Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

щимися в вечернее время. Характерна также бессонница. Прием барби-

туратов становится в этих случаях источником успокоения и удовлетворен-

ности.

При внутривенном введении, так же как и при опиомании, барбитуро-

вые наркоманы выделяют первую фазу действия снотворных — "приход".

Она возникает немедленно и по описаниям больных продолжается несколь-

ко секунд. Больные говорят, что у них "отключилось сознание", "голова

пошла кругом", "темно в глазах", окружающее не воспринимается. Через

несколько секунд наступает вторая фаза действия снотворного, напоминаю-

щая алкогольное опьянение. Она характеризуется моторной активностью,

беспричинным весельем, желанием двигаться и в то же время беспорядоч-

ностью движений, отвлекаемостью внимания, сниженным уровнем сужде-

ний, раздражительностью. Веселость иногда тут же переходит в гнев. Боль-

ные либо расторможены, либо сонливы. Наблюдаются прогрессирующее

ухудшение моторной координации, эйфория или угнетение. Возможны па-

радоксальное двигательное возбуждение, брадикардия, смазанная речь.

В соматическом состоянии обращает на себя внимание урежение мо-

чеиспускания, снижение АД и температуры тела, гиперсаливация, гипере-

мированность склер и кожи, повышенное потоотделение; кожа с характер-

ным сальным отливом; язык обложен грязно-серым налетом. При невроло-

гическом обследовании отмечаются латеральный нистагм, диплопия,

дизартрия, дизметрия, нарушения координации движений, неустойчивость

при ходьбе и стоянии, снижение сухожильных и брюшных рефлексов,

расширение зрачков, вялость их реакции на свет. Это состояние продолжа-

ется 2—3 ч. Постепенно психическая и двигательная активность снижается,

и больной засыпает. Сон тяжелый, глубокий, разбудить наркотизировавше-

гося трудно. Выражена гипотония мышц. Если сон наступает днем, он

краток. Ближайшей ночью засыпание бывает затрудненным. При пробуж-

дении отмечаются вялость, слабость, разбитость, невозможность сосредото-

читься. Иногда бывают мышечная слабость, тремор, часто головная боль.

Возможны тошнота и рвота. Аппетит отсутствует, нередко бывает жажда.

В некоторых случаях стакан горячей воды возобновляет чувство опьянения:

головокружение, подъем настроения, возрастание активности.

Диагностика опьянения барбитуратами.

 Грубая неврологическая симпто-

матика отличает это опьянение от алкогольного. Поэтому внимание врача

должны привлечь дизартрия, атаксия, нарушение согласованности движе-

ний, крупный латеральный нистагм, резкое расширение зрачков с вялой их

реакцией на свет, гиперсаливация, гипергидроз, склонность к гневливости

и агрессии.

От наркотизации опиатами опьянение снотворным отличается наруше-

нием сознания, вышеперечисленной неврологической симптоматикой, ве-

личиной зрачков, окраской кожных покровов, гиперсаливацией, гиперги-

дрозом, неспособностью к диссимуляции, отсутствием легкости эмоций.

В отличие от гашишного опьянения в этих случаях имеют место вы-

раженная неврологическая симптоматика, более грубые аффективные реа-

кции с гневливостью и агрессивностью.

Примерно через 6 мес при регулярном приеме барбитуратов формиру-

ется физическая зависимость, характеризующаяся возникновением абсти-

нентного синдрома. К этому времени толерантность устанавливается уже на

одном уровне— 1 г, иногда 1,5—2 г. Меняется характер опьянения. При

интоксикации сохраняется подвижность, но движения достаточно коорди-

нированы. Исчезают заторможенность и грубая неловкость движений. Опья-

372

нение, если нет передозировки, не сопровождается нарушением сознания.

Нет той расторможенности и болтливости, которые наблюдаются в на-

чальном периоде. Появляется застревание аффектов, возможны приступы

гнева, агрессии. В период интоксикации речь монотонна и однообразна,

олигофазична, с персеверациями. Аффект злобный, застойный, напоми-

нающий аффект больного эпилепсией. Еще больше нарушается сон. Заснуть

больной может только при приеме увеличенной дозы снотворного. При

передозировках не бывает рвоты, не возникает сон, сразу же без этапа сна

развивается кома. Очень характерным является утрата количественного кон-

троля в опьянении и как следствие интоксикации глубокое расстройство

сознания с последующей амнезией. Чаще наблюдаются передозировки, не-

редко со смертельным исходом. Выражено компульсивное влечение к нар-

котику.

Абстинентный синдром

 при злоупотреблении снотворными тяжелый. Он

возникает в течение первых 24 ч после отнятия препарата, достигает пика

выраженности на

 сутки и медленно редуцируется.

К концу первых суток после отнятия наркотика настроение у больных

становится тревожно-тоскливым, причем тревога находится на первом

плане. Выражены раздражительность, обидчивость, вспыльчивость, слезли-

вость, расстраивается сон. Первые 1—2 ночи больные спят, хотя и мало (не

более 5—6 ч), с кошмарными сновидениями, резкой потливостью. На

сутки нарушения сна достигают максимума вплоть до полной бессонницы.

В этот же период достигают максимума и аффективные нарушения, дис-

фория, ажитация. Нередки суицидальные тенденции, демонстративные

самопорезы. В дальнейшем наблюдаются прогрессирующая слабость, голо-

вокружение, искажение зрительного восприятия. АД неустойчиво, может

наблюдаться резкое его падение вплоть до коллапса и летального исхода.

Такие сердечно-сосудистые нарушения особенно характерны для барбитуро-

манов, употребляющих высокие дозы препаратов. На

 день возникают

неприятные ощущения в разных частях тела, боли в крупных суставах

(коленных, плечевых,

 ноющие боли под ложечкой, тошнота,

рвота, потеря массы тела. У всех больных отмечается тремор век, пальцев

вытянутых рук, языка. Очень характерны непроизвольные мышечные по-

дергивания, главным образом в икроножных мышцах.

Абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными опасен воз-

никновением судорожных припадков и психозов. Они наблюдаются при

приеме больших доз препаратов и могут сменять друг друга. Так, у

больного может быть 1 или 2 судорожных припадка в течение первых суток

после отмены препарата, а психозы развиваются на

 день (обычно

Судорожные явления возникают чаще на

 день лишения или

значительного сокращения доз снотворных. Они характеризуются развер-

нутыми судорожными припадками, не отличимыми от припадков при гену-

инной эпилепсии. По данным

 (1989), у 75 % больных, употребля-

ющих не менее 0,8 г быстродействующих барбитуратов в день, наблюдаются

судороги, у употребляющих более высокие дозы — большие судорожные

припадки.

Психозы возникают на

 день лишения или резкого сокращения

больших суточных доз снотворных. Психозы представлены обычно делири-

ем, реже — вербальным галлюцинозом. Делирий, вызванный лишением сно-

творных, по клиническим проявлениям сходен с алкогольным. Его отличают

большая выраженность тревоги, напряженности, злобности больных, ред-

373

кость тактильных галлюцинаций, больший удельный вес слуховых галлюци-

наций, наличие мышечных подергиваний. Редко возникающие галлюцина-

торно-бредовые психозы напоминают шизофренические. В их структуре

отмечаются галлюцинации и бред; больные могут находиться в субступоре

или, напротив, проявлять панические реакции.

Абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными продолжа-

ется в среднем 3 нед, иногда до 4—5 нед. Наиболее длительно могут

держаться расстройства настроения, периодически возникающее влечение к

наркотику, плохой сон, дисфорические реакции, пониженный аппетит. Пе-

релом в течении абстиненции отмечается с появлением аппетита — на 10—

14-й день. Учитывая возможность развития эпилептических припадков и

психозов, склонность к суицидам, а также тяжелые соматические последст-

вия, абстинентный синдром при злоупотреблении снотворными является

опасным для жизни больных.

В далеко зашедших случаях абстинентный синдром может трансфор-

мироваться. Он приобретает затяжной характер (до 2 мес и более), хотя его

симптоматика как бы утрачивает свою остроту. Менее выражен болевой

синдром, снижается интенсивность болевых ощущений, дисфория сменяет-

ся вялоапатической субдепрессией. Иногда на первый план выступает стой-

кая депрессия с суицидальными тенденциями. В соматическом статусе пре-

обладают функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы: кол-

лапсы, признаки миокардиодистрофии на ЭКГ. Судорожные припадки не-

редко приобретают серийный характер (5—10 припадков в сутки), не ку-

пируются противосудорожными средствами. Этому соответствуют эпилеп-

тиформные изменения на ЭЭГ. Наблюдаются и тяжелые делириозные со-

стояния.

Последствия длительной наркотизации.

 При длительном злоупотребле-

нии снотворными очень быстро формируется своеобразный дефект, напо-

минающий психопатоподобный органический. Появляются утомляемость,

истощаемость внимания, недостаточная способность к концентрации вни-

мания, невозможность интенсивной умственной деятельности. Постепенно

падает работоспособность: больные работают лишь короткими периодами

при условии приема достаточной дозы и достижения состояния психичес-

кого и физического комфорта в периоде интоксикации. Сужается круг

интересов. Больные становятся раздражительными, дисфоричными, злоб-

ными.

Характерен внешний вид больных: они бледны, пастозны, цвет лица с

 оттенком, язык обложен. Отмечаются трофические на-

рушения: раны долго не заживают, гноятся; множество кожных гнойничко-

вых высыпаний; глаза теряют свой блеск; волосы становятся ломкими.

Постепенно у больных развивается состояние токсической энцефало-

патии, проявляющейся в замедленности мыслительных процессов и речи,

выраженном интеллектуально-мнестическом снижении. Развивается харак-

терная

 барбитуровая деменция

 со снижением сообразительности, затрудне-

ниями при малейшем умственном усилии, медлительностью мышления,

замедленной речью, ограничением запаса слов, грубыми нарушениями па-

мяти. Больные некритичны к своему состоянию и заболеванию в целом.

У них отсутствуют какие-либо нравственно-этические нормы поведения.

Они грязны и неряшливы. Состояние вялости и апатии часто сменяется

грубыми дисфорическими реакциями со злобностью, иногда агрессивнос-

тью. Лицо амимично, маскообразно. Выражены изменения личности. Боль-

ные эгоистичны, лживы. Нравственная деградация превосходит таковую

374

при всех других формах наркомании. Все это вместе создает характерный

облик больных, длительно злоупотребляющих снотворными. А.Б.Смулевич

 исходное состояние при барбитуромании с псевдопарали-

тическим.

Токсикомании, обусловленные

злоупотреблением транквилизаторами

К транквилизаторам относится большая группа веществ, оказывающих ус-

покаивающее, противотревожное (анксиолитическое) действие.

Злоупотребление транквилизаторами стало в настоящее время одной из

распространенных форм

 Это обусловлено тем, что они яв-

ляются относительно доступными психоактивными средствами, широко на-

значаются врачами всех специальностей, а многие лица используют их и без

назначения врача. Особенно широкое применение нашли производные бен-

зодиазепинов (наряду с сердечно-сосудистыми средствами они являются

наиболее распространенными лекарственными препаратами в мире). Бензо-

диазепины широко используются во врачебной практике как противотре-

вожные (анксиолитические), снотворные, противосудорожные, миорелакси-

рующие препараты [Смулевич

 1998]. Наиболее часто средствами зло-

употребления служат диазепам (седуксен, реланиум, сибазон), лоразепам

(ативан), нитразепам (радедорм, эуноктин), феназепам, альпразолам (кса-

накс), клоназепам, реже —

 (элениум) и др. Они использу-

ются

 и внутримышечно.

В начале 80-х годов в Западной Европе и США принимали транквили-

заторы до 12—14 % населения [Mollhof J., 1981]. В странах Западной Европы,

США и Канаде 10—17 % населения принимали бензодиазепины [Laux Y.,

 W., 1985]. По данным A.Feline, Y. Le Goc (1985),

(1989), бензодиазепины составляют 15 % назначений французских врачей.

A.M.Grion, R.M.Gafon и соавт. (1991) нашли, что в Италии бензодиазепины

назначаются 18 % больных, обращающихся к врачам общей практики. Эта

ситуация сохраняется и в настоящее время.

Механизм действия.

 Принятые внутрь бензодиазепины быстро всасываются и

пик их концентрации в крови наблюдается примерно через 1 ч. Эти препараты

хорошо связываются с белками, в течение 7—10 ч распределяются по всему орга-

низму, метаболизируются в печени, выделяются из организма в течение 2—6 дней.

Бензодиазепины оказывают тормозящее влияние на ЦНС (особенно на лимбическую

систему мозга). Они повышают активность тормозящего нейтротрансмиттера —

 К. Бензодиазепиновые рецепторы расположены вблизи

 и в

процессе активации могут усилить их функцию.

Клиническая практика показывает, что эффективность бензодиазепи-

нов при длительном их применении снижается. Это ведет к развитию

толерантности и "синдрома отмены", т.е. возникают основные признаки

зависимости — токсикомании. Толерантность к бензодиазепинам развивает-

ся в разные сроки по отношению к различным эффектам последних: в

первую очередь к седативному, миорелаксирующему, а затем к противо-

тревожному. Считается, что толерантность к бензодиазепинам больше свя-

зана с фармакодинамическими механизмами (изменение активности ре-

цепторов), нежели с метаболическими. Имеется перекрестная толерант-

375

ность с барбитуратами, алкоголем, другими седативно-гипнотическими пре-

паратами.

Характерными для привыкания к бензодиазепинам являются наруше-

ния циркадного ритма

 с ночными пробуждениями и

невозможностью заснуть без приема очередной дозы препарата.

Возможность развития

 абстинентного синдрома

 после отмены бензоди-

азепинов впервые описали J.E.Hollister, F.P.Motzenbecker и

(1961), наблюдавшие

 больных, которые в течение нескольких месяцев

лечились хлордиазепоксидом (элениумом) в дозе 300—600 мг в день. Отмена

терапии привела к развитию симптомокомплекса, который напоминал абс-

тиненцию при отмене барбитуратов, хотя и был несколько отсрочен по

времени; у 2 больных авторы наблюдали судороги. В дальнейшем синдром

отмены был описан многими авторами и подробно проанализирован в

обзорных публикациях [Горьков В.А., Тарасова Т.П., Герцик

 1989;

Mackinnon J.L., Parker W.A., 1982;

 J., 1983; Cappel H.D. et

 1986;

Noyes R., Garrey N.J. et al., 1988;

 A.M.,

 A.M. et al., 1991].

Большинство авторов отмечают, что риск развития физической зависимости

у этих больных резко увеличивается при длительном (свыше 6 мес) приеме

препаратов и при употреблении чрезмерно высоких доз. Но описаны случаи

развития абстинентного синдрома при отмене бензодиазепинов и после

менее длительного их приема (2—3 мес). Выраженность абстинентного син-

дрома зависит от дозы принимаемого препарата. Наиболее часто привыка-

ние и развитие абстинентного синдрома при отмене вызывают лоразепам

(ативан), альпрозолам, клоназепам и диазепам. Проявления абстинентного

синдрома после отмены транквилизаторов могут напоминать симптомы

самой болезни [Смулевич

 1998; Freyberger H., 1989]. Дифференциаль-

ная диагностика в этих случаях представляет известные трудности.

berger (1989) считает, что постановка диагноза может основываться на ско-

рости развития соответствующей симптоматики: медленное ее нарастание

свидетельствует о возобновлении первичной симптоматики заболевания, в

связи с которым были назначены транквилизаторы, быстрое — о развитии

синдрома отмены.

Помимо больных, которые длительное время до формирования зависи-

мости принимали бензодиазепины с терапевтической целью, существует

группа лиц, которые сразу начинают прием транквилизаторов в поисках

эйфории [Coppel H.D., 1986].

С наркотической целью транквилизаторы используются как отдельно,

так и в сочетании с другими психоактивными веществами. Наиболее частым

является комбинированный прием транквилизаторов и алкоголя. В некото-

рых случаях речь идет о винарной наркотизации.

Клинические проявления.

 Клиническая картина

 обуслов-

ленных злоупотреблением бензодиазепинами, сходна с таковой при барби-

туровой наркомании, но при злоупотреблении бензодиазепинами развитие

соответствующих симптомов происходит более медленно, а выраженность

аффективных нарушений и глубина интеллектуально-мнестического сниже-

ния меньше и они не столь брутальны.

Клиническая картина интоксикации, вызванной бензодиазепинами, на-

поминает таковую при барбитуровом опьянении, но частично зависит и от

принимаемого препарата. Так, радедорм вызывает опьянение, сходное с

алкогольным, сочетающимся с выраженной заторможенностью, сонливос-

тью, миорелаксацией; феназепам вызывает расторможенность, немотивиро-

ванную двигательную активность; диазепам вызывает эйфорию. Следует,

376