Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

одиночку. Если вначале курение в группе приводило к усилению смешли-

вости (к усилению "дури"), то постепенно наличие посторонних лиц начи-

нает мешать эйфории. На этом этапе в состоянии интоксикации больные

выглядят безразличными, безучастными, отрешенными от действительнос-

ти. На обращение к ним отвечают с раздражением. Интоксикация сопро-

вождается наплывом грезоподобных переживаний, больные словно перено-

сятся в мир грез и фантазий. Полностью исчезают все неприятные пережи-

вания. В состоянии наркотического опьянения больные нередко прибегают

к прослушиванию музыки, которая с их слов воспринимается "необыкно-

венно ярко и усиливает приятные ощущения". В этом состоянии накурив-

шиеся могут длительное время находиться в одной позе, не стремясь к

общению друг с другом.

Физическая зависимость формируется через 2—3 года регулярного зло-

употребления наркотиком.

Абстинентный синдром характеризуется ощущением недомогания, ус-

талости, разбитости, отсутствием аппетита, наличием тремора, потливости,

сердцебиения. Наблюдаются также пониженное настроение, раздражите-

льность, злобность, дисфоричность. Депрессия может сопровождаться тре-

вогой и страхами. Иногда отмечается бессонница. Характерными являются

сенестопатические ощущения в разных частях тела (тяжесть и стеснение в

груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, сжатие и

сдавление головы, особенно в темени и висках). На коже и под кожей —

ощущение жжения, покалывания, дергания и т.д. Выражено коимпульсив-

ное влечение к наркотику. А.А.Коломеец (1986) отмечает, что в структуре

гашишного абстинентного синдрома могут наблюдаться неинтенсивные, но

стойкие болевые ощущения в мышцах и суставах, диспепсические расстрой-

ства, что обусловливает сходство гашишной абстиненции с абстинентным

синдромом, наблюдаемым при других видах наркомании, прежде всего при

Апогей гашишного абстинентного синдрома отмечается на

 сутки,

а продолжительность синдрома в среднем 14 дней.

Иногда гашишный абстинентный синдром заключается в расстройствах

настроения и раздражительности, но при нем всегда выражено компульсив-

ное влечение к наркотику. В редких случаях могут наблюдаться гашишные

абстинентные психозы, характеризующиеся делирием, сходным по клини-

ческой картине с алкогольным [Пятницкая И.Н., 1994].

Последствия длительной наркотизации.

 Хроническая интоксикация га-

шишем приводит к изменениям личности больных. У больных развивается

"амотивационный синдром" (по терминологии зарубежных исследователей).

Они становятся пассивными, вялыми, замкнутыми, угрюмыми, внимание

их неустойчиво, а память снижена. При хроническом употреблении гашиша

описан также псевдопаралитический синдром [Стрелюхин А.К., 1942].

Могут наблюдаться шизоформные галлюцинаторно-параноидные психозы,

впервые отмеченные Л.В.Анцыферовым (1934). С учетом этого неоднократ-

но поднимался вопрос о связи между злоупотреблением препаратами кан-

набиса и развитием шизофрении. Однако в настоящее время большинство

исследователей наличие такой связи отвергают, считая, что приемы гашиша

и марихуаны могут лишь провоцировать развитие шизофрении, а шизофре-

ноподобные психозы при гашишной наркомании возникают только у лиц

с соответствующей предрасположенностью к ним.

Хроническое употребление препаратов конопли приводит к развитию

соматических нарушений. У гашишеманов отмечается повышенный риск

367

развития хронических бронхитов и рака дыхательных путей, а также рож-

дения детей с небольшой массой тела (при употреблении каннабиса во время

беременности).

Как уже отмечалось, наркомания, обусловленная употреблением пре-

паратов каннабиса, является одной из самых распространенных. И тем не

менее в отношении нее существуют различные точки зрения, из которых

вытекает и оценка социальной опасности. Так, до сих пор подвергается

сомнению возможность формирования синдрома психической и физической

зависимости и роста толерантности к наркотику даже при систематическом

употреблении, влияния наркотика на интеллектуальные функции и поведе-

ние. Эти сомнения дали основание некоторым исследователям вообще от-

рицать принадлежность препаратов каннабиса к наркотическим средствам

и выступать за легализацию производных конопли. Тенденция обществен-

ной терпимости к марихуане появилась в 70-х годах. В этот период в ряде

штатов США было смягчено законодательство в отношении лиц, злоупо-

требляющих марихуаной. Легализация препаратов конопли была введена в

некоторых европейских странах. В отечественной наркологии гашишная

наркомания рассматривается как типичная наркомания, характеризующаяся

общими для этих заболеваний закономерностями развития с социальными

последствиями.

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ

СЕДАТИВНО-СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Наркомании, вызванные снотворными

Вызывающие зависимость снотворные препараты состоят из двух групп —

производных барбитуровой кислоты и веществ небарбитурового ряда. Зло-

употребление снотворными, внесенными в список наркотиков, рассматри-

вается как наркомания, а злоупотребление остальными снотворными — как

токсикомания.

Из группы производных барбитуровой кислоты к наркотикам относятся

этаминал-натрий (нембутал) и амитал-натрий (барбамил). Из снотворных

небарбитурового ряда, отнесенных к наркотикам, в первую очередь следует

назвать ноксирон

1

.

Механизм их действия и характер зависимости сходны. Согласно тер-

минологии, принятой комиссией экспертов по наркотикам ВОЗ, такой

 тип

зависимости

 носит название

 барбитурового.

По периоду жизни (периоду полураспада) в организме и соответственно

по продолжительности действия барбитураты делят на 3 группы: а) корот-

коживущие (период полужизни 3—8 ч) — тиопентал (пентотал), гексобарби-

тал (гексонал); б) промежуточные — амобарбитал-натрий (амитал-натрий,

барбамил) — период полужизни 8—42 ч,

 (этаминал-

натрий, нембутал) — период полужизни 14—48 ч; в) длительно живущие

 Употребление ноксирона в качестве единственного наркотика почти не встреча-

ется. В 70-х годах получила распространение кодеин-ноксироновая полинаркома-

ния — комбинированное употребление кодеина и ноксирона. В дальнейшем на-

блюдалось снижение частоты этой формы зависимости, как и злоупотребления

кодеином [Бабаян

 1988]. Последние 7—8 лет кодеин-ноксироновая полинар-

комания встречается очень редко.

368

(период полужизни 24—140 ч) — фенобарбитал (люминал), веронал. Пред-
метом злоупотребления чаще всего являются препараты второй группы,

реже — первой. Снотворные средства используются как внутрь, так и вну-
тривенно.

В качестве снотворно-седативных средств производные барбитуровой кислоты

были впервые использованы в 1903 г. (веронал). Затем их ассортимент и сфера

использования стали быстро расширяться, были созданы препараты для внутривен-

ного применения. С 40-х годов барбитураты стали широко использоваться для

лечения психически больных, в частности для лечения депрессий. Отдельные опи-

сания расстройств вследствие приема барбитуратов появились уже в

 годы

[Pohlish К., Panse

 1934; Meyer H., 1939; Dunning J., 1940; Gruber S., Kayser В.,

1946; Isbell H., Fraser H.F.,

 Уже в первом издании учебника психиатрии

В.А.Гиляровского (1931) можно найти упоминание о возможности привыкания к

барбитуратам. В 50-е годы в некоторых зарубежных странах (США, Норвегия)

появились публикации, в которых указывалось на опасность злоупотребления бар-

битуратами и возможность развития зависимости. В 1956 г. барбитураты были взяты

под международный контроль, но, несмотря на это, злоупотребление ими и другими

снотворными продолжало расти. Это связано прежде всего с тем, что указанные

препараты очень широко применяются в общемедицинской практике.

При барбитуровой зависимости имеется много общих особенностей со

злоупотреблением алкоголем. Они определяются тем, что и алкоголь, и
барбитураты, обладая некоторыми стимулирующими свойствами, оказывают
более выраженный седативный эффект.

Механизм действия.

 Принятые внутрь барбитураты всасываются в тонком ки-

шечнике. При попадании в кровяное русло связываются с белками и метаболизиру-

ются в печени. Приблизительно 25 % барбитуратов выделяется с мочой в неизмен-

ном виде, что существенно для диагностики барбитурового опьянения.

Основной механизм действия барбитуратов связан с тем, что они проникают

во внутренние липидные слои и разжижают мембраны нервных клеток, нарушая их

функцию и нейротрансмиссию. Барбитураты блокируют возбуждающий нейротранс-

 — ацетилхолин, в то же время стимулируя синтез и повышая тормозящие

эффекты

 К. В процессе развития зависимости холинергическая функция уси-

ливается, в то время как синтез

 К и ее связывание уменьшаются. В толерант-

ности к барбитуратам играют роль как фармакодинамический, так и метаболический

компоненты. Метаболический компонент заключается в индуцировании ферментов

печени. Ткани становятся менее чувствительными к барбитуратам. Барбитураты

могут вызывать со временем повышение устойчивости мембран нервных клеток.

В целом барбитураты оказывают тормозящее действие на ЦНС, что клинически

проявляется снотворным, эйфоризирующим, а также седативным, анксиолитичес-

 и антиконвульсивным действием. Они потенциируют действие анальгетиков, в

токсических дозах угнетают внешнее дыхание, деятельность сердечно-сосудистой

системы (вследствие угнетения соответствующего центра в продолговатом мозге).

При передозировке барбитуратов у интактных до этого лиц последовательно разви-

ваются нарушения сознания: оглушение, сопор и кома. Тяжелое отравление сопро-

вождается падением сердечно-сосудистой деятельности, гипорефлексией. Причины

смерти: дыхательная недостаточность, острая печеночная недостаточность, шоковая

реакция с остановкой деятельности сердца.

Клинические проявления.

 Среди злоупотребляющих снотворными выде-

ляют

 две

 группы больных [Котлова Л.М., 1973; Пятницкая

 1994;

Смулевич А.Б., 1983; Бабаян Э.А., 1988; Kaplan

 Sadock

 1988].

Больные первой группы начинают принимать снотворные в терапевтических

369

24—1701

дозах по назначению врача или самостоятельно при различных заболевани-

ях. Лица, относящиеся ко второй, сразу начинают принимать снотворные с

целью вызывания эйфории.

К первой группе относятся прежде всего лица с невротическими рас-

стройствами настроения, нарушениями социальной адаптации, больные ал-

коголизмом. Снотворные препараты на первых порах улучшают их субъек-

тивное состояние — купируют бессонницу, сглаживают аффективные рас-

стройства, делают менее актуальными переживания, связанные с недоста-

точной адаптацией в окружающей среде. Но при постоянном длительном

употреблении даже терапевтических доз возникает психическая зависимость.

На первом этапе она незначительна и прием препаратов может быть пре-

кращен без выраженных неприятных ощущений. Однако при длительном

регулярном приеме снотворных средств прежняя терапевтическая доза по-

степенно перестает оказывать желаемое действие, появляется потребность в

увеличении дозы, т.е. возникает толерантность. Возрастает и психическая

зависимость. Больной считает, что без снотворных невозможен нормальный

сон. Постепенно дозы препарата начинают превышать терапевтические, что

ведет к формированию физической зависимости.

Сроки формирования зависимости определяются дозой, частотой прие-

ма препарата и способом введения. По мнению И.Н.Пятницкой (1994),

минимальная суточная доза барбитуратов, которая может в течение 3 мес

ежедневного приема вызвать физическую зависимость, составляет 0,5 г

 ежедневный прием 0,8 г барбитурата может вызвать вначале

подъем толерантности, формирование психической, затем — через 1 — 1,5 мес

физической зависимости.

Многие больные со всевозможными агрипническими невротическими

расстройствами могут длительное время (годами) принимать двойные тера-

певтические дозы снотворных, у них наблюдается очень медленный рост

толерантности, хотя и формируется психическая зависимость от препаратов

и появляются легкие органические изменения личности (несобранность,

нарушения запоминания, медлительность, нарушения настроения).

Переход от злоупотребления к зависимости обычно происходит неза-

метно для самого наркотизирующегося. Симптоматика заболевания развер-

тывается в очень сжатые сроки. Одним из важных признаков сформирован-

ной зависимости является прием снотворных препаратов в дневные часы.

Хотя больные нередко не отдают себе в этом отчет и считают, что дневной

прием снотворных их только "успокаивает", это может служить важным

дифференциально-диагностическим признаком формирующегося заболева-

ния.

Больные, относящиеся ко второй группе, сразу же начинают принимать

снотворные в поисках эйфории, используя для этого двойные и тройные

терапевтические дозы. В этих случаях особенно важна установка на полу-

чение эйфории. Становление заболевания в этой группе больных происхо-

дит быстро, особенно при внутривенном введении препарата.

Эйфорическое действие барбитуратов в упомянутых двух группах раз-

личается. В первой группе больных, которые длительное время принимали

терапевтические дозы, а потом стали их наращивать, эйфория более сгла-

жена, возникает при приеме доз 0,4—0,5 г, проявляется в улучшении эмо-

ционального состояния, подъеме настроения, а также в активизации, при-

ливе сил, энергии, желании двигаться, говорить, усилении аппетита. Это

состояние длится до 4 ч и переходит в сон с легкими и приятными снови-

дениями. Просыпаются больные с чувством бодрости, отдыха и хорошим

370

настроением. Обычно они не расценивают это состояние как опьянение и

утверждают, что принимают повышенные дозы барбитуратов с целью повы-

сить работоспособность. Больные второй группы, имея установку не на

засыпание, а на эйфоризирующий эффект, принимают препараты с самого

начала в обстановке, исключающей засыпание. Более того, они используют

внутривенное введение, при котором начальная доза 0,3 г может сразу же

вызвать эйфорию, продолжающуюся 6 ч и переходящую в сон. При про-

буждении почти всегда отмечается амнезия опьянения.

 Постепенно в процессе наркотизации первоначальный эйфоризиру-

ющий эффект начинает снижаться и развивается толерантность. В первой

группе больных потребность в увеличении доз возникает через более дли-

тельный срок — через 6—12 мес, достигая уровня 0,6—2 г. Во второй группе

толерантность при внутривенном введении развивается очень быстро — в

течение нескольких дней непрерывного приема препарата в дозах, превы-

шающих терапевтические, а при пероральном — через 1 — 1,5 мес. Имеется

перекрестная толерантность барбитуратов с алкоголем.

В дальнейшем формирование наркомании идет в обеих группах по

одним и тем же закономерностям.

Через 2—3 года регулярного приема барбитуратов потребность в даль-

нейшем наращивании доз снижается, толерантность достигает определен-

ного предела. Длительность периода стабилизации доз в первой группе —

несколько лет, во второй — 4—6 мес. Затем отмечается тенденция к сниже-

нию доз. В этот период у больных, страдающих барбитуроманией, нередко

наблюдаются передозировки.

Как известно, физиологическое действие снотворных складывается из

двух фаз: в первой — короткой фазе — проявляется стимулирующий эффект,

во второй, более длительной, — седативный. Толерантность развивается

прежде всего к седативному эффекту.

В отличие от опийной наркомании при барбитуромании верхний предел

дозы, которую больной может перенести, не так резко отличается от пер-

воначальной дозы, способной вызвать эйфорию, т.е. диапазон между нар-

котической и смертельной дозами невелик. В этом случае при приеме

постоянной дозы стимулирующий эффект может становиться преобладаю-

щим, что вынуждает больного увеличивать дозу, чтобы получить желаемый

седативный эффект, иногда до величин, опасных для жизни. Это ведет к

передозировкам.

После прекращения приема барбитуратов толерантность очень быстро

падает: через 2—3 нед после прекращения приема максимальная переноси-

мая доза возвращается к первоначальному уровню. Отсюда частота передо-

зировок и смерти после выписки больных из стационара. По мнению

некоторых авторов [Пятницкая

 1994; Kaplan H.L. et

 1988], пере-

дозировки у барбитуроманов на определенном этапе почти неизбежны.

Передозировка барбитуратов сопровождается головокружением, тошно-

той, рвотой. Л.М.Котлова (1972) описывает при передозировках наличие

профузного пота, икоты, чувства дурноты, рези в глазах, слюнотечения.

После рвоты может наступить облегчение. В процессе наркотизации через

4—6 мес после первой передозировки прием больших доз уже не сопровож-

дается перечисленными явлениями, а без каких-либо предвестников насту-

пает потеря сознания с последующей амнезией.

При зависимости от барбитуратов вне их приема развивается состояние

неудовлетворенности и разбитости, сопровождающееся "мрачными мысля-

ми", тревожными опасениями, страхами, раздражительностью, усиливаю-

371

24*