расстройствами мышления.

В состоянии гашишной интоксикации могут возникать психотические

эпизоды. При передозировке или повышенной чувствительности к препа-

ратам конопли они могут наблюдаться уже в инициальном периоде (осо-

бенно у подростков).

Психотическое состояние чаще всего характеризуется психомоторным

возбуждением, страхом, наличием сценоподобных зрительных галлюцина-

ций, нередко фантастического содержания, слуховых обманов. В литературе

описаны разные формы психотического опьянения при гашишной инток-

сикации: делирий, делириозно-онейроидный синдром, состояние спутан-

ности, сумеречные состояния, острый параноид [Опря

 Опря

1987; Илешева

 Измайлова

 1988; Личко А.Е., Битенский B.C.,

1991; Buuquet J., 1950]. Гашишные психозы нередко сопровождаются тяже-

лыми дисфорическими состояниями, немотивированной агрессивностью.

Продолжительность острых психозов, вызванных гашишной интоксикацией,

от нескольких часов до нескольких дней.

Эпизодическое курение препаратов конопли может быть достаточно

длительным и в течение 2—3 лет не сопровождаться развитием психической

зависимости. Более 50 % лиц, даже среди тех, кто многократно и довольно

регулярно курил гашиш, со временем бросают его. Часть из них переходят

к употреблению более наркогенных препаратов, например опиатов, неко-

торые — к злоупотреблению алкоголем. Одним из опасных последствий

курения гашиша является то, что он открывает путь к дальнейшему злоупо-

треблению более сильными наркотиками.

При ежедневном или почти ежедневном курении гашиша уже через

1—2 мес появляются признаки психической зависимости. В отсутствие нар-

котика у больных возникают вялость, сонливость, снижается настроение,

мысли неотступно возвращаются к наркотическому средству и желанию

покурить. Начинает расти толерантность. Количество папирос с гашишем,

выкуренных за день, постепенно увеличивается (от 2—3 до 4—5 и более),

употребляются все более крепкие его сорта и курение становится более

интенсивным.

Вначале курение, как правило, носит нерегулярный групповой харак-

тер, особенно у подростков. Многие подростки употребляют гашиш только

в "своей компании", т.е. наблюдается так называемая "групповая психичес-

кая зависимость", описанная А.Е.Личко и

 (1991). Такой

групповой характер курения гашиша у подростков сохраняется довольно

долго. Но по мере развития наркомании они начинают курить гашиш и в

366