Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

нарастают явления социальной деградации: больные оставляют работу, не

учатся, круг их интересов ограничивается наркотиками, а круг общения —

наркоманами. Постепенно нарастает интеллектуально-мнестическое сни-

жение.

Больные, злоупотребляющие эфедроном и первитином, обычно исто-

щены, у них запавшие глаза с нездоровым блеском, кожные покровы блед-
ные с сероватым оттенком, на месте царапин — множественные абсцессы
или гиперпигментация, в местах инъекций — резко пигментированные "до-
рожки" по ходу вен с характерным розовато-фиолетовым оттенком.

Кокаиновая наркомания

Кокаин является алкалоидом. По химическому составу это эфир бензойной
кислоты, а по своим фармакологическим свойствам он относится к сильным

стимуляторам ЦНС, что и определяет его наркогенность.

Кокаин первоначально был выделен из листьев кустарника Erythroxylon Coca —

растения, область природного распространения которого сосредоточена в Южной

Америке (в основном в Боливии и Перу). Жевание листьев коки, как и употребление

чая листьев коки в качестве легкого стимулирующего средства, поднимающего

настроение и хорошо снимающего усталость, было распространено среди коренного

населения латиноамериканских стран. Поскольку листья коки содержат сравнитель-

но малое количество чистого алкалоида, а в процессе жевания идет медленная и

неполная экстракция активного вещества, его постепенное всасывание в небольших

количествах и достаточно быстрое разрушение в печени, то употребление их в

указанном виде никогда не являлось серьезной общественной проблемой здравоох-

ранения в Латинской Америке.

История злоупотребления кокаином, т.е. собственно кокаинизма, начинает-

ся со второй половины XIX в., когда немецкий химик

 впервые в

 гг. выделил чистый алкалоид из листьев коки и дал ему название "кока-

ин". В последующие 30 лет гидрохлорид кокаина получил достаточно широкое

медицинское распространение, став как бы панацеей от многих заболеваний, вплоть

до туберкулеза. Это объяснялось прежде всего его сильным стимулирующим дейст-

вием на ЦНС и способностью в связи с этим поднимать настроение, улучшать

физический тонус, снимать усталость, т.е. давать выраженное симптоматическое

улучшение при различных соматических и психических заболеваниях. Не случайно

З.Фрейд стал применять кокаин для лечения пограничных нервно-психических

расстройств. Кроме того, кокаин практически был первым эффективным локальным

анестетиком. Но уже к концу XIX в. накопилось достаточно фактов, свидетельству-

ющих о том, что лечебное применение кокаина вызывает привыкание к нему и имеет

серьезные последствия для здоровья. Кроме того, кокаин стал использоваться в

определенных кругах как средство "отдыха" и "проведения досуга". Поэтому уже в

1914 г. кокаин по законодательным актам был приравнен к морфину и героину и

стал официально считаться наркотиком.

Показатели злоупотребления кокаином в мире в течение последних

десятилетий колеблются, то увеличиваясь, то уменьшаясь. В частности, в

середине XX в. отмечался достаточно низкий и относительно стабильный
уровень потребления кокаина. Отчасти это было связано с тем, что в это

время во многих странах наблюдалась волна злоупотребления новыми нар-
котиками со стимулирующими свойствами — синтетическими психостиму-

ляторами амфетаминового ряда. Последняя волна кокаиновой наркомании

возникла в начале 70-х годов, а к середине 80-х годов ее распространенность

достигла уровня эпидемии, особенно в регионах Северной и Южной Аме-

387

рики. Кокаиновая наркомания стала серьезной медицинской и социальной
проблемой для многих стран мира. Это связано с резким увеличением

доступности кокаина в результате усиленного расширения плантаций коки,

активизацией межгосударственного транспорта наркотика и появлением
новых форм и способов его потребления.

Одним из новых способов потребления кокаина стала ингаляция паров

чистого алкалоида кокаина (так называемого "свободного основания") в
процессе его курения. Препарат для курения, получивший название "крэк",
готовится из гидрохлорида кокаина. Впервые его использование было заре-
гистрировано в 1974 г. в США, а начиная с 1980 г., особенно к 1984 г.,
потребление "крэка" широко распространилось на всей территории США
[Siegel R.K., 1982; Ansley H., 1992], в это же время подобные случаи появи-

лись в Канаде, некоторых европейских странах, а также в Австралии [Arif А.,

1987]. Другим способом является курение кока-пасты — промежуточного

продукта, получаемого при изготовлении гидрохлорида кокаина. Число по-

добных случаев стало быстро увеличиваться и к началу 80-х годов в неко-
торых странах Латинской Америки достигло эпидемического уровня, осо-

бенно в Боливии, Колумбии и Перу.

Достаточно распространенным способом злоупотребления кокаином,

особенно в некоторых странах (например, в районах Анд Южной Америки),
является жевание листьев коки.

Поскольку свойства препарата и способ его введения в организм во

многом определяют клинические проявления кокаиновой наркомании, ос-

тановимся на них более подробно.

Гидрохлорид кокаина.

 Этот препарат является наиболее употребимым. Он пред-

ставляет собой белый без запаха порошок, напоминающий по виду кристальный,
прозрачный снег. Основной способ применения — нюхание или вдыхание, при этом
кокаин довольно быстро всасывается через слизистую оболочку носа и попадает с
током крови наиболее коротким путем в мозг. Распространяемый на черном рынке

так называемый уличный кокаин содержит от 12 до 75 % гидрохлорида кокаина.

Среди дополнительных составляющих "уличного" кокаина используются фенцикли-

дин, героин, местные анестетики (новокаин, лидокаин), стимуляторы ЦНС (кофеин,

амфетамин) или неактивные вещества (лактоза, маннитол). Последние 3 группы
наиболее часто.

Гидрохлорид кокаина вводят также внутривенно, однако редко, поскольку

время его действия при таком способе употребления очень незначительно. Чаще
отмечается применение кокаина в инъекциях в комбинации с героином, но в целом
инъекционный способ в настоящее время распространен незначительно.

Алкалоидный кокаин

 ("свободное основание", "основание", "крэк") является

алкалоидом кокаина — бензоилметиленгонином. Он готовится из гидрохлорида ко-
каина и отличается от него более низкой точкой плавления и соответственно лег-
костью испарения, что позволяет вдыхать препарат при курении. Обычно для этой
цели используется трубка, редко — сигареты. В процессе ингаляции активная
субстанция абсорбируется через легочные капилляры и очень быстро попадает в
кровь и ткани мозга. В настоящее время находит все более широкое распростра-
нение.

Кока-паста.

 Вещество выглядит как порошок, цвет которого варьирует от

белого до коричневого. Кока-паста является первым промежуточным продуктом при
обработке листьев коки в процессе получения гидрохлорида кокаина. Содержит от
40 до 91 % кокаина (в виде сульфата кокаина и его алкалоидов), а также ряд других
алкалоидов и веществ (никотин, метанол и т.д.), находящихся в листьях кокки.

Кока-паста, применяемая для курения, обычно смешивается с табаком и препара-

388

тами конопли. Курение кока-пасты распространено в основном среди коренных

жителей стран Южной Америки и Карибского бассейна.

Листья коки.

 Они содержат 0,5—1,5 % алкалоида кокаина. Употребляются путем

жевания. Кусочки листьев коки, часто с добавлением извести, помещаются за щеку,

что обеспечивает медленную абсорбцию кокаина через слизистую оболочку щеки и

частично через желудочно-кишечный тракт. Поэтому достигаемый уровень активно-

го вещества в кровяном русле сравнительно низкий, риск возникновения зависи-

мости и негативных медико-социальных последствий при таком способе употребле-

ния кокаина невелик.

Клинические проявления.

 Физиологические и поведенческие изменения

(эйфория, повышение АД и др.) начинаются через 2 мин после внутривен-

ного введения кокаина и достигают своего пика в течение 5—10 мин. При

интраназальном способе применения действие начинается через 5—10 мин

и пик наблюдается в пределах 15—20 мин. В течение приблизительно

30 мин эффекты постепенно исчезают. В случаях использования "крэка"

сроки начала действия сравнимы с таковыми при внутривенном введении

кокаина.

Следует заметить, что период полужизни кокаина в плазме крови со-

ставляет 30 мин. Таким образом, клинические проявления его действия

исчезают раньше, чем существенно падает его содержание в крови. Вероят-

но, с этим связан феномен острой толерантности к психическим эффектам

кокаина.

В период "кокаиновых эпизодов" наблюдается практически непрерыв-

ное употребление кокаина, ибо он вводится в среднем с 15-минутным

интервалом (соответствующим времени достижения "пикового" эффекта).

Это сопровождается частыми изменениями настроения больного, которые

соответствуют "стиранию" или "уходу" эффекта от предыдущей дозы и

появлению положительного эффекта от новой дозы. При этом больные

должны вводить прогрессивно увеличивающиеся дозы для достижения преж-

него "пикового" эффекта. Этого не наблюдается только в самой начальной

стадии заболевания, когда чувствительность к кокаину при повторных дозах

возрастает. Кокаиновая эйфория связана с абсолютным уровнем кокаина в

крови меньше, чем со скоростью, выраженностью и направлением измене-

ний этого уровня.

Эффекты острой кокаиновой интоксикации во многом напоминают

таковые при употреблении амфетаминов, т.е. отражают его стимулирующее

действие на

 Наблюдаются подъем настроения, ощущение своих по-

вышенных возможностей, расторможенность, многоречивость, гиперактив-

ность. При более выраженном кокаиновом опьянении состояние можно

расценивать как маниакальноподобное: отмечается нарушение суждений,

грандиозность планов, импульсивность, безответственность, "швыряние"

деньгами, гиперсексуальность, резкая переоценка собственной личности и

своих возможностей, компульсивные повторяющиеся действия, нередко бы-

вает выраженное психомоторное возбуждение. В таких состояниях больные

могут, с одной стороны, совершать различные криминальные действия, а с

другой — могут сами получать различные физические травмы (например, в

связи с несчастными случаями). При употреблении слишком больших доз

или при чересчур длительном эпизоде эйфория может сочетаться с тревогой

и раздражительностью, а также со страхом неминуемой смерти от приема

препарата. Иногда это состояние напоминает панические реакции [Rosen M.J.,

Kosten Th., 1992].

389

При употреблении высоких доз могут развиваться психотические рас-

стройства. Психотическое опьянение характеризуется страхом, тревогой,

растерянностью, эпизодическими слуховыми, зрительными и тактильными

галлюцинациями. Встречаются и психозы, которые известны как кокаино-

вый делирий, кокаиновый онейроид (сравнительно редко), кокаиновый

параноид. Кокаиновый психоз обычно носит транзиторный характер и ис-

чезает по окончании эпизода, часто вслед за ночным сном. Иногда могут

наблюдаться психотические эпизоды, длящиеся несколько дней и более.

При затяжных кокаиновых параноидах их следует дифференцировать от

эндогенного психического заболевания, провоцированного употреблением

кокаина.

Обычно период эйфории, за исключением тех случаев, когда наркоти-

ческий эпизод исключительно короткий или доза кокаина очень низкая,

сменяется второй фазой кокаиновой интоксикации, так называемой постко-

каиновой дисфорией. Эйфория сменяется тревогой, разбитостью, раздражи-

тельностью, апатией, депрессивным аффектом. Этот дисфорический статус

обычно ведет к повторному введению препарата и, таким образом, к про-

должению эпизода. Если же пациент вынужден прекратить употребление

кокаина в связи с отсутствием источника его получения или денег или

возникает тяжелое состояние острой толерантности (при котором даже

прием высоких доз не оказывает выраженного эффекта), дисфория углуб-

ляется во всех своих проявлениях, достигая степени посткокаиновой дис-

форической депрессии. Основными ее признаками являются депрессия,

желание отдохнуть, избежать состояния тревоги, стремление заснуть. Это

состояние часто заставляет кокаиновых наркоманов самостоятельно прини-

мать анксиолитики, различные седативно-гипнотические средства, опиаты

или алкоголь, что часто служит причиной развития дополнительной зави-

симости от одного из этих препаратов. В случае, если больные не принимают

указанных средств и не засыпают, у них все равно наблюдается сомнолент-

ное состояние, которое сочетается с резко повышенным ("волчьим") аппе-

титом (он проявляется в течение коротких периодов пробуждения, а также

после продолжительного сна). Продолжительность такого состояния тесно

коррелирует с длительностью и тяжестью предшествующего наркотического

эпизода. Так, вслед за недельным эпизодом больной может спать в течение

нескольких дней. После окончательного пробуждения настроение обычно

значительно улучшается, хотя некоторая дисфория может оставаться, осо-

бенно в тяжелых случаях кокаиновой наркомании.

Состояние посткокаиновой дисфорической депрессии отличается срав-

нительно короткой продолжительностью. Оно может сопровождаться суи-

цидальными мыслями, которые ослабевают или исчезают после окончания

данного периода.

В период острой кокаиновой интоксикации наблюдаются соматические

и неврологические нарушения: сухость во рту, потливость, дрожание, жже-

ние в глазах, расширение зрачков, головные боли, учащение позывов к

мочеиспусканию, гипергидроз, тахикардия, гипертензия, озноб, повышение

рефлексов, миоклонические подергивания, повышение температуры тела,

бессонница, отсутствие аппетита, тошнота, диарея, сердечные аритмии. При

употреблении очень высоких доз возможны судорожные припадки (вплоть

до эпилептического статуса), острые сердечные аритмии с остановкой серд-

ца или остановка дыхания с летальным исходом. Кокаиновые эпизоды могут

продолжаться до 7 дней, но обычно длятся менее 12 ч.

Для кокаиновой интоксикации, таким образом, типичным является

390

наличие двух противоположных аффективных состояний — эйфории и дис-

фории. В период непрерывной кокаиновой интоксикации (кокаинового

"запоя") эйфория переходит в дисфорию, которая вновь сменяется эйфо-

рией после очередной дозы и т.д. Это продолжается до тех пор, пока

развивающаяся толерантность не препятствует возникновению эйфории и

не наступает стойкий депрессивно-дисфорический статус. Этот статус сме-

няется сомноленцией, сном и, наконец, разрешается, иногда после периода

остаточных симптомов депрессии и астении.

Если явления постинтоксикационной (посткокаиновой) дисфории на-

блюдаются более 24 ч, то они могут рассматриваться как абстинентный

синдром. В данном случае он в основном характеризуется депрессивно-дис-

форическими расстройствами в сочетании с умеренно выраженными веге-

тативными проявлениями. На фоне абстиненции могут проявляться отдель-

ные идеи отношения и преследования, суицидальные мысли. Резко выраже-

но компульсивное влечение к наркотику. Данные явления достигают своего

пика на

 день после отнятия наркотика и продолжаются до 10—14

дней, иногда до 1

Вслед за этим периодом, как правило, отмечается период стойкой

дисфорической депрессии с ограниченной способностью получать удоволь-

ствие от окружающего, т.е. ангедонией. Больные ощущают неполноценность

собственного существования, безысходность, испытывают чувство внутрен-

ней пустоты и безрадостности и т.д. При этом у них постоянно возникают

воспоминания о кокаине, которые в конечном итоге могут приводить к

рецидиву. Все это свидетельствует о том, что в случае кокаиновой нарко-

мании психическая зависимость имеет психопатологическую основу в виде

стойкой депрессии, которая может быть не только дисфорической, но и

ангедонической, адинамической, с дереализацией, деперсонализацией и т.д.

Явления депрессии в случае воздержания от употребления кокаина в

течение 2 нед — 2 мес имеют в последующем тенденцию к ослаблению и

даже исчезновению. При кокаиновой наркомании возможны относительно

полные ремиссии. Но даже если ремиссия продолжается несколько месяцев,

в этот период периодически наблюдается возобновление влечения к нарко-

тику, сопровождающееся дисфорическими и депрессивным расстройствами,

характерными для фазы посткокаиновой дисфории. Влечение может прояв-

ляться и без сопутствующих депрессивных симптомов, как своего рода

воспоминание о вызываемой кокаиновом эйфории. Эпизоды выраженного

влечения могут возникать даже спустя годы после последнего употребления

кокаина. Оно может быть ситуационно обусловленным, а также спровоци-

рованным употреблением других стимуляторов и алкоголя.

Последствия кокаиновой наркомании.

 Как уже говорилось, последствия

кокаиновой наркомании во многом определяются особенностями использу-

емого препарата и длительностью злоупотребления им. К настоящему вре-

мени на основе многочисленных наблюдений психиатров в разных странах

получено достаточно полное обобщение материала в виде схем, в которых

отражены как медицинские, так и социальные особенности развития кока-

иновой наркомании.

У американских психиатров большей популярностью пользуется схема,

в которой развитие наркомании разделено на 4 этапа: этап социального

употребления наркотика; этап проблемного употребления; этап критическо-

го употребления; этап хронического употребления наркотика. Этап соци-

ального употребления наркотика включает первое знакомство с кокаином

и использование его как средства стимуляции в период соответствующих

391