Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

однако, отметить, что больные, злоупотребляющие

 бензоди-

азепинов, чаще всего чередуют или комбинируют разные препараты этой

группы.

Доза, необходимая для достижения эйфории, обычно в несколько раз

превосходит терапевтическую. При однократном приеме 4—5 таблеток

25 мг) диазепама (седуксена, реланиума) внутрь можно испытать состояние

эйфории. Последняя характеризуется повышенным настроением, неусидчи-

востью, стремлением куда-то идти, что-то делать. При этом может снижать-

ся четкость восприятия окружающего, затрудняется переключение внима-

ния, снижается скорость реакций. Некоторые больные отмечают ощущение

полета, невесомости.

Внешне пациенты в описанном состоянии производят впечатление

людей, находящихся в состоянии выраженного алкогольного опьянения. У них

нарушена координация, походка становится неуверенной, с пошатыванием.

Они оживлены, болтливы. Речь дизартрична. В речевой продукции обнару-

живаются персеверации. Отмечается бледность кожных покровов, лица.

Зрачки расширены, с вялой реакцией на свет. Язык обложен плотным

беловатым налетом. Слизистые оболочки сухие. Мышечный тонус (особенно

нижних конечностей) резко снижен. Опьянение заканчивается сном или

постепенно проходит и сменяется состоянием вялости, физической слабос-

ти, "руки не поднимаются, ноги как ватные". Нарушается аппетит. После

прекращения приема диазепама состояние нормализуется через сутки. Внут-

ривенное введение диазепама в дозе, превышающей терапевтическую, вы-

зывает эйфорию, похожую на барбитуровую. При этом в действии внутри-

венно введенного диазепама отчетливо выражен снотворный эффект.

Через 3—4 нед после начала систематического приема бензодиазепинов

прежние дозы уже не вызывают эйфории. Количество принимаемого пре-

парата увеличивается. Растет толерантность. Постепенно изменяется форма

опьянения. Неусидчивость, болтливость остаются, но нарушения моторики,

статики почти не выражены. По мере вытрезвления в значительно большей

степени становится выраженным постинтоксикационное состояние в виде

вялости, безразличия, слабости, апатии, подавленности. Наряду с этим

отмечаются раздражительность, злобные реакции, плаксивость. Дозы, зна-

чительно превышающие терапевтические, могут вызывать психомоторное

возбуждение, иногда сопровождающееся иллюзиями и галлюцинациями,

расстройствами сознания по типу сумеречного. Описаны психозы, вызван-

ные острой интоксикацией бензодиазепинами, в частности феназепамом,

развивающиеся преимущественно по типу делирия.

При передозировке производными бензодиазепинов развивается сопо-

розное расстройство сознания, переходящее в кому. Опасными для жизни

являются нарушения внешнего дыхания, функций сердечно-сосудистой сис-

темы и почек. Отмечаются арефлексия и мидриаз.

В структуре

 абстинентного синдрома

 после отмены бензодиазепинов

имеются психические и соматоневрологические расстройства. К первым

относятся раздражительность, вплоть до тяжелых

 напряженность,

подавленное настроение, значительное усиление тревоги и беспокойства,

ажитация или, наоборот, вялость, повышенная утомляемость, а также де-

персонализация и выраженные расстройства сна, нередко с кошмарными

сновидениями. Соматоневрологические расстройства включают вегетатив-

ные нарушения: повышенную потливость, гипергидроз, тахикардию (до 100

ударов и более в минуту), гипотензию, иногда гипертермию. Кроме того,

отмечаются анорексия, тошнота, рвота. Могут быть головокружения, голов-

377

ная боль. Наблюдаются мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук,
нарушения координации движений, зрения, затруднения речи. На

сутки после отмены бензодиазепинов возможны фибриллярные подергива-
ния мышц лица и конечностей. Кожные покровы бледны. Зрачки широкие,
вялореагирующие на свет. Выражен мелкий горизонтальный нистагм при
крайних отведениях глазных яблок.

M.Lader

 выделяет три группы симптомов при отмене бензодиа-

зепинов: психические, соматические, расстройства восприятия. К послед-
ним он относит парестезии, светобоязнь, гиперакузию, обонятельную и

тактильную гиперчувствительность, чувство жара и холода.

После отмены бензодиазепинов, так же как и после отмены барбиту-

ратов, могут наблюдаться судорожные припадки и психозы, развивающиеся
в основном по типу делирия. Y.L.Mackinnen,

 (1982) указывают

на возможность развития в абстиненции параноидных психозов с галлюци-
нациями.

 и соавт. (1988) выделяют четыре типа психо-

зов при отмене бензодиазепинов: делириозный синдром с субступором и
ажитацией; шизофреноподобный параноидно-галлюцинаторный синдром;

тревожно-депрессивный синдром; психоз, при котором на первый план

выступают причудливые ощущения изменений тела и явления деперсонали-

зации.

Продолжительность абстинентного синдрома после отмены бензодиа-

зепинов — до 2—3 нед, иногда 1

 В отдельных

 абстинентный

синдром после отмены бензодиазепинов может продолжаться от 3 до 6 мес.

Кроме производных бензодиазепинов, для наркотизации применяются тран-

квилизаторы и других химических групп. К их числу относятся мепробамат (при-

надлежащий группе карбаминовых эфиров замещенного пропандиола) и триоксазин.

Фармакологическое действие этих препаратов сходно с действием производных

бензодиазепинов. Они вызывают психическую релаксацию, уменьшают напряжен-

ность и в то же время не вызывают сонливости и заторможенности. С наркогенной

целью принимаются в дозах, значительно превышающих терапевтические. Способ

приема — только внутрь. Эффект наступает спустя 30—40 мин. Вначале появляются

ощущения изменения своего состояния, расслабленности в теле, чувство опьянения,

сопровождающееся повышением активности и настроения. Возникает желание что-

либо делать, общаться с окружающими. Такое состояние удерживается в течение

5—7 ч, после чего отмечается неглубокая астения с сонливостью и двигательной

заторможенностью. Внешний вид больных напоминает таковой при алкогольном

опьянении: лицо гиперемировано, глаза с характерным блеском, зрачки расширены;

наблюдаются дизартрия и расстройство координации. Психотическая симптоматика

обычно не выражена.

Последствия длительного злоупотребления транквилизаторами.

 В этих

случаях, так же как и при злоупотреблении барбитуратами и другими сно-
творными, формируется своеобразный дефект личности, напоминающий
органический с изменением всей структуры личности. У больных наблюда-
ются интеллектуально-мнестические нарушения. Лицо становится маскооб-

разным, мимика бедной. Замедлена речь и все движения. Нарастает вялость.

Наблюдаются черствость, грубость, эгоистичность, жестокость по отноше-
нию к близким. Нарушаются нравственные и этические нормы поведения.
Резко падает работоспособность. Больные становятся непригодными к ра-

боте, связанной с

 и физической нагрузкой.

378

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ПСИХОСТИМУЛЯТОРАМИ

Психостимуляторы — это препараты, которые возбуждающе действуют на

 У здоровых лиц они устраняют чувство усталости, вызывают стрем-

ление к деятельности, создают субъективное ощущение бодрости, ясности

ума и сообразительности, легкости движений, уверенности в своих силах и

способностях.

К группе психостимуляторов, обладающих наркогенностью, относятся

амфетамин, кустарные препараты эфедрина и эфедринсодержащих смесей,

кокаин и кофеин.

Механизм действия.

 К патогенетическим механизмам формирования наркома-

нии, обусловленной злоупотреблением психостимуляторами, относятся изменения

функций нейрохимических систем мозга — дофаминергической, норэпинефринерги-

ческой и серотонинергической. Психостимуляторы ингибируют обратный захват

дофамина и норадреналина в нейроны. Преобладающим влиянием психостимулято-

ров на серотонинергическую систему является ее торможение, сопряженное с бло-

кированием обратного захвата. Они уменьшают также концентрацию серотонина и

его метаболитов в биологических жидкостях.

Амфетаминовая наркомания

Сульфат амфетамина, известный у нас под названием фенамин, был синте-

зирован в 1887 г. В 1937 г. этот препарат стал использоваться в медицинской

практике для лечения нарколепсии и постэнцефалитического паркинсониз-

ма, а также в качестве стимулятора при астенических и астеноапатических

состояниях. Предметом злоупотребления он стал в конце 40-х — начале 50-х

годов в первую очередь среди подростков и юношей. Злоупотребление

амфетамином быстро распространилось и приобрело характер эпидемии

сначала в Японии, затем в США, откуда перекинулось в Европу. В 70-х

годах злоупотребление амфетамином в западных странах пошло на убыль,

но с конца 80-х — начала 90-х годов стало вновь возрастать.

Амфетамин принимают внутрь и вводят внутривенно.

Клинические проявления.

 Острая интоксикация амфетамином вызывает

приподнятое настроение, ощущение физической бодрости и ясности мыш-

ления (ускорение ассоциативных процессов), стремление к деятельности,

иногда болтливость и излишнюю суетливость.

А.Е.Личко и

 (1991) описывают 2 фазы острой интокси-

кации при внутривенном введении амфетамина. По аналогии с некоторыми

другими наркоманиями, это "приход" и собственно эйфория, при которой

повышенный психический тонус может сочетаться с взбудораженностью,

тревожностью, настороженностью, подозрительностью. Это состояние имеет

сходство с гипоманиакальным или смешанным состоянием, наблюдающим-

ся при шизоаффективных психозах.

При регулярном употреблении амфетамина стимулирующее действие

препарата исчезает и для получения приятных ощущений больные вынуж-

дены повышать его дозу. Толерантность увеличивается после первых недель

систематического приема амфетамина. Постепенно больные начинают вво-

дить стимулятор несколько раз в течение дня. При введении больших доз,

особенно внутривенно, могут возникать обманы восприятия — зрительные

и слуховые. Тем не менее это не является препятствием для наращивания

доз. На высоте интоксикации может развиться острый бред с идеями отно-

379

шения и преследования. Психотические эпизоды могут сопровождаться осо-

быми экстатическими состояниями с изменением течения времени и депер-

сонализацией. Больные чувствуют себя бесплотными, парящими существа-

ми. Продолжительность психозов от нескольких дней до

 нед. Возоб-

новление приема стимуляторов может привести к

 психоза.

Острая интоксикация сопровождается

 и неврологичес-

кими нарушениями. Наиболее характерны расширени зрачков с их вялой

реакцией на свет, мышечные подергивания, стереотипные движения губ и

языка. Наблюдаются тахикардия, иногда

 повышение АД,

бледность лица, сухость во рту. Постинтоксикационное состояние характе-

ризуется угнетенным настроением, дисфорией, вялостью, разбитостью, го-

ловными болями, иногда тревогой и выраженным влечением к повторению

наркотизации.

При редком эпизодическом употреблении амфетамина в терапевтичес-

ких дозах зависимость может не сформироваться. Однако при повторных

приемах и особенно при внутривенном введении психическая зависимость

возникает очень быстро. Постинтоксикационное состояние, которое сменя-

ет стимулирующий эффект, способствует стремлению к употреблению нар-

котика. При длительном постоянном употреблении амфетамина развивается

физическая зависимость.

Внезапный перерыв в употреблении наркотика приводит к развитию

абстинентного синдрома, который характеризуется усталостью, ощущением

разбитости, повышенной сонливостью днем и бессонницей ночью, пониже-

нием и неустойчивостью АД. В одних случаях возникают выраженные ас-

тенические и астенодепрессивные состояния, иногда сопровождающиеся

идеями самообвинения и даже суицидальными попытками, в других преоб-

ладают раздражительность, злобность, истерические реакции со склоннос-

тью к аутоагрессии. Продолжительность синдрома отмены до 2—3 нед.

Некоторые авторы рассматривают абстинентный синдром при злоупотреб-

лении амфетамином как затянувшееся постинтоксикационное состояние.

При отнятии стимуляторов могут наблюдаться психозы в виде помрачения

сознания по типу делириозного с речевым и двигательным возбуждением.

Описаны также хронические амфетаминовые психозы, продолжающиеся от

2—3 нед до нескольких месяцев.

Амфетамин резко подавляет аппетит и потребность во сне. Это особен-

но сказывается при его длительном применении. Хроническая интоксика-

ция приводит к общему истощению, резкому снижению массы тела, веге-

тососудистым нарушениям, а также к патологическому развитию личности.

Последние несколько лет в разных странах, в том числе и в России, стал

широко использоваться препарат, известный под названием "развлекательного" нар-

котика,

 экстази.

 Он представляет собой 3,4-метилендиоксиметамфетамин

(МДМА), синтезированный 80 лет назад, но лишь недавно получивший распростра-

нение в качестве нелегального наркотика.

Американские авторы относят экстази к галлюциногенам, поскольку этот пре-

парат может вызывать галлюцинации. Однако основным для него является психо-

стимулирующий эффект. Галлюцинации же могут возникать при употреблении боль-

ших доз и других психостимуляторов.

Экстази употребляется в таблетках обычно молодыми людьми на дискотеках и

других танцевальных вечеринках. После приема таблетки они испытывают необыч-

ное состояние подъема, могут танцевать всю ночь без отдыха. Существует несколько

вариантов этих таблеток, различающихся по силе стимулирующего действия (причем

один из вариантов вызывает седативный эффект).

380

По описанию больных экстази оказывает двухэтапное действие: вначале воз-

никает ощущение всеобщего братства, единения, интимной близости, любви к

людям, особого блаженства, счастья, восторга. Продолжается этот период 20—30

мин. Затем наступает истинно стимулирующий эффект: жажда деятельности, жела-

ние танцевать, двигаться. Наблюдаются иллюзорные обманы, визуализация пред-

ставлений, сексуальное возбуждение. "Мозг как бы затуманен", мысли текут непре-

рывно, их невозможно остановить. По окончании действия — слабость, вялость,

сонливость, подавленное настроение, трудность сконцентрироваться, мышечные

боли.

При регулярном употреблении экстази увеличивается толерантность к нему.

Сначала таблетки употребляют 3—4 раза в неделю и после регулярного приема —

ежедневно. В это время употребление препарата уже не вызывает эйфорию. При

употреблении наркотика появляются страх, раздражительность, неуравновешен-

ность, неадекватные реакции, рассеянность внимания.

Зрительные галлюцинации и иллюзии, по данным

 и соавт. (1988),

наблюдаются в 20 % случаев. Описаны также панические атаки [Pallanti S. et

1992;

 1994], состояние тревоги и депрессии, параноидные

психозы [Series H. et al., 1994].

Наркоманы считают экстази безопасным наркотиком. Однако описаны доста-

точно тяжелые и выраженные токсические эффекты при его употреблении: повреж-

дения паренхимы печени, изменения в миокарде, дегенерации серотонинергических

нервных окончаний, гипертермия с последующим "тепловым ударом" и смертель-

ным исходом. Приведен случай кровоизлияния в мозг через 36 ч после употребления

экстази [Manchauda S., Connolly M.S., 1994].

 A.J. Gross и G.M.Goodwin

(1995) указывают на возможность внезапной смерти после его приема.

Злоупотребление кустарными препаратами эфедрина

и эфедринсодержащими смесями

Эфедрин является алкалоидом, содержащимся в различных видах травы
эфедры, оказывает возбуждающее действие на

 В медицине применя-

ется в виде эфедрина гидрохлорида. Выпускается в виде таблеток, 1—5 %
раствора в качестве глазных капель, 2—3 % раствора — в качестве капель в
нос. Входит также в состав различных медицинских композитных препара-

тов: раствора "солутан", мази "сунареф", раствора "бронхолитин", таблеток

"теофедрин" и "антасман", аэрозоля

 и др.

Указания на возможность формирования токсикомании при хроническом ис-

пользовании эфедрина появились около 30 лет назад. Вначале с наркотической

целью использовался чистый эфедрин — преимущественно 2—3 % раствор, приме-

няемый в виде капель в нос, и таблетки чистого эфедрина. Описания этой формы

зависимости можно найти в работах отечественных и зарубежных авторов [Со-

цевич Г.Н., Даен

 1968; Цауне М.К. и др., 1981;

 1969; Hyland H.,

1973; Roxanas M.G., Speling J., 1977; Morgan J., Kadon D., 1978; Jain С et al., 1979;

Otto

 Nause R., 1980].

В конце 70-х — начале 80-х годов с наркотической

 стал применяться

препарат, приготовленный кустарным способом из

 и эфедринсодержащих

смесей путем обработки их перманганатом калия и уксусным ангидридом и вызы-

вающий по сравнению с чистым эфедрином более выраженный наркогенный эф-

фект. Этот препарат, представляющий собой продукт окисления эфедрина, по свое-

му строению оказался близким к эфедрону, синтезированному еще в начале XX в.

[Schmidt E.,

 Ebergard P., 1915], но содержащим ряд примесей в виде побочных

продуктов окисления эфедрина и балластных веществ, сопутствующих синтезу.

В 1985 г. под названием

 (на жаргоне наркоманов — "джеф", "мулька",

 этот препарат был включен в список наркотиков, т.е. признан нарко-

381