Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 2.pdf

свои "видения", в том числе и такие, как сцены убийства, отрубленные

головы, "море крови" и т.д. В зависимости от содержания галлюцинаций

может меняться аффект от веселья к страху и ярости. Больные нередко по

выходе из интоксикации сравнивают галлюцинаторные расстройства с

мультфильмами. Очень характерны для

 интоксикации так

называемые отрицательные галлюцинации. Классическим симптомом цик-

лодоловой токсикомании является симптом "пропавшей сигареты": у боль-

ных в руках как бы появляется сигарета, но только они ее подносят ко рту,

сигарета исчезает, затем снова появляется в руках. Так же могут исчезать и

другие предметы. Следует отметить, что лица, злоупотребляющие

лом, всегда четко отграничивают галлюцинаторные образы от реальной

действительности.

Внешний вид больных в состоянии интоксикации напоминает алко-

гольное опьянение при отсутствии запаха алкоголя. Наблюдаются бледность

и сухость кожных покровов, слизистых оболочек, характерная "мутность"

глаз, резкое расширение зрачков, ослабление их реакции на конвергенцию

и аккомодацию, нистагм в крайних отведениях взора, нарушение коорди-

нации движений, учащение пульса, умеренное повышение АД. Характерны

застывание в мечтательной позе, вздрагивание при оклике.

По выходе из интоксикации галлюцинаторные переживания не амне-

зируются и пациент может о них подробно рассказать. Наблюдаются вы-

раженные астенические расстройства.

В случаях передозировки циклодола как у интолерантных к препарату

лиц, так и у циклодоловых токсикоманов развивается психоз, чаще всего —

делирий. Вначале наблюдаются зрительные галлюцинации, которые носят

изолированный и фрагментарный характер: больные видят насекомых, мел-

ких животных. При нарастании интоксикации и усложнении психопатоло-

гической картины формируется клиническая картина типичного делирия с

панорамическими галлюцинациями и бредовыми идеями. Основными симп-

томами являются помрачение сознания, наличие ярких устрашающих зри-

тельных и слуховых галлюцинаций с остро возникающим бредом отноше-

ния, преследования, психомоторным возбуждением.

Наркотизация начинается обычно с приема 4—6 таблеток по 2 мг

циклодола (0,008—0,012 г), иногда 8—10 таблеток (0,016—0,02 г). В послед-

нем случае больные стремятся сразу же получить галлюцинаторный эффект.

При первых приемах препарата могут быть неприятные ощущения в виде

тошноты, тревоги, страха, при повторных приемах эти ощущения проходят.

В случаях регулярного приема препарата формируется патологическое вле-

чение к нему.

В поле зрения нарколога больные попадают чаще всего при передози-

ровках, в состоянии психоза или выраженного опьянения, поэтому форми-

рование первых этапов циклодоловой токсикомании проследить трудно.

После

 приема циклодола в дозе 5—8 таблеток по 2 мг

в течение 1,5—2 мес наблюдаются характерные для

 и токсико-

 полярные колебания аффекта от эйфории и экзальтации при инток-

сикации до подавленности, чувства неудовлетворенности и напряженности

при воздержании. Это уже свидетельствует о сформировавшемся влечении

к препарату. Затем начинает расти толерантность. В опьянении при приеме

прежней дозы не возникает галлюцинаций, эффект циклодола не приносит

удовлетворения, и больной начинает увеличивать дозу. Уже на этой, началь-

ной, стадии можно выявить признаки поражения

 У больных, регу-

лярно принимающих

 более длительное время и в больших дозах

402

(25—30 таблеток в течение 6—7 мес), выявляются расстройства памяти,

внимания, снижение сообразительности, замедление мышления, а также

характерные вегетоневрологические нарушения — порозовение щек, чаще в

форме бабочки, на фоне бледности лица, алые губы, тремор пальцев, не-

произвольное подергивание отдельных мышечных групп, повышение мы-

шечного тонуса, придающее походке характерные черты — выпрямленная

спина, отставленные руки и ноги, ходьба на выпрямленных ногах.

Абстинентный синдром при циклодоловой токсикомании развивается

через 1 — 1,5 года злоупотребления циклодолом в очень высоких дозах [Ива-

нов

 1978; Бабаян Э.А. и Гонопольский М.Х., 1987]. Он развивается

через сутки после прекращения приема препарата и проявляется вначале

психическими нарушениями, к которым в дальнейшем присоединяются

соматовегетативные. Психопатологические расстройства характеризуются

ощущением

 душевного неблагополучия, беспокойства, напря-

женности. В дальнейшем снижается настроение, отмечаются общая сла-

бость, разбитость, падает работоспособность, соматовегетативные расстрой-

ства: тремор всего тела, резко повышенный тонус скелетной мускулатуры,

нарастающая скованность движений. Характерны болезненные ощущения в

мышцах спины, судорожные подергивания отдельных мышечных групп,

непроизвольные движения конечностей, маскообразное лицо. Всегда вы-

ражены дисфория, раздражительность, злобность. Абстинентные явления

продолжаются 1—2 нед, сменяются астеническим симптомокомплексом.

Тремор, мышечная гипертензия, повышенные сухожильные рефлексы могут

наблюдаться в течение 1,5—2 мес.

Для диагноза циклодоловой токсикомании необходимы указания на

систематический прием циклодола в дозах, превышающих в 3 раза и более

терапевтические.

ТОКСИКОМАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВДЫХАНИЕМ

ЛЕТУЧИХ ОРГАНИЧЕСКИХ РАСТВОРИТЕЛЕЙ

Летучие органические растворители, или ингалянты, вдыхают с целью опья-

нения. В качестве ингалянтов обычно используются средства бытовой и

промышленной химии, являющиеся органическими растворителями.

Первые сообщения о случаях употребления летучих веществ появились в ме-

дицинских архивах в середине XIX в. В 1847 г. было описано использование эфира

в немедицинских целях, в 1861 г. появилось сообщение о смерти в результате

отравления парами хлороформа юноши, который вдыхал хлороформ для получения

приятных ощущений. Позже появились публикации о вдыхании бензина и его

компонентов, хлоралгидрата, трихлорэтилена, ацетона и т.п. Но вплоть до 50-х годов

описывались лишь отдельные случаи употребления ингалянтов подростками. С конца

же 50-х годов употребление бытовых и промышленных ингалянтов с целью опьяне-

ния стало так быстро распространяться в северо-американских и европейских стра-

нах, что уже в начале 60-х годов появились основания говорить об "эпидемии"

данного вида токсикомании среди подростков. В нашей стране злоупотребление

ингалянтами началось в конце 60-х годов. Появились наблюдения об использовании

для этих целей пятновыводителей, бензина, различных сортов клея, ацетона, лаков,

красок и их растворителей. Эти же вещества в основном применяются и сейчас, хотя

их "арсенал" неуклонно растет. Все они имеют сходные качества: хорошо растворя-

ются в жирах, имеют высокую токсичность и быструю испаряемость. Токсические

свойства перечисленных средств обусловлены входящими в их состав алифатичес-

кими и ароматическими углеводородами (бензол, ксилол, толуол, ацетон, этиловый

и амиловый эфиры, трихлорэтилен и др.). По вызываемым эффектам ингалянты

относятся к группе сильнодействующих веществ, оказывающих тормозящее действие

на

При вдыхании летучие компоненты веществ быстро поступают через легочные

альвеолы в кровь, а затем в головной мозг, вызывая состояние острого токсического

опьянения. Некоторая часть вдыхаемого вещества попадает в организм через пище-

варительный тракт. Начальный эффект проявляется уже через несколько секунд

после начала вдыхания.

Среди способов употребления наиболее распространены вдыхание

паров летучих жидкостей с помощью намоченной ими ткани или из бумаж-

ных или пластиковых пакетов. Реже используется аппликация на кожу

Эффект различных летучих органических растворителей сходен. Кли-

ническая картина в целом определяется не столько видом растворителя,

сколько зависит от срока и длительности его употребления.

Из-за быстрой испаряемости употребляемых средств и разной интен-

сивности вдыхания трудно выявить дозу употребляемого вещества. Но опыт

показывает, что в среднем первоначальные дозы при употреблении органи-

ческих растворителей не превышают 10—15 мл ингалянта.

У начинающих потребителей после 3—5 вдохов появляются легкое

головокружение, шум в голове, першение в горле, слезо- и слюнотечение,

двоение в глазах, легкое оглушение. Зрачки расширяются, пульс учащается.

Затрудняется концентрация внимания, замедляется реакция на внешние

раздражители. Речь становится дизартричной. Если вдыхание прекращается,

состояние опьянения продолжается еще 10—15 мин и сменяется неприят-

ными ощущениями тяжести в голове и головными болями. Появляются

специфический сладковатый вкус во рту, тошнота, может быть рвота, жажда.

Постинтоксикационное состояние продолжается в течение 2—3 ч.

Если вдыхание органических растворителей продолжается более дли-

тельный срок, вслед за оглушенностью и расслабленностью развиваются

психомоторное беспокойство, иногда возбуждение. Повышается настроение,

появляются психосенсорные расстройства: искажаются формы и размеры

предметов, цвета становятся более яркими и контрастными, меняется тембр

внешних звуков и голосов, все услышанные слова и звуки многократно

повторяются, превращаясь в "бесконечное эхо". Симптом "эхо" очень ха-

рактерен для интоксикации ингалянтами. При продолжении ингаляции

звуки становятся все тише, больные перестают замечать происходящее во-

круг, как бы отключаются от него; постепенно развивается делирий. При

закрытых глазах появляются очень яркие и образные сценоподобные зри-

тельные галлюцинации. Эти галлюцинации носят характер либо последова-

тельно сменяющих друг друга картин с определенным сюжетом, действую-

щими лицами, движущимися фигурами, большими и малыми, как при

мультипликации, либо сюжета нет и картины сменяют друг друга. Реальное

при этом тесно переплетается с фантастическим: галлюцинаторные образы

представлены либо в виде живых существ (людей или животных), имеющих

вполне реальные формы и цвет, либо в виде необычных существ или

предметов (кружочки, квадратики, необычные фигурки и пр.). Характерно,

что галлюцинаторные образы всегда очень яркие, цветные, находятся в

непрерывном движении. Все предметы кажутся объемными, часто меняют

форму. Преобладают как бы проецирующиеся на экран картины сказочного,

авантюрно-приключенческого или эротического содержания, иногда напо-

404

минающие сюжеты виденных кинофильмов. Нередко галлюцинации носят

устрашающий характер. К зрительным галлюцинациям могут присоединить-

ся слуховые. Больные "слышат" музыку или голоса, с которыми поддержи-

вают беседу. Изолированных слуховых галлюцинаций без зрительных обра-

зов обычно не бывает. При вдыхании некоторых органических растворите-

лей, например пятновыводителей, ацетона, больные могут "заказывать"

галлюцинации на определенную тему. По мнению А.Е.Личко и

ского (1991), это указывает на то, что речь идет не об истинных галлюци-

нациях, а о визуализации представлений. Авторы считают, что истинные

галлюцинации наблюдаются только при вдыхании паров бензина (в этих

случаях они непроизвольны).

Аффект зависит от содержания галлюцинаций. Это может быть аффект

радости, счастья, блаженства или страха. При этом подростки отмечают, что

даже те картины, которые сопровождаются страхом, все равно приятны ("и

страшно, и приятно").

Ингаляции чаще всего производятся циклами от 10—20 с до нескольких

минут. Затем ингаляцию прерывают на несколько минут и повторяют вновь.

У больных с длительным опытом злоупотребления ингалянтами зрительные

галлюцинации типа визуализированных представлений приятного содержа-

ния (как бы "жизнь во сне") могут вызываться как бы по заказу, и пациенты

могут их поддерживать определенными дозами ингалянтов на протяжении

нескольких часов.

При продолжительных ингаляциях у больных со сформированной ток-

сикоманией может наблюдаться онейроидный вариант опьянения. Чаще это

бывает у лиц с резидуальным органическим поражением

 Видения у

этих больных уже не возникают по заказу. У них в большей степени

выражена оглушенность сознания, отмечаются эпизоды двойной ориенти-

ровки. Усиление отрешенности от окружающей реальности сочетается с

наплывом ярких грезоподобных образов сказочно-фантастического содер-

жания. В дальнейшем развивается онейроидное помрачение сознания с

псевдогалюцинаторными переживаниями фантастического характера, иног-

да с отрывочными несистематизированными бредовыми идеями. При этом

подростки чаще являются "наблюдателями", чем "участниками" нереальных

событий. Нередко, несмотря на отрешенность от окружающего, сознание

того, что все переживания вызваны, а не реальны, сохраняется. Если попы-

таться прервать наркотизацию, то со стороны подростка обычно возникает

злобно-агрессивная реакция.

Обратное развитие явлений опьянения начинается с момента прекра-

щения вдыхания. Через 0,5—1,5 мин после последнего вдоха исчезают гал-

люцинаторные образы, постепенно восстанавливается ориентировка; состо-

яние блаженства, легкости сменяется раздражительностью; появляются го-

ловная боль, головокружение, вялость, слабость, тошнота, возможна рвота.

Лицо гиперемировано, зрачки расширены, склеры инъецированы, тахикар-

дия, движения некоординированы, неуверенная походка. Остаточные при-

знаки интоксикации могут наблюдаться от нескольких часов до 1—3 сут —

в зависимости от дозы употребляемого вещества. Длительное время остается

неприятный привкус во рту, иногда бывает затрудненное мочеиспускание.

Настроение обычно снижено, с выраженной дисфорией.

В случае передозировки ингалянтов развивается сопорозное и коматоз-

ное состояние.

Чаще всего начало вдыхания ингалянтов относится к возрасту

 лет,

иногда к более младшему—

 лет, в отдельных случаях

 лет.

405

Ингалянтами чаще злоупотребляют мальчики. Непосредственной мотива-

цией, кроме поиска необычных сильных ощущений, является пассивное

подражание товарищам, что отражает незрелость психики подростков, их

психический инфантилизм и конформность. Обращает на себя внимание,

что среди злоупотребляющих ингалянтами подростков имеется значительное

число лиц с признаками резидуального органического поражения ЦНС и

примитивностью интересов.

Вначале вдыхание паров органических растворителей носит групповой

характер. Размеры группы чаще всего небольшие — 3—5 человек, но иногда

они бывают более многочисленными. Этап эпизодического употребления

продолжается 1—5 мес, в редких случаях — до 1 года. Значительная часть

подростков потом прекращают наркотизацию. Некоторые из них переходят

к злоупотреблению алкоголем или другими психоактивными веществами.

Если ингаляции продолжаются, то постепенно формируется психическая

зависимость и устанавливается определенный ритм наркотизации. Нередко

психическая зависимость формируется уже после

 употребле-

ния ингалянтов. Ингалянты вдыхают чаще всего 3—4 раза в неделю, на более

отдаленных этапах — ежедневно и даже несколько раз в день. Диагности-

ческим признаком сформированной зависимости является переход от груп-

пового употребления ингалянтов к индивидуальному.

О толерантности при злоупотреблении органическими растворителями

судить трудно, так как их трудно дозировать. Косвенно об увеличении

толерантности можно судить по учащению эксцессов ингаляции (вначале 1

раз в неделю, а затем 3—4 раза в неделю, а потом ежедневно), увеличению

количества вдыхаемого растворителя в 4—5 раз по сравнению с первона-

чальным. Толерантность также зависит от способа ингаляции и умения

дышать.

Возможность развития физической зависимости при злоупотреблении

ингалянтами признается не всеми. К проявлениям физической зависимости

можно было бы отнести вегетативные нарушения, которые возникают после

прекращения ингаляций: головную боль, бессонницу, потливость, мышеч-

ный тремор, шаткость походки, аритмии сердечных сокращений, а также

выраженные депрессивные состояния с дисфорией. Эти нарушения отмеча-

ются в течение нескольких дней и постепенно сглаживаются. Но депрессии

и дисфории могут быть проявлением психической, а не физической зави-

симости, а вегетативные нарушения могут возникать вследствие токсической

энцефалопатии, которая постепенно развивается у подростков, злоупотреб-

ляющих ингалянтами [Личко А.Е., Битенский B.C., 1991].

Хроническая интоксикация ингалянтами ведет к нарастанию измене-

ний личности, появлению таких не свойственных ранее черт характера, как

агрессивность, равнодушие к близким, повышенная раздражительность. По-

степенно развиваются психопатоподобное поведение и интеллектуальное

снижение с некритичностью к своим действиям и к ситуации в целом.

У больных, злоупотребляющих ингалянтами, описано развитие поли-

невропатии, которая характеризуется чувством онемения, парестезиями в

кистях и стопах, сочетающимися с гипотрофией или реже с атрофией

соответствующих мышц, уменьшением болевой чувствительности по поли-

невритическому типу, снижением карпорадиальных и ахилловых рефлексов,

акрогипергидрозом, багрово-синюшным цветом кожи кистей и стоп, гипо-

термией их и трофическими нарушениями

 1990]. Токсическая

энцефалопатия проявляется психоорганическим синдромом. Она быстрее

406