Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

социальных событий или для повышения сексуальных возможностей. Этап

проблемного употребления обычно совпадает с началом самостоятельного

приобретения кокаина и включает в себя эпизоды продолжительного ис-

пользования кокаина в течение 1 сут ("до восхода солнца"), утреннее со-

жаление по поводу финансовых трат, опоздание и прогулы, невыполнение

производственных обязательств, покупку кокаина во все возрастающих ко-

личествах, начало участия в торговле кокаином, утрату других интересов,

утерю прежних волевых установок. Критический этап характеризуется тем,

что наркоман продолжает употреблять кокаин до тех пор, пока не кончаются

запасы, начинает употреблять наркотик в одиночестве, манкирует своими

социальными обязанностями, меняет общество, в котором вращается, не

выполняет данных обещаний и принятых решений; у него возникают пери-

оды неадекватного поведения, отдельные параноидные идеи.

Следующий этап — хронический, включающий поиски добавочного ко-

личества кокаина обычно после того, как кончается купленная доза. В этот

период появляются отчетливые кокаиновые эпизоды (кокаиновые "запои")

с передозировками и ухудшением соматического состояния. Длительность

и частота кокаиновых эпизодов нарастают по мере прогрессирования зави-

симости. Попытки самостоятельно прекратить употребление кокаина окан-

чиваются неудачей. Возникают серьезные сексуальные проблемы, проблемы

с работой, стойкие угрызения совести, потеря семьи и друзей. На данном

этапе происходят серьезные психические нарушения — стойкие бредовые

идеи, галлюцинации, постоянные нарушения мышления, отчетливые при-

знаки моральной деградации, хроническая депрессия с суицидальными

идеями и тенденциями; часто поведение бывает эксцентричным.

Существуют и другие схемы, отражающие прогрессирующее развитие

кокаиновой наркомании. В целом они сходны и отличаются только числом

и названием этапов. Так, в одной из схем, в частности, выделяются следую-

щие этапы: 1) экспериментальное употребление; 2) употребление как сред-

ство времяпрепровождения; 3) ситуационное потребление; 4) интенсивное

потребление; 5) компульсивное потребление.

Естественно, любая из таких схем является в большой мере условной

и в каждом конкретном случае признаки болезни и их последовательность

по мере прогрессирования наркомании могут существенно отличаться от

схемы.

Главное, что характеризует кокаиновую наркоманию, — это очень быс-

трое развитие сильной психической зависимости, которая определяет "по-

исковое" поведение, направленное на добывание кокаина. Это полностью

соответствует представлениям о том, что кокаин является наркотиком, об-

ладающим наибольшим наркотическим потенциалом. С этим связана особая

опасность "пробного" употребления кокаина.

Злоупотребление кофеином

Использование напитков, содержащих кофеин, в качестве стимулирующих

средств началось в XYI в., сначала в Америке и на Востоке, затем достигло

Европы и в XVII в. широко распространилось в европейских странах.

Кофеин, как известно, входит в состав кофе, чая, какао, шоколада,

колы и некоторых других напитков. В чашке сваренного кофе содержится

90—140 мг кофеина, в чашке растворимого кофе — около 70 мг, в чае

(листьях или пакетиках) — 30—80 мг, какао — 5—50 мг, декофеинизирован-

392

ном кофе

 мг [Jaffe

 1989; Schuckit M.A., 1989]. В большинстве

кофеинсодержащих напитков имеются также значительная часть масел,

танин (главным образом в чае), теобромин (в основном в какао). Поэтому

с определенностью выделить специфические симптомы, связанные только

с употреблением кофеина в виде кофе или чая, бывает трудно. Злоупотреб-

ление кофеином может быть и в виде употребления чифира — напитка,

приготовленного путем длительного кипячения больших количеств чая

(100—150 г) в небольшом количестве воды (200—300 мл). При употреблении

чифира интоксикация связана не только с поступлением в организм кофеи-

на, но и с поступлением других веществ, содержащихся в чае и экстрагиру-

емых из чая путем кипячения.

Кофеин быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте,

 и-

зируется в печени, выводится с мочой в виде метаболитов (1 % — в неиз-

менном виде). Период полужизни препарата в плазме крови — 3—7 ч.

После приема большой дозы кофеина наблюдается состояние, напоми-

нающее гипоманиакальное: повышенная активность, приподнятое настрое-

ние, прилив сил, бодрости, более яркое восприятие окружающего, ускорен-

ное течение мыслей и ассоциаций. Субъективно ощущаются активация

умственных способностей и улучшение памяти — как бы интеллектуальный

подъем. Этому соответствуют и соматические изменения: увеличение диу-

реза, усиление перистальтики желудка и секреции желудочного сока, уси-

ление функции сердечной мышцы и повышение АД.

У лиц, постоянно употребляющих кофе, развивается толерантность к

кофеину. В этих случаях дозы кофеина могут возрастать до 500 мг/сут.

При использовании доз кофеина от 240 до 720 мг могут наблюдаться

признаки кофеиновой интоксикации: тревога, беспокойство, достигающее

иногда степени выраженного возбуждения, панические атаки, депрессия,

бессонница. Употребление больших дох кофеина может способствовать и

экзацербации психических расстройств, в частности усиливать тревогу и

беспокойство у больных депрессией. При злоупотреблении чифиром могут

наблюдаться судорожные припадки, спутанность; описаны также транзитор-

ные делириозные состояния продолжительностью 1—2 сут [Столяров Г.В.,

1964]. Летальная доза кофеина — 20 г (с большими индивидуальными разл-

ичиями).

Абстинентный синдром после хронического употребления веществ, со-

держащих кофеин, возникает обычно через несколько часов после послед-

него их приема. Он характеризуется прежде всего интенсивными головными

болями, снимающимися только кофеином, а также мышечным напряжени-

ем, сильной раздражительностью, тревогой, подавленным настроением,

ощущением выраженной усталости. Характерны чувство беспокойства в

ногах, руках, тремор, сонливость. Этот синдром развивается после резкого

прекращения употребления высоких доз кофе у 25 % лиц [Jaffe

 1989].

Среди медицинских последствий злоупотребления кофеином следует

отметить повышение АД, сердечную аритмию, тахикардию. У лиц, употреб-

ляющих более 5—6 чашек кофе в день, в 2,5 раза чаще развиваются инфарк-

ты миокарда [Schuckit M.A., 1989], в 20 % случаев отмечаются диарея, боли

в области желудка и кишечника, даже пептические язвы. Описан тератоген-

ный эффект у беременных, так как кофеин может проходить через плаценту.

У лиц, хронически употребляющих чифир, постепенно развиваются изме-

нения личности по типу психопатизации с заметными колебаниями настро-

ения, недержанием аффектов, социальным снижением.

393

ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ГАЛЛЮЦИНОГЕНАМИ

К галлюциногенам относят психоактивные вещества, основное действие

которых — способность даже в малых дозах вызывать галлюцинации и дру-

гие психопатологические явления. Поэтому их называют также психодели-

ческими или психотомиметическими. Для наркомана привлекательна не-

обычность вызываемых ими переживаний.

Галлюциногены известны более 2000 лет, с тех пор, как американ-

ские индейцы стали использовать их во время религиозных ритуалов. Из-

вестно более 100 естественных и синтетических галлюциногенных препара-

тов. С наркотической целью из них употребляются сравнительно немногие:

псилоцибин, выделенный A.Hofmann (1958) из одного из видов мексикан-

ских грибов; мескалин, обнаруженный в одном из видов кактуса (пейоте);

синтетический препарат — диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), фен-

циклидин, кетамин, а также некоторые холинергические препараты

1

.

Все галлюциногены оказывают выраженное симпатомиметическое дейст-

вие, проявляющееся тремором, тахикардией, гипертензией, потливостью, не-

отчетливостью зрения и мидриазом. В механизме действия галлюциногенов

большое место занимает их влияние на катехоламиновую систему организма.

Злоупотребление

 и

Действие псилоцибина наступает от доз 4—8 мг примерно через 15 мин.

Принимается препарат перорально. Пик действия наблюдается через 90 мин

после приема, а затем постепенно в течение 2—3 ч ослабевает, но не исчезает

в течение 5—6 ч. Мескалин вызывает галлюцинаторный эффект в дозах

200—500 мг. Его действие продолжается 1—2 ч и часто сопровождается

тошнотой, рвотой.

Картина интоксикации псилоцибином и мескалином характеризуется

яркими цветными, калейдоскопическими зрительными галлюцинациями,

которые нередко сопровождаются явлениями дереализации и деперсонали-

зации, ощущением раздвоения личности с возможностью наблюдать себя

как бы со стороны, расстройствами схемы тела. При этом сознание может

сохраняться и галлюцинаторные переживания остаются в памяти.

Злоупотребление диэтиламидом

лизергиновой кислоты (ЛСД)

ЛСД был синтезирован в 1943 г. A.Stoll и A.Hofmann. W.A.Stoll впервые

описал способность этого соединения вызывать галлюцинации.

ЛСД бывает в виде порошка, раствора, капсул или пилюль; не имеет

ни цвета, ни запаха, ни вкуса (может продаваться растворенным на куске

сахара или на куске промокательной бумаги). Обычно принимается внутрь,

но известны случаи подкожного или внутривенного употребления. ЛСД

иногда смешивают с табаком и курят. В этих случаях интоксикация может

быть более мягкой.

Действие ЛСД иногда наступает при употреблении 20—35 мг, но обыч-

 Американские психиатры склонны относить к галлюциногенам и "экстази"

(МДМА), поскольку этот препарат может вызывать галлюцинации.

394

но употребляемая доза гораздо выше — 50—300 мг. Оно проявляется, как

правило, через 1 ч после употребления и продолжается от 8 до 12 ч.

ЛСД вызывает глубокие нарушения восприятия, настроения и мышле-

ния. Галлюцинации чаще всего бывают зрительными. Сначала появляются

очень яркие вспышки перед глазами, неясные контуры, геометрические

фигуры. Затем возникают истинные зрительные галлюцинации, нередко

устрашающего характера. Одновременно могут наблюдаться и слуховые, и

тактильные галлюцинации. Галлюцинаторные расстройства сопровождаются

разнообразными, часто противоположными, эмоциональными пережива-

ниями: эйфория, экстаз сменяются тревогой, паническими реакциями.

Цвета и звуки приобретают необычайную насыщенность, обостряются вос-

приятие музыки, вкусовые ощущения. Для интоксикации ЛСД характерны

синестезии, когда звук "видят", а цвет или образ "слышат", музыка воспри-

нимается как "цветомузыка". Наблюдаются расстройства схемы тела, явле-

ния дереализации и деперсонализации, нарушения восприятия времени и

пространства. Особенностями интоксикации ЛСД являются "ощущение

функции своих внутренних органов", оживление в памяти событий далекого

прошлого, в том числе раннего детства и даже рождения

 J.H., 1989].

Деперсонализация может принимать причудливые формы. Например, воз-

никает ощущение, что собственное "Я" отделяется от тела. Нередко нарко-

тизировавшиеся чувствуют, что они "сходят с ума", что "они уже никогда

не будут нормальными".

Поведение лиц при интоксикации зависит от содержания галлюцина-

ций и других расстройств. Это может быть пассивное созерцание с относи-

тельной критикой, когда имеется сознание того, что психические нарушения

связаны с приемом препарата. При более глубокой интоксикации критика

отсутствует, поведение становится неправильным, могут наблюдаться ауто-

агрессивные или агрессивные действия. Развиваются психозы, клиническая

картина которых характеризуется галлюцинаторно-параноидными либо ма-

ниакально-бредовыми состояниями. Бредовая интерпретация галлюцина-

торных переживаний может сохраняться и после прекращения галлюцина-

ций. Галлюцинаторный параноид относительно непродолжительный — не

более

 дней, затем идет на убыль. Если же бредовое состояние

затягивается и бред начинает систематизироваться, необходимо исключить

шизофренический процесс, спровоцированный приемом галлюциногенов.

Постинтоксикационный синдром, развивающийся вслед за приемом

ЛСД или в ближайшие сутки, характеризуется тяжелым депрессивным со-

стоянием, чаще всего в виде ажитированной депрессии, нередко с суици-

дальными тенденциями. Продолжительность депрессии — от 1 сут до 1 нед.

Если депрессия затягивается или ее клиническая картина усложняется,

нельзя исключить наличие провоцированного приступа галлюциногеном

шизоаффективного психоза.

Для злоупотребляющих галлюциногенами характерны рецидивы психи-

ческих расстройств через некоторое время после прекращения наркотизации

и без повторного употребления препаратов. В одних случаях могут развива-

ться картины галлюцинаторного параноида или галлюцинаторной депрес-

сии, в других воспроизводят отдельные фрагменты перенесенного расстрой-

ства в виде элементарных зрительных галлюцинаций или иллюзий. В амери-

канской литературе подобные нарушения получили наименование

"возвратная вспышка" (flashback). Продолжительность такой вспышки — от

нескольких минут до нескольких часов.

У части лиц, употребляющих ЛСД, формируется психическая зависи-

395

мость, возникает сильное влечение к повторению интоксикации. Толерант-

ность растет относительно быстро, но также быстро идет на убыль после

прекращения употребления наркотика.

Физическая зависимость при употреблении ЛСД, по данным большин-

ства исследователей, отсутствует.

Злоупотребление фенциклидином (РСР)

С середины 70-х годов в США получил распространение в качестве одур-

манивающего средства фенциклидин, РСР

1

.

Препарат вначале применялся для внутривенной анестезии при малых

хирургических вмешательствах. Однако в связи с частыми осложнениями,

наблюдающимися после выхода из наркоза в виде дезориентировки, ажита-

ции и делирия, анестезиологи от него отказались. С 1967 г. сначала в

Сан-Франциско, затем в других городах Америки фенциклидин стал исполь-

зоваться в качестве "уличного наркотика", получившего у наркоманов сле-

дующие названия: ангельская пыль (angel dust), кристалл (crystall), мир

(peace), супертравка (super grass), суперзерно (super weed), кабан (hog),

ракетное топливо (rocket fuel)

 1988]. Распространению этого

галлюциногена способствовало то обстоятельство, что он легко синтезиру-

ется в любой, даже в домашней лаборатории.

Фенциклидин можно курить, принимать внутрь, вводить внутривенно,

распылять и "вводить на другие наркотики". Наиболее часто его принимают

внутрь или впрыскивают в марихуановую сигарету, которая затем выкури-

вается. Содержание фенциклидина в различных сигаретах значительно

варьирует (доза, равная 1 г, может быть помещена в 4 сигареты или в

несколько десятков сигарет). M.A.Schuckit (1989) указывает, что сигареты с

порошком фенциклидина могут содержать от 12—25 мг до 100 мг послед-

него. Фенциклидин быстро всасывается как при парентеральном введении,

так и при приеме внутрь и курении. Метаболизируется в основном в печени.

Выделение происходит с мочой после гидроксилирования и конъюгации с

глюкуроновой кислотой исходного вещества и только малое количество

наркотика выделяется в неизмененной форме.

Будучи водорастворимым и липофильным веществом, РСР легко про-

никает в жировую ткань и поэтому имеет долгий период полувыведения

(половина принятой большой дозы может обнаруживаться в организме 3 дня

спустя). Фенциклидин оказывает симпатомиметическое и холинергическое

действие, вызывает также реакцию серотониновой системы. Предполагается,

что психопатология, наблюдаемая при действии фенциклидина, связана с

нарушением взаимодействия разных трансмиттеров. Возникновение при

использовании РСР головокружений и нарушений координации связывают

с его влиянием на мозжечок.

Диапазон действия фенциклидина широк — от мягкой интоксикации

до тяжелых состояний и летального исхода при передозировке. Дозы до 5 мг

считаются малыми.

Наркотическое действие малых доз (2—3 мг) фенциклидина наступает

через 5 мин и сохраняется 30 мин. В случаях применения малых доз

симптоматика варьирует от легкой эйфории и беспокойства до высоких

степеней тревожности, страха и ажитации. Возможны дизартрия, дискоор-

 Сокращение от названия химического вещества l(l-phenylcyclohexyl

 piperidin.

396