Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.10.2020
Просмотров: 9844
Скачиваний: 24
нарастают явления социальной деградации: больные оставляют работу, не
учатся, круг их интересов ограничивается наркотиками, а круг общения —
наркоманами. Постепенно нарастает интеллектуально-мнестическое сни-
жение.
Больные, злоупотребляющие эфедроном и первитином, обычно исто-
щены, у них запавшие глаза с нездоровым блеском, кожные покровы блед-
ные с сероватым оттенком, на месте царапин — множественные абсцессы
или гиперпигментация, в местах инъекций — резко пигментированные "до-
рожки" по ходу вен с характерным розовато-фиолетовым оттенком.
Кокаиновая наркомания
Кокаин является алкалоидом. По химическому составу это эфир бензойной
кислоты, а по своим фармакологическим свойствам он относится к сильным
стимуляторам ЦНС, что и определяет его наркогенность.
Кокаин первоначально был выделен из листьев кустарника Erythroxylon Coca —
растения, область природного распространения которого сосредоточена в Южной
Америке (в основном в Боливии и Перу). Жевание листьев коки, как и употребление
чая листьев коки в качестве легкого стимулирующего средства, поднимающего
настроение и хорошо снимающего усталость, было распространено среди коренного
населения латиноамериканских стран. Поскольку листья коки содержат сравнитель-
но малое количество чистого алкалоида, а в процессе жевания идет медленная и
неполная экстракция активного вещества, его постепенное всасывание в небольших
количествах и достаточно быстрое разрушение в печени, то употребление их в
указанном виде никогда не являлось серьезной общественной проблемой здравоох-
ранения в Латинской Америке.
История злоупотребления кокаином, т.е. собственно кокаинизма, начинает-
ся со второй половины XIX в., когда немецкий химик
впервые в
гг. выделил чистый алкалоид из листьев коки и дал ему название "кока-
ин". В последующие 30 лет гидрохлорид кокаина получил достаточно широкое
медицинское распространение, став как бы панацеей от многих заболеваний, вплоть
до туберкулеза. Это объяснялось прежде всего его сильным стимулирующим дейст-
вием на ЦНС и способностью в связи с этим поднимать настроение, улучшать
физический тонус, снимать усталость, т.е. давать выраженное симптоматическое
улучшение при различных соматических и психических заболеваниях. Не случайно
З.Фрейд стал применять кокаин для лечения пограничных нервно-психических
расстройств. Кроме того, кокаин практически был первым эффективным локальным
анестетиком. Но уже к концу XIX в. накопилось достаточно фактов, свидетельству-
ющих о том, что лечебное применение кокаина вызывает привыкание к нему и имеет
серьезные последствия для здоровья. Кроме того, кокаин стал использоваться в
определенных кругах как средство "отдыха" и "проведения досуга". Поэтому уже в
1914 г. кокаин по законодательным актам был приравнен к морфину и героину и
стал официально считаться наркотиком.
Показатели злоупотребления кокаином в мире в течение последних
десятилетий колеблются, то увеличиваясь, то уменьшаясь. В частности, в
середине XX в. отмечался достаточно низкий и относительно стабильный
уровень потребления кокаина. Отчасти это было связано с тем, что в это
время во многих странах наблюдалась волна злоупотребления новыми нар-
котиками со стимулирующими свойствами — синтетическими психостиму-
ляторами амфетаминового ряда. Последняя волна кокаиновой наркомании
возникла в начале 70-х годов, а к середине 80-х годов ее распространенность
достигла уровня эпидемии, особенно в регионах Северной и Южной Аме-
387
рики. Кокаиновая наркомания стала серьезной медицинской и социальной
проблемой для многих стран мира. Это связано с резким увеличением
доступности кокаина в результате усиленного расширения плантаций коки,
активизацией межгосударственного транспорта наркотика и появлением
новых форм и способов его потребления.
Одним из новых способов потребления кокаина стала ингаляция паров
чистого алкалоида кокаина (так называемого "свободного основания") в
процессе его курения. Препарат для курения, получивший название "крэк",
готовится из гидрохлорида кокаина. Впервые его использование было заре-
гистрировано в 1974 г. в США, а начиная с 1980 г., особенно к 1984 г.,
потребление "крэка" широко распространилось на всей территории США
[Siegel R.K., 1982; Ansley H., 1992], в это же время подобные случаи появи-
лись в Канаде, некоторых европейских странах, а также в Австралии [Arif А.,
1987]. Другим способом является курение кока-пасты — промежуточного
продукта, получаемого при изготовлении гидрохлорида кокаина. Число по-
добных случаев стало быстро увеличиваться и к началу 80-х годов в неко-
торых странах Латинской Америки достигло эпидемического уровня, осо-
бенно в Боливии, Колумбии и Перу.
Достаточно распространенным способом злоупотребления кокаином,
особенно в некоторых странах (например, в районах Анд Южной Америки),
является жевание листьев коки.
Поскольку свойства препарата и способ его введения в организм во
многом определяют клинические проявления кокаиновой наркомании, ос-
тановимся на них более подробно.
Гидрохлорид кокаина.
Этот препарат является наиболее употребимым. Он пред-
ставляет собой белый без запаха порошок, напоминающий по виду кристальный,
прозрачный снег. Основной способ применения — нюхание или вдыхание, при этом
кокаин довольно быстро всасывается через слизистую оболочку носа и попадает с
током крови наиболее коротким путем в мозг. Распространяемый на черном рынке
так называемый уличный кокаин содержит от 12 до 75 % гидрохлорида кокаина.
Среди дополнительных составляющих "уличного" кокаина используются фенцикли-
дин, героин, местные анестетики (новокаин, лидокаин), стимуляторы ЦНС (кофеин,
амфетамин) или неактивные вещества (лактоза, маннитол). Последние 3 группы
наиболее часто.
Гидрохлорид кокаина вводят также внутривенно, однако редко, поскольку
время его действия при таком способе употребления очень незначительно. Чаще
отмечается применение кокаина в инъекциях в комбинации с героином, но в целом
инъекционный способ в настоящее время распространен незначительно.
Алкалоидный кокаин
("свободное основание", "основание", "крэк") является
алкалоидом кокаина — бензоилметиленгонином. Он готовится из гидрохлорида ко-
каина и отличается от него более низкой точкой плавления и соответственно лег-
костью испарения, что позволяет вдыхать препарат при курении. Обычно для этой
цели используется трубка, редко — сигареты. В процессе ингаляции активная
субстанция абсорбируется через легочные капилляры и очень быстро попадает в
кровь и ткани мозга. В настоящее время находит все более широкое распростра-
нение.
Кока-паста.
Вещество выглядит как порошок, цвет которого варьирует от
белого до коричневого. Кока-паста является первым промежуточным продуктом при
обработке листьев коки в процессе получения гидрохлорида кокаина. Содержит от
40 до 91 % кокаина (в виде сульфата кокаина и его алкалоидов), а также ряд других
алкалоидов и веществ (никотин, метанол и т.д.), находящихся в листьях кокки.
Кока-паста, применяемая для курения, обычно смешивается с табаком и препара-
388
тами конопли. Курение кока-пасты распространено в основном среди коренных
жителей стран Южной Америки и Карибского бассейна.
Листья коки.
Они содержат 0,5—1,5 % алкалоида кокаина. Употребляются путем
жевания. Кусочки листьев коки, часто с добавлением извести, помещаются за щеку,
что обеспечивает медленную абсорбцию кокаина через слизистую оболочку щеки и
частично через желудочно-кишечный тракт. Поэтому достигаемый уровень активно-
го вещества в кровяном русле сравнительно низкий, риск возникновения зависи-
мости и негативных медико-социальных последствий при таком способе употребле-
ния кокаина невелик.
Клинические проявления.
Физиологические и поведенческие изменения
(эйфория, повышение АД и др.) начинаются через 2 мин после внутривен-
ного введения кокаина и достигают своего пика в течение 5—10 мин. При
интраназальном способе применения действие начинается через 5—10 мин
и пик наблюдается в пределах 15—20 мин. В течение приблизительно
30 мин эффекты постепенно исчезают. В случаях использования "крэка"
сроки начала действия сравнимы с таковыми при внутривенном введении
кокаина.
Следует заметить, что период полужизни кокаина в плазме крови со-
ставляет 30 мин. Таким образом, клинические проявления его действия
исчезают раньше, чем существенно падает его содержание в крови. Вероят-
но, с этим связан феномен острой толерантности к психическим эффектам
кокаина.
В период "кокаиновых эпизодов" наблюдается практически непрерыв-
ное употребление кокаина, ибо он вводится в среднем с 15-минутным
интервалом (соответствующим времени достижения "пикового" эффекта).
Это сопровождается частыми изменениями настроения больного, которые
соответствуют "стиранию" или "уходу" эффекта от предыдущей дозы и
появлению положительного эффекта от новой дозы. При этом больные
должны вводить прогрессивно увеличивающиеся дозы для достижения преж-
него "пикового" эффекта. Этого не наблюдается только в самой начальной
стадии заболевания, когда чувствительность к кокаину при повторных дозах
возрастает. Кокаиновая эйфория связана с абсолютным уровнем кокаина в
крови меньше, чем со скоростью, выраженностью и направлением измене-
ний этого уровня.
Эффекты острой кокаиновой интоксикации во многом напоминают
таковые при употреблении амфетаминов, т.е. отражают его стимулирующее
действие на
Наблюдаются подъем настроения, ощущение своих по-
вышенных возможностей, расторможенность, многоречивость, гиперактив-
ность. При более выраженном кокаиновом опьянении состояние можно
расценивать как маниакальноподобное: отмечается нарушение суждений,
грандиозность планов, импульсивность, безответственность, "швыряние"
деньгами, гиперсексуальность, резкая переоценка собственной личности и
своих возможностей, компульсивные повторяющиеся действия, нередко бы-
вает выраженное психомоторное возбуждение. В таких состояниях больные
могут, с одной стороны, совершать различные криминальные действия, а с
другой — могут сами получать различные физические травмы (например, в
связи с несчастными случаями). При употреблении слишком больших доз
или при чересчур длительном эпизоде эйфория может сочетаться с тревогой
и раздражительностью, а также со страхом неминуемой смерти от приема
препарата. Иногда это состояние напоминает панические реакции [Rosen M.J.,
Kosten Th., 1992].
389
При употреблении высоких доз могут развиваться психотические рас-
стройства. Психотическое опьянение характеризуется страхом, тревогой,
растерянностью, эпизодическими слуховыми, зрительными и тактильными
галлюцинациями. Встречаются и психозы, которые известны как кокаино-
вый делирий, кокаиновый онейроид (сравнительно редко), кокаиновый
параноид. Кокаиновый психоз обычно носит транзиторный характер и ис-
чезает по окончании эпизода, часто вслед за ночным сном. Иногда могут
наблюдаться психотические эпизоды, длящиеся несколько дней и более.
При затяжных кокаиновых параноидах их следует дифференцировать от
эндогенного психического заболевания, провоцированного употреблением
кокаина.
Обычно период эйфории, за исключением тех случаев, когда наркоти-
ческий эпизод исключительно короткий или доза кокаина очень низкая,
сменяется второй фазой кокаиновой интоксикации, так называемой постко-
каиновой дисфорией. Эйфория сменяется тревогой, разбитостью, раздражи-
тельностью, апатией, депрессивным аффектом. Этот дисфорический статус
обычно ведет к повторному введению препарата и, таким образом, к про-
должению эпизода. Если же пациент вынужден прекратить употребление
кокаина в связи с отсутствием источника его получения или денег или
возникает тяжелое состояние острой толерантности (при котором даже
прием высоких доз не оказывает выраженного эффекта), дисфория углуб-
ляется во всех своих проявлениях, достигая степени посткокаиновой дис-
форической депрессии. Основными ее признаками являются депрессия,
желание отдохнуть, избежать состояния тревоги, стремление заснуть. Это
состояние часто заставляет кокаиновых наркоманов самостоятельно прини-
мать анксиолитики, различные седативно-гипнотические средства, опиаты
или алкоголь, что часто служит причиной развития дополнительной зави-
симости от одного из этих препаратов. В случае, если больные не принимают
указанных средств и не засыпают, у них все равно наблюдается сомнолент-
ное состояние, которое сочетается с резко повышенным ("волчьим") аппе-
титом (он проявляется в течение коротких периодов пробуждения, а также
после продолжительного сна). Продолжительность такого состояния тесно
коррелирует с длительностью и тяжестью предшествующего наркотического
эпизода. Так, вслед за недельным эпизодом больной может спать в течение
нескольких дней. После окончательного пробуждения настроение обычно
значительно улучшается, хотя некоторая дисфория может оставаться, осо-
бенно в тяжелых случаях кокаиновой наркомании.
Состояние посткокаиновой дисфорической депрессии отличается срав-
нительно короткой продолжительностью. Оно может сопровождаться суи-
цидальными мыслями, которые ослабевают или исчезают после окончания
данного периода.
В период острой кокаиновой интоксикации наблюдаются соматические
и неврологические нарушения: сухость во рту, потливость, дрожание, жже-
ние в глазах, расширение зрачков, головные боли, учащение позывов к
мочеиспусканию, гипергидроз, тахикардия, гипертензия, озноб, повышение
рефлексов, миоклонические подергивания, повышение температуры тела,
бессонница, отсутствие аппетита, тошнота, диарея, сердечные аритмии. При
употреблении очень высоких доз возможны судорожные припадки (вплоть
до эпилептического статуса), острые сердечные аритмии с остановкой серд-
ца или остановка дыхания с летальным исходом. Кокаиновые эпизоды могут
продолжаться до 7 дней, но обычно длятся менее 12 ч.
Для кокаиновой интоксикации, таким образом, типичным является
390
наличие двух противоположных аффективных состояний — эйфории и дис-
фории. В период непрерывной кокаиновой интоксикации (кокаинового
"запоя") эйфория переходит в дисфорию, которая вновь сменяется эйфо-
рией после очередной дозы и т.д. Это продолжается до тех пор, пока
развивающаяся толерантность не препятствует возникновению эйфории и
не наступает стойкий депрессивно-дисфорический статус. Этот статус сме-
няется сомноленцией, сном и, наконец, разрешается, иногда после периода
остаточных симптомов депрессии и астении.
Если явления постинтоксикационной (посткокаиновой) дисфории на-
блюдаются более 24 ч, то они могут рассматриваться как абстинентный
синдром. В данном случае он в основном характеризуется депрессивно-дис-
форическими расстройствами в сочетании с умеренно выраженными веге-
тативными проявлениями. На фоне абстиненции могут проявляться отдель-
ные идеи отношения и преследования, суицидальные мысли. Резко выраже-
но компульсивное влечение к наркотику. Данные явления достигают своего
пика на
день после отнятия наркотика и продолжаются до 10—14
дней, иногда до 1
Вслед за этим периодом, как правило, отмечается период стойкой
дисфорической депрессии с ограниченной способностью получать удоволь-
ствие от окружающего, т.е. ангедонией. Больные ощущают неполноценность
собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутрен-
ней пустоты и безрадостности и т.д. При этом у них постоянно возникают
воспоминания о кокаине, которые в конечном итоге могут приводить к
рецидиву. Все это свидетельствует о том, что в случае кокаиновой нарко-
мании психическая зависимость имеет психопатологическую основу в виде
стойкой депрессии, которая может быть не только дисфорической, но и
ангедонической, адинамической, с дереализацией, деперсонализацией и т.д.
Явления депрессии в случае воздержания от употребления кокаина в
течение 2 нед — 2 мес имеют в последующем тенденцию к ослаблению и
даже исчезновению. При кокаиновой наркомании возможны относительно
полные ремиссии. Но даже если ремиссия продолжается несколько месяцев,
в этот период периодически наблюдается возобновление влечения к нарко-
тику, сопровождающееся дисфорическими и депрессивным расстройствами,
характерными для фазы посткокаиновой дисфории. Влечение может прояв-
ляться и без сопутствующих депрессивных симптомов, как своего рода
воспоминание о вызываемой кокаиновом эйфории. Эпизоды выраженного
влечения могут возникать даже спустя годы после последнего употребления
кокаина. Оно может быть ситуационно обусловленным, а также спровоци-
рованным употреблением других стимуляторов и алкоголя.
Последствия кокаиновой наркомании.
Как уже говорилось, последствия
кокаиновой наркомании во многом определяются особенностями использу-
емого препарата и длительностью злоупотребления им. К настоящему вре-
мени на основе многочисленных наблюдений психиатров в разных странах
получено достаточно полное обобщение материала в виде схем, в которых
отражены как медицинские, так и социальные особенности развития кока-
иновой наркомании.
У американских психиатров большей популярностью пользуется схема,
в которой развитие наркомании разделено на 4 этапа: этап социального
употребления наркотика; этап проблемного употребления; этап критическо-
го употребления; этап хронического употребления наркотика. Этап соци-
ального употребления наркотика включает первое знакомство с кокаином
и использование его как средства стимуляции в период соответствующих
391