Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

динация движений, атаксия, мышечная ригидность (особенно мышц лица

и шеи), снижение реакции на боль. При употреблении перорально 5—10 мг

фенциклидина наблюдаются легкая спутанность, чувство нереальности про-

исходящего, галлюцинации. Умеренные дозы (10 мг и выше) могут вызвать

каталепсию и даже легкое коматозное состояние. Высокие дозы (25—50 мг)

способны вызвать судороги, гипертермию, подъем АД, нарушения деятель-

ности сердечно-сосудистой системы, дыхания, стереотипные движения, по-

дергивания конечностей и, наконец, кому. Кома может перейти в тяжелый

органический мозговой синдром с наличием психотической симптоматики

или без нее.

Даже при умеренной интоксикации могут развиваться психозы, как

правило, с помрачением сознания, галлюцинозом, иногда с бредом. Наб-

людаются не только зрительные, но и слуховые галлюцинации. Возможны

деперсонализационные расстройства, расстройства схемы тела, дезориенти-

ровка во времени и месте. В клинической картине психоза преобладает

параноидная симптоматика или маниакальное состояние с гиперактивнос-

тью, грандиозностью планов, ускоренным течением мыслей, ускоренной

речью. Характерны эмоциональные нарушения с быстрой сменой полярных

аффектов: благодушие, общительность в любой момент сменяются враждеб-

ностью и агрессивностью. Во время острого психотического эпизода иногда

отмечается психомоторное возбуждение с нарушениями поведения: больные

открыто мастурбируют, разрывают на себе одежду; отмечаются недержание

мочи, агрессивность, неадекватный смех или плач. Весь период психоза

пациенты обычно амнезируют.

Острая психотическая симптоматика может держаться от 24 ч до 1 мес

[Yesavage J.A.,

 A.M., 1978]. Состояние спутанности и снижения интел-

лектуальных функций, которое является признаком токсического действия

фенциклидина, также может наблюдаться длительное время — до 4 нед

[Schuckit M.A., 1989]. Возможна и "возвратная вспышка" ("флешбек") пси-

хоза, т.е. после прекращения приема наркотика возникает рецидив симпто-

матики, но менее выраженный [Cohen S., 1978; Garey R.E., Dual

 et

1987].

При регулярном употреблении фенциклидина может формироваться

"умеренная" психическая зависимость [Schuckit M.A., 1989]. Толерантность

растет медленно. Развернутый абстинентный синдром при хронической

интоксикации фенциклидином в литературе не описан. Большинство автор-

ов отмечают, что при быстром прекращении наркотизации наблюдается

состояние общего дискомфорта: слабость, сонливость, подавленное настро-

ение, ощущение ползания мурашек под кожей, тремор, подергивания мышц

лица. Интенсивность этого состояния различна.

При хроническом употреблении фенциклидина развивается органичес-

кий мозговой синдром с резким снижением памяти, затруднением концент-

рации внимания и контроля за своими действиями. При этом когнитивная

дисфункция может наблюдаться у хронических наркоманов даже через

2—3 нед воздержания от фенциклина. Иногда достаточно отчетливо высту-

пают и неврологические расстройства.

Фенциклидиновая наркомания отличается тем, что даже при развитии

органического мозгового синдрома возможно улучшение состояния больных

при длительном воздержании от употребления наркотика. Вместе с тем у

фенциклидиновых наркоманов отмечается высокая частота рецидивов. В связи

с этим рекомендуется их длительное лечение после прекращения приема

наркотика.

397

Злоупотребление

Начиная с 80-х годов в Северной Америке и Западной Европе получил

широкое распространение в качестве психоделического средства кетамин

(син.: каллипсол, кеталар). В России злоупотребление кетамином, главным

образом среди подростков и юношей, распространилось с 90-х годов. Этот

препарат применяется в анестезиологии для кратковременного наркоза. По

химическому строению он является 2(орто-хлорфенил)-2-(метиамино) цик-

логексана гидрохлоридом.

Особенность действия — быстрый и непродолжительный эффект, на-

поминающий таковой фенциклидина.

Выпускается кетамин в виде 5 % раствора в ампулах по 2 мл или во

флаконах по 10 мл.

Применяется внутримышечно или внутривенно. При внутримышечном

введении 2—3 мл раствора действие его наступает через 15 мин и может

продолжаться около 3 ч. При внутривенном введении препарат действует

быстрее, но продолжительность действия меньше.

Эйфория при внутримышечном введении кетамина характеризуется

подъемом настроения, ощущением необычного блаженства. Одновременно

возникает ощущение особой легкости тела, полета, безграничности окружа-

ющего пространства. Наблюдаются деперсонализация и дереализация, рас-

стройства схемы тела. Затем возникают необычайно яркие зрительные гал-

люцинации фантастического содержания. Иногда галлюцинации носят ус-

трашающий характер, но страха при этом наркотизировавшиеся не испы-

тывают, скорее у них возникает интерес к тому, что они "видят".

На высоте интоксикации состояние напоминает онейроидное. Нарко-

тизировавшиеся дезориентированы, испытывают ощущение, что они "нахо-

дятся в другом измерении", "общаются с Богом", "с дьяволом", переносятся

в другие места, слышат какую-то особую "неземную" музыку и пр. Неко-

торые лица в период интоксикации ощущают безграничные творческие

способности: им кажется, что они сочиняют музыку, складывают стихи, им

приходят в голову удивительные фасоны одежды и пр. Внешне они затор-

можены, у них отмечаются дизартричная речь, атаксия, дискоординация

движений, повышение АД, тахикардия. При быстром внутривенном введе-

нии возможно угнетение дыхания.

При выходе из интоксикации может наблюдаться психомоторное воз-

буждение, которое сменяется слабостью, вялостью, сонливостью, крайне

подавленным настроением с раздражительностью и выраженным влечением

к повторению наркотизации. При внутривенном введении препарата галлю-

цинации не столь яркие и красочные, как при внутримышечном.

Психическая зависимость при употреблении кетамина формируется

очень быстро, иногда после нескольких инъекций. Но возможно и эпизо-

дическое введение препарата в течение года и более без развития зависи-

мости. Очень быстро при употреблении кетамина растет толерантность к

нему, так как первоначальные дозы перестают оказывать желаемое действие

и продолжительность эффекта сокращается. Рост толерантности характери-

зуется увеличением разовых доз и кратности введения препарата. Толерант-

ность может возрастать до доз, равных 20—30 мл

 мг) кетамина

в день.

Иногда наркотизация носит циклический характер: 2—3 дня интокси-

кации и несколько дней — светлый промежуток. Постепенно дозы увеличи-

ваются, промежутки между интоксикациями сокращаются. Эйфория осла-

398

бевает, галлюцинации становятся менее яркими, менее красочными, чаще

обыденного содержания. Усиливается выраженность постинтоксикационной

симптоматики. В постинтоксикационный период резко обозначено влечение

к повторению наркотизации. Ремиссии непродолжительны. Если нет пере-

хода к другим наркотикам, быстро наступает рецидив. Развернутого абсти-

нентного синдрома при злоупотреблении кетамином мы не наблюдали. Но,

учитывая выраженность патологического влечения к препарату, постепенное

утяжеление постинтоксикационной симптоматики, частые рецидивы,

можно предположить возможность формирования физической зависимости.

Злоупотребление холинолитиками

К числу холинолитических средств, используемых для наркотизации, отно-

сятся атропинсодержащие препараты (белена, дурман, астматол и др.), анти-

гистаминные (димедрол, пипольфен и др.) и лекарственные средства, при-

меняющиеся для лечения паркинсонизма и коррекции экстрапирамидных

расстройств, возникающих при лечении нейролептиками

Действие холинолитиков обусловлено их высоким сродством к холи-

нергическим рецепторам, которые они занимают по конкурентному типу,

не позволяя рецептору реагировать с естественным медиатором, т.е. ацетил-

холином. Это приводит к накоплению ацетилхолина в синаптической щели.

Блокируется значительная часть парасимпатических эффектов, а деятель-

ность

 ЦНС

 определяется преобладанием функции адренергической систе-

мы. При этом атропиновые препараты действуют преимущественно на пери-

ферические холинергические рецепторы, антигистаминные средства оказы-

вают центральное действие, а антипаркинсонические препараты дают и

центральный, и периферический холинергический эффект. В итоге разви-

ваются многообразные эффекты, среди которых — психотомиметический

 и

галлюциногенный.

Злоупотребление холинолитиками встречается главным образом среди

подростков.

Злоупотребление

 атропинсодержащими препаратами

 сейчас встречается

относительно редко. Тем не менее следует упомянуть злоупотребление так

называемым дурманом.

Дурман —

 это дикорастущее ядовитое растение, содержащее в листьях и семенах

ряд алкалоидов (атропин, скополамин и др.). Он произрастает в Средней Азии, где

известен под названием "банги-дивана". Наиболее сильным из его алкалоидов

является атропин. Употребляют семена дурмана внутрь.

Психотропные свойства дурмана были известны давно. Препараты, приготов-

ленные из дурмана, применялись в народной медицине как успокаивающие средства.

По описаниям больных действие дурмана (до

 семян) проявляется

различно: от легкого головокружения, мышечной расслабленности с чувст-

вом тепла в теле до состояния, характеризующегося гипоманиакально-

эйфорическим аффектом. Иногда опьянение напоминает гашишное. В ряде

случаев эйфория сопровождается тошнотой, рвотой, болезненностью в

брюшной полости, сдавливанием или распиранием в области головы, чув-

ством жара, шумом в голове, тахикардией. Для получения эйфории очень

важна установка больных на соответствующий эффект. Длительность дей-

ствия дурмана — от одного до нескольких часов. По выходе из состояния

399

интоксикации отмечаются общая слабость, разбитость, головные боли, не-

уверенная походка, дисфункция желудочно-кишечного тракта.

При употреблении высоких доз (15—25 семян) возникают психозы,

характеризующиеся делириозным синдромом. Могут наблюдаться метамор-

фопсии, расстройства схемы тела, двигательное возбуждение с дурашливос-

тью, оголением. Психозы сопровождаются повышением температуры тела,

гиперемией лица, цианозом губ; в отдельных случаях наблюдаются точечные

кровоизлияния в области лба, грудной клетки. Язык обложен беловатым

налетом. Пульс учащен до

 в минуту. АД может быть как понижен-

ным, так и повышенным. Выражен мидриаз. Длительность острого периода

психоза — не более 1 сут. В дальнейшем в течение нескольких суток, осо-

бенно по вечерам, могут наблюдаться субпсихотические явления в виде

немотивированных страхов, тревоги, суетливости, поверхностного сна,

после чего состояние нормализуется.

Антигистаминные

 как и атропиноподобные средства, в на-

стоящее время в качестве самостоятельной формы злоупотребления исполь-

зуются сравнительно редко. Обычно их употребляют подростки вместе с

алкоголем для достижения состояния "оглушения" — одной из форм

эйфории. Димедрол используют также больные опийной наркоманией, упо-

требляющие химически обработанные препараты опия. Димедрол они до-

бавляют к основному наркотику для пролонгирования эйфории.

При передозировке димедрола и других антигистаминных препаратов

наблюдаются психозы, характеризующиеся помрачением сознания, психо-

моторным возбуждением, галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.

Среди

 антипаркинсонических препаратов

 наиболее часто предметом зло-

употребления служит

 (син.: артан, ромпаркин, паркопан, паркан),

который может в ряде случаев вызывать развитие циклодоловой токсикома-

нии. Принимают циклодол внутрь в таблетках по 2 мг. При приеме 2—3

таблеток возникает эйфория. В отдельных случаях эйфория может наступить

и при приеме терапевтической дозы.

Чаще всего злоупотребление циклодолом носит эпизодический харак-

тер. Его употребляют в числе других препаратов подростки, у которых

наблюдаются аддиктивное поведение и хаотический прием различных одур-

манивающих средств. Циклодол используют больные политоксикоманиями

или вместе с другими одурманивающими средствами, или в отсутствие

привычного препарата. Реже злоупотребление циклодолом носит изолиро-

ванный систематический характер, когда можно наблюдать формирование

токсикомании с выраженной психической зависимостью, физической зави-

симостью и толерантностью.

Циклодоловая токсикомания наблюдается преимущественно у подрост-

ков и лиц молодого возраста. Большинство из них до начала приема уже

бывают знакомы с другими психоактивными средствами, и прием циклодола

у них носит целенаправленный характер: больные стремятся получить спе-

цифический, а именно галлюциногенный эффект, который для больных

токсикоманией наиболее притягателен: с целью опьянения циклодол при-

нимается при отсутствии других препаратов.

В клинической картине острой интоксикации циклодолом выделяют 4

фазы: эйфорическую, суженного сознания, галлюцинаторную и фазу выхода

[Иванов

 1978; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987]. В зависимости

от дозы принятого препарата фазы наступают в перечисленной последова-

тельности или опьянение останавливается на какой-либо из фаз, например

на эйфорической.

400

Эйфория наступает спустя 20—30 мин после приема препарата. Нарко-

тизирующийся ощущает тяжесть в теле, особенно в дистальных отделах

конечностей, у него появляются приятные покалывания в различных частях

тела. Настроение повышено. Неприятные переживания утрачивают свою

значимость. Все происходящее воспринимается в розовом свете. Звуки ста-

новятся очень четкими, краски — яркими. Отмечаются несобранность, рас-

сеянность, непоследовательность в поступках. Суждения поверхностны.

Наркотизировавшиеся подвижны, стремятся к общению. Обычно прием

циклодола носит групповой характер, и в этот период наркотизировавшиеся

смеются, поют, танцуют, делятся друг с другом впечатлениями о действии

препарата. Некоторые лица, особенно знакомые с действием наркотиков

или с жаргоном наркоманов, выделяют "приход", проявляющийся в виде

теплой волны, ощущения приятной тяжести в конечностях. Большинство

"приход" не выделяют.

 и соавт. (1989) отмечают, что характер эйфории при

циклодоловой токсикомании во многом зависит от установок пациента и

преморбидных особенностей его личности. Гипертимные личности испыты-

вают отчетливое повышение настроения и активности. У лиц астенической

конституции вместе с чувством расслабленности появляются страх и пара-

ноидность. Иногда этап эйфории совсем не выражен.

Через 30—40 мин, если принято соответствующее количество препара-

та, эйфория переходит в фазу суженного сознания. Появляется сонливость,

однако наркотизировавшиеся не спят, хотя и предпочитают пассивное по-

ложение. Они как бы уходят в мир своих переживаний, ярких и чувственных

представлений, испытывают всевозможные приятные телесные ощущения,

чувство легкости в теле, конечностях, ощущение невесомости, парения.

Очень часто наблюдаются деперсонализация и дереализация, расстройства

схемы тела: свое собственное тело, конечности они воспринимают как не

свои, наблюдают за собой, оценивают себя как бы со стороны. Окружающие

предметы меняют свою форму, изменяются пространственные соотноше-

ния. Реальное окружение утрачивает значимость. Пропадает желание дви-

гаться, что-то делать, говорить, темп мышления замедлен. Затрудняется

осмысление окружающей обстановки, задаваемых вопросов. Наркотизир-

овавшиеся с трудом подыскивают нужные слова, обрывают начатую фразу

на полуслове, теряют нить в разговоре, говорят невпопад, внезапно умол-

кают. При расспросах они отмечают, что "пропали мысли в голове". Иногда

в этот период они могут кратковременно корригировать свое поведение,

например при появлении родителей, милиции. Состояние суженного созна-

ния может продолжаться 2—3 ч и в дальнейшем перейти в галлюцинаторную

фазу или пойти на убыль.

Галлюцинаторная фаза развивается после предьщущих двух, но иногда

и минуя их. Это происходит при употреблении больших или дополнитель-

ных доз на высоте опьянения (на жаргоне наркоманов — "вдогонку"). По-

степенно теряется ориентировка во времени и в месте, искажаются лица

людей, поведение их воспринимается как необычное. Через 15—20 мин

возникают галлюцинаторные расстройства, которые вначале элементарны:

щелчки, звонки, оклики, яркие точки, круги перед глазами. Затем появля-

ются истинные зрительные галлюцинации. При закрытых глазах возникают

очень яркие и красочные картины, обычно сценоподобные и фантастичес-

кие. Галлюцинаторные образы могут быть приятного содержания или, на-

оборот, устрашающего, кошмарного. При этом страха у лиц, принимающих

циклодол не в первый раз, не возникает. Они "с интересом" рассматривают

401

26—1701